佟鑫 吳笛 蘇華田 劉長(zhǎng)江 曲穎 趙斌 趙佳媛 李艷玲 謝海龍 霍冬艷 盧德華

影響非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)預(yù)后的多因素分析*

佟鑫 吳笛＊＊蘇華田 劉長(zhǎng)江 曲穎 趙斌 趙佳媛 李艷玲 謝海龍 霍冬艷 盧德華

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院ICU，吉林132021)

目的探討影響非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，如術(shù)前B型腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、動(dòng)脈血乳酸等，為判斷預(yù)后提供依據(jù)。方法回顧性分析我院心外科2011年7月～2014年10月非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)50例資料，術(shù)前1周內(nèi)行超聲檢查測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑，術(shù)前1天進(jìn)行靜脈血BNP、CRP、動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)。根據(jù)術(shù)后住院時(shí)間是否超過3周或死亡，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，對(duì)可能影響預(yù)后的因素如冠脈病變情況、術(shù)前BNP、C反應(yīng)蛋白、乳酸、左室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑等進(jìn)行單因素分析。并對(duì)P＜0.05的因素進(jìn)一步做logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組術(shù)前BNP高［(169.97±67.72)ng/L vs. (101.89±37.47)ng/L，t=4.765，P=0.000］，CRP高［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P= 0.000］，乳酸高［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］，左心房?jī)?nèi)徑大［(35.60±0.97)mm vs.(32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］，左室射血分?jǐn)?shù)低(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)，差異有顯著性。經(jīng)logistic回歸分析，上述指標(biāo)均為影響非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者預(yù)后的因素(OR= 1.026、1.381、30.664、8.947、0.317，P=0.001、0.000、0.000、0.002、0.000)。結(jié)論術(shù)前BNP、CRP、乳酸對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者的預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

B型腦鈉肽;C反應(yīng)蛋白;乳酸;冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting surgery，CABG)作為一項(xiàng)成熟的手術(shù)方式，其安全性和有效性已得到公認(rèn)，目前我國年CABG手術(shù)已近2萬例［1］。近年來，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump CABG，OPCABG)因去除了體外循環(huán)所致的諸多不利因素，術(shù)后并發(fā)癥少，在我國快速發(fā)展［2］，并逐漸成為心臟外科治療冠心病的首選術(shù)式。準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期管理及判斷預(yù)后都有重要意義。Sino SCORE是2011年中國心血管外科注冊(cè)登記協(xié)作組推出的針對(duì)中國人群的心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，但其用于預(yù)測(cè)單中心OPCABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)行驗(yàn)證［3］。B型腦鈉肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、動(dòng)脈血乳酸是常見的與諸多疾病預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)，本研究希望通過觀察其與OPCABG患者預(yù)后的關(guān)系，探討其對(duì)OPCABG預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院心外科2011年7月～2014年10月行OPCABG 50例，患者年齡46～78歲，(64.8±7.7)歲。男32例，女18例。冠心病病程8個(gè)月～20年。穩(wěn)定型心絞痛16例，不穩(wěn)定型心絞痛34例。合并糖尿病33例，高血壓23例，慢性阻塞性肺病8例，陳舊性心肌梗死12例。均不存在中度以上肺功能障礙、腎功能不全、心臟瓣膜病變及重度頸動(dòng)脈狹窄。均經(jīng)冠脈造影檢查，明確左主干病變狹窄超過60%31例，前降、回旋、右冠三支病變狹窄超過80%38例，二支病變狹窄超過80%12例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠脈造影檢查，左主干病變狹窄超過60%，或有三支病變狹窄超過80%，無法應(yīng)用介入方法治療。不合并中度以上肺功能障礙及重度頸動(dòng)脈狹窄，符合OPCABG適應(yīng)證。

