宋鵬遠(yuǎn) 孫亞紅 郭亞 盛立軍

微波消融與手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效比較*

宋鵬遠(yuǎn) 孫亞紅＊＊郭亞 盛立軍①

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)五科，濟(jì)南250031)

目的比較結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤行微波消融(microwave ablation，MA)與肝切除手術(shù)治療的療效。方法回顧性分析2010年10月～2014年2月62例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移灶MA治療28例(MA組)，手術(shù)切除34例(手術(shù)組)，比較2組無病生存期(DFS)、生存期(OS)、并發(fā)癥、住院時間及費用。結(jié)果MA組住院時間(5.9±0.9)d，顯著短于手術(shù)組(11.8±6.9)d(t=-4.487，P=0.001);MA組治療費用(2.9±0.5)萬元，顯著少于手術(shù)組(5.5±0.8)萬元(t= 14.949，P=0.000);MA組重度并發(fā)癥發(fā)生率0，顯著低于手術(shù)組26.5%(9/34)(Fisher's檢驗，P=0.003)。MA組與手術(shù)組累積無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2檢驗:χ2=2.010，P=0.156);MA組與手術(shù)組累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2檢驗:χ2=0.307，P=0.580)。結(jié)論MA治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全有效，治療效果不遜于手術(shù)治療。

微波消融;手術(shù)切除;結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除被認(rèn)為是目前唯一能治愈肝轉(zhuǎn)移的方法，但隨著現(xiàn)代影像設(shè)備性能的提高及腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，以微波和射頻為代表的熱消融治療肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)運而生，在腫瘤綜合治療中逐漸受到重視。本研究回顧性分析山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院2010年10月～2014年2月87例(分別46、41例)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶行微波消融(microwave ablation，MA)或肝切除治療的臨床資料，旨在為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者選擇合理的治療方案提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

87例均為結(jié)直腸癌根治性手術(shù)切除后經(jīng)影像學(xué)證實僅發(fā)生肝臟部位轉(zhuǎn)移，且肝穿刺活檢病理證實轉(zhuǎn)移灶來自于結(jié)直腸，同時符合:①單個腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤數(shù)量≤3個，最大直徑≤3㎝;②無脈管癌栓，鄰近器官侵犯;③肝功能分級A或B級，或內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn);④KPS評分0～1分，且無手術(shù)或微波治療禁忌;⑤MA及手術(shù)切除后4周 MRI、增強(qiáng)CT或超聲造影示病灶達(dá)到完全消融或根治性切除。排除25例腫瘤直徑＞5 cm、消融不完全、術(shù)后未在我院隨訪和輔助化療的患者，最終62例納入本研究，其中MA治療28例(消融組)，肝切除34例(手術(shù)組)。選擇MA治療患者:①年齡偏大;②既往有手術(shù)史，拒絕再次手術(shù);③心肺功能欠佳，不能耐受手術(shù)。2組患者性別、腫瘤大小和數(shù)目、Child-Pugh分級、肝轉(zhuǎn)移時間、病理類型均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備南京康友公司KY-2000型微波多功能治療儀(YZB/國0099-2006)，微波頻率2450 MHz，輸出功率10～100 W，連續(xù)可調(diào)。德國西門子公司64排螺旋CT。百盛魅力90彩色多普勒超聲診斷儀，深圳邁瑞M5彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)強(qiáng)化CT評價腫瘤大小、位置、數(shù)目;術(shù)前常規(guī)檢查，排除MA及手術(shù)禁忌，向患者及家屬講明治療的風(fēng)險和并發(fā)癥，征得其同意后簽署MA治療或手術(shù)知情同意書。