1.2 方法

術(shù)前經(jīng)過心內(nèi)科治療，心率控制在60～80次/分，血壓控制在110～140/70～95 mm Hg，血糖、鉀、鈉、鈣均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前1周停服抗血小板藥物，改用低分子肝素抗凝。術(shù)前1周內(nèi)行超聲檢查測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑，術(shù)前1天進(jìn)行靜脈血BNP、CRP、動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)，血標(biāo)本均應(yīng)用免疫熒光法，采用Cobas6000全自動(dòng)分析儀和配套試劑，由我院化驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格按說明書進(jìn)行定量檢測(cè)。

常規(guī)行OPCABG［2］，手術(shù)及麻醉均由同組醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后入ICU。移植血管2～3支，共移植115支，平均2.3支，其中乳內(nèi)動(dòng)脈36支，大隱靜脈79支。根據(jù)術(shù)后住院時(shí)間是否超過3周或死亡將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)2組年齡、性別、冠脈病變嚴(yán)重程度、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、BNP、CRP、乳酸進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，術(shù)后10～18 h內(nèi)順利脫機(jī)。預(yù)后良好組38例，術(shù)后心絞痛癥狀全部緩解，術(shù)后7～14天順利出院，隨訪1年內(nèi)無心絞痛再發(fā)，恢復(fù)正常生活。預(yù)后不良組12例，其中1例術(shù)后第2天出現(xiàn)室顫死亡，余11例術(shù)后住院時(shí)間26～45天，住院時(shí)間延長(zhǎng)原因:術(shù)后心律失常5例，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2例、心房顫動(dòng)2例、室性早搏1例;術(shù)后出現(xiàn)急性心功能不全3例，肺感染2例，切口感染1例。此11例心絞痛癥狀術(shù)后均緩解，經(jīng)積極治療，并發(fā)癥緩解出院。

單因素分析(表1)顯示，2組性別，BMI，是否合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、陳舊心肌梗死，冠脈病變嚴(yán)重程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡大，BNP、CRP、乳酸高，LAD大，LVEF低，差異有顯著性(P＜0.01)。logistic分析顯示(表2)，年齡、BNP、CRP、乳酸、LVEF、LAD都是影響OPCABG預(yù)后的因素。

3 討論

有研究證明CABG術(shù)后約有90%以上的病人癥狀減輕甚至完全消失，心功能明顯改善，恢復(fù)正常工作［4］。與常規(guī)CABG術(shù)相比，OPCABG去除了體外循環(huán)所致的諸多不利因素，具有降低手術(shù)死亡率，減少圍手術(shù)期心肌梗死，保持正常的腎功能，以及減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。隨著冠脈支架技術(shù)的不斷進(jìn)步，留給心臟外科醫(yī)生行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者均為冠狀動(dòng)脈多支彌漫的嚴(yán)重病變患者，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。

影響患者預(yù)后的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，集中討論術(shù)前因素的影響，可以在實(shí)際醫(yī)療工作中對(duì)患者手術(shù)效果及預(yù)后評(píng)估提供方便。Euro SCORE是歐洲1999年提出的用于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，國際上公認(rèn)其對(duì)各種心臟手術(shù)均具有較好的預(yù)測(cè)效果。但其在我國心臟手術(shù)患者應(yīng)用研究顯示:其高估了CABG的相關(guān)病死率，不適用于中國人群［5］。Sino SCORE是2011年中國心血管外科注冊(cè)登記協(xié)作組推出的針對(duì)中國人群的心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，與Euro SCORE相比，Sino SCORE能更準(zhǔn)確地對(duì)國人接受心臟外科治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估［6］。由于我國地域遼闊，各地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平及人群體質(zhì)具有不均衡性，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量均存在差異，Sino SCORE用于預(yù)測(cè)單中心患者OPCABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證。目前已明確的心臟手術(shù)前危險(xiǎn)因素包括年齡，性別，肥胖，吸煙，心、肺、腎功能不全，糖尿病，急診手術(shù)等［7］。

表1 2組單因素分析

表2 2組多因素分析

BNP由心房和心室分泌，廣泛分布于腦、心臟、肺、骨髓等組織器官，以心臟含量最高。BNP是反映心肌缺血及室壁張力增高的敏感指標(biāo)，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病可起到對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和不良臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。已有研究證明:血漿BNP水平能準(zhǔn)確地反映患者的心功能狀態(tài)，可以作為CABG患者圍術(shù)期心臟功能監(jiān)測(cè)及術(shù)后心臟事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)［8］。本研究亦表明術(shù)前BNP與左室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑都可以作為OPCABG手術(shù)預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