1.2.3 治療方法消融組:采用外接心電監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道。根據(jù)B超或CT確定進(jìn)針入路。避開肝門區(qū)血管、門靜脈主干及左右支、膽囊、膽管及肋骨等鄰近的骨骼，盡可能沿腫瘤長軸進(jìn)針，確定進(jìn)針角度及深度。2%利多卡因局部麻醉穿刺點，在B超或CT引導(dǎo)下將微波電極穿刺至預(yù)定部位。因超聲引導(dǎo)無射線損傷、能有效避開主要膽管及血管、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點，優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)，超聲顯示不清時選擇CT引導(dǎo)。多角度重復(fù)B超或CT確定微波消融電極位置無誤后，連接微波消融治療儀及水循環(huán)冷卻儀。微波頻率2450 MHz，采用微波功率50～60 W、時間5～8 min。消融范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，確保腫瘤組織充分壞死。病灶直徑≤3 cm，單根電極消融即可;病灶直徑＞3 cm，考慮到2根微波電極同時消融且保持有效距離，2個電極熱場相互疊加，形成更大的凝固壞死范圍［1］，采用同時植入雙電極消融，電極之間距離選擇不超過1.5 cm。術(shù)后5～7 d行超聲造影或強(qiáng)化CT檢查，如果消融不完全［強(qiáng)化CT顯示病灶周邊呈現(xiàn)較病灶中央(消融完全)密度較高影］再次補(bǔ)充消融，若影像學(xué)檢查提示再次消融仍達(dá)不到完全消融或可能出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥者放棄再次消融治療，選用其他治療方法。手術(shù)組:全身麻醉，開腹手術(shù)，根據(jù)腫瘤情況采用規(guī)則性肝切除或不規(guī)則性肝切除，完全切除肉眼所見腫瘤，術(shù)后病理示切緣無殘留腫瘤，達(dá)到根治性切除。2組術(shù)前或術(shù)后均應(yīng)用FOLFOX、XELOX方案輔助化療。

1.3 療效評價

1.3.1 影像學(xué)評價首先采用增強(qiáng)CT評價療效，消融病灶或切除周邊無強(qiáng)化為消融完全或切除完全。對增強(qiáng)CT評價存在異議病灶再采用MRI或超聲造影進(jìn)一步評價療效。術(shù)后4周左右復(fù)查，以后每3～6個月復(fù)查1次。

1.3.2 隨訪觀察每月B超、肝功能檢查，每3個月行增強(qiáng)CT或MRI檢查。隨訪時間3～40個月。隨訪患者肝轉(zhuǎn)移病灶及原發(fā)病灶控制情況，無進(jìn)展時間及生存時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.3 并發(fā)癥一般分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥［2］。輕度并發(fā)癥:A級，無須治療，無不良后果;B級，需要少許治療，無不良后果，包括僅需12 h的醫(yī)學(xué)觀察。重度并發(fā)癥:C級，需要治療，住院時間延長＜48 h;D級，需要大量治療，增加醫(yī)護(hù)級別，住院時間延長＞48 h;E級，導(dǎo)致較長時間的后遺癥;F級，死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。2組無病生存期(disease-free survival，DFS)和生存率比較采用log-rankχ2檢驗，并繪制Kaplan-Meier曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)評價局部療效

消融組28例42個肝轉(zhuǎn)移病灶首次MA治療達(dá)到完全消融有22例36個病灶，其中18例(24個病灶)腫瘤直徑＜3.0 cm首次完全消融率83.3% (15/18)，10例(12個病灶)腫瘤直徑3.0～5.0 cm首次完全消融率70.0%(7/10);未達(dá)到完全消融6例經(jīng)補(bǔ)充消融術(shù)均達(dá)到完全消融。在首次不完全消融的病灶中，3例因病灶位于較大的門靜脈與肝動脈分支處而未能獲得首次完全消融;2例因病灶形態(tài)不規(guī)則;1例因病灶靠近膽囊，為保護(hù)膽囊首次消融時間短，未達(dá)到首次完全消融。手術(shù)組出血量200～2100 ml，(801.4±125.9)ml;手術(shù)時間180～360 min，(234.3±102.3)min。1個月后常規(guī)強(qiáng)化CT示25例腫瘤切除完全，9例CT顯示手術(shù)切緣不清，MRI顯示均達(dá)到完全切除。