CRP是反映機(jī)體組織損傷和感染的極為敏感的指標(biāo)之一，不僅在判斷感染性疾病的預(yù)后方面有重要作用，也常用來判斷冠心病患者的嚴(yán)重程度。本研究顯示術(shù)前CRP水平也可以作為OPCABG手術(shù)預(yù)后的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。

動(dòng)脈血乳酸水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、是否存在微循環(huán)障礙等，可幫助評(píng)估高危患者的預(yù)后。本研究顯示術(shù)前動(dòng)脈血乳酸值可以作為OPCABG手術(shù)預(yù)后的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。

高齡與CABG術(shù)后死亡率密切相關(guān)，70歲以上患者手術(shù)死亡率為5%～20%，平均8.9%［9］，明顯高于年輕患者。本研究結(jié)果亦提示年齡是影響OPCABG手術(shù)預(yù)后的因素。女性在很多研究中被列為心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一［10］。但本研究結(jié)果未提示女性與OPCABG手術(shù)預(yù)后相關(guān)，其結(jié)果可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。本研究亦未提示合并單個(gè)基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等可影響OPCABG手術(shù)預(yù)后。

本研究選取的BNP、CRP、乳酸指標(biāo)在不同層面反映了心、肺功能及全身狀態(tài)，經(jīng)過比較觀察: OPCABG患者術(shù)前BNP、CRP、血乳酸可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。由于本研究數(shù)據(jù)僅為單中心、小樣本臨床資料，希望可以通過更大樣本的研究來確定術(shù)前BNP、CRP、血乳酸與OPCABG手術(shù)效果及預(yù)后的相關(guān)性。

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Risk Factors of Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Surgery:a Multivariate Analysis

TongXin，WuDi，SuHuatian，
etal.
DepartmentofIntensiveCareUnit，GeneralHospitalofChinaNationalPetroleumCorporationinJilin，Jilin132021，China

:WuDi，E-mail:wudi19814567@sina.com.

ObjectiveTo find the risk factors of off-pump coronary artery bypass grafting surgery(OPCABG)，such as preoperative B type natriuretic peptide(BNP)，C reactive protein(CRP)，lactic acid(LAC)，etc.，providing the evidence for judging prognosis.MethodsA retrospective analysis was made on 50 OPCABG patients from July 2011 to October 2014.Patients' left ventricular ejection fraction(LVEF)and left atrial diameter(LAD)one week before the operation and the BNP，CRP，LAC levels one day before operation were monitored.The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to whether the postoperative hospitalization duration was over three weeks or they died.A single factor analysis was made on factors affecting the prognosis，such as coronary situation，preoperative BNP，CRP，LAC，LVEF，and LAD between the two groups.Then a logistic regression analysis was conducted amongP＜0.05 factors.ResultsAccording to the single factor analysis，as compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group had higher BNP［(169.97±67.72)ng/L vs.(101.89±37.47) ng/L，t=4.765，P=0.000］，higher CRP［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P=0.000］，higher LAC［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］and higher LAD levels［(35.60±0.97)mm vs. (32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］and lower LVEF levels(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)before the operation，with significant differences.According to the logistic regression analysis，the above factors all could affect the prognosis of the OPCABG patients(OR=1.026，1.381，30.664，8.947，and 0.317，respectively，P=0.001，0.000，0.000，0.002，and 0.000，respectively).ConclusionPreoperative BNP，CRP，and LAC can be used to predictthe outcomes of OPCABG.

B type natriuretic peptide;C reactive protein;Lactic acid;Off-pump coronary artery bypass grafting surgery

R654.2

A

:1009-6604(2015)10-0872-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.003

2014-12-08)

(

2015-07-02)

(責(zé)任編輯:王惠群)

吉林市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201233130)

＊＊通訊作者，E-mail:wudi19814567@sina.com