2.2 并發(fā)癥

消融組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)組≥C級并發(fā)癥9例，發(fā)生率26.5%(9/34)，消融組顯著低于手術(shù)組(Fisher's檢驗，P=0.003)。消融組術(shù)中疼痛18例，其中3例術(shù)中應(yīng)用嗎啡10 mg肌注，其余患者均可耐受至治療結(jié)束;迷走神經(jīng)興奮1例，術(shù)中出現(xiàn)心率下降，給予阿托品0.5 mg皮下注射，待生命體征平穩(wěn)后完成治療;1例白細(xì)胞11.2×109/L且中性粒比值81%，伴有發(fā)熱，抗感染對癥處理后恢復(fù)正常;13例AST、ALT較術(shù)前升高1.5～2.5倍，加強(qiáng)保肝治療1周后逐漸恢復(fù)。手術(shù)組胸腔積液4例，肝周積液2例，經(jīng)輸注人血白蛋白，調(diào)整電解質(zhì)平衡，使用利尿劑后逐漸消退;肝周膿腫1例，超聲引導(dǎo)下膿腫引流灌洗后逐漸消失;膽管炎及切口感染各1例，加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2組患者住院時間、費用比較見表2。

表2 2組住院時間、治療費用的比較(x±s)

2.3 2組術(shù)后無病生存率和生存率比較

消融組與手術(shù)組累積無病生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(log-rankχ2檢驗:χ2=2.010，P=0.156)，Kaplan-Meier曲線見圖1;消融組與手術(shù)組累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2檢驗:χ2=0.307，P= 0.580)，Kaplan-Meier曲線見圖2。

圖1 消融組與手術(shù)組無病生存率比較的Kaplan-Meier曲線

圖2 消融組與手術(shù)組生存率比較的Kaplan-Meier曲線

3 討論

結(jié)直腸癌在全世界的發(fā)病率處于惡性腫瘤第3位［3］，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，且逐步呈現(xiàn)年輕化，3/4的患者確診時已屬于晚期［4，5］。肝臟是結(jié)直腸癌最常見轉(zhuǎn)移部位，且結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［6］。肝轉(zhuǎn)移癌自然生存時間短，且預(yù)后較差，既往被認(rèn)為晚期而放棄治療［7］。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除后可使5年生存率達(dá)到30%～50%，手術(shù)切除仍是肝轉(zhuǎn)移癌唯一獲得長期生存的治療措施［8］;未能手術(shù)切除的結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者自然生存期為3～7個月，中位生存期為6個月［9］，應(yīng)用全身化療中位生存期為9個月。有20%～25%的患者適合手術(shù)治療，即使肝轉(zhuǎn)移瘤能達(dá)到R0切除，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%［10，11］。

MA主要機(jī)制是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特性，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，同時破壞腫瘤血供，達(dá)到原位滅活或局部根治的目的。微波除熱凝固效應(yīng)外，還有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［12］。臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究的結(jié)果均顯示，局部消融治療(主要是RFA或MA)可獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效［13］。對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶，MA有望成為腫瘤綜合治療的有效手段。Shibata等［14］對30例大腸癌肝轉(zhuǎn)移行腹腔鏡MA(14例)和傳統(tǒng)手術(shù)治療(16例)，手術(shù)組1、2、3年累積生存率分別為71%、57%、14%，MA組分別為69%、56%、23%，他們認(rèn)為MA是大腸癌肝轉(zhuǎn)移的一種新選擇。隨著消融技術(shù)成熟及消融設(shè)備的不斷完善，特別2004年以來，硬質(zhì)裂隙水冷式消融電極問世，使MA具有穿刺更簡便、中心碳化區(qū)減少、消融范圍更大、凝固形態(tài)更規(guī)則。MA能否替代手術(shù)切除成為晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選治療手段已經(jīng)成為該領(lǐng)域的研究熱點之一［15～18］。

本研究通過回顧性分析晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受MA與手術(shù)切除為主的綜合治療療效，結(jié)果顯示2組DFS、生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但2組住院時間、重度并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。由于MA比手術(shù)切除微創(chuàng)、重復(fù)性好、操作簡便、節(jié)約醫(yī)療資源、更經(jīng)濟(jì)，為一部分患者提供了新的治療方法。本研究選取的轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm，主要考慮由于腫瘤直徑5 cm是一個公認(rèn)的分水嶺，由于本研究旨在探討肝轉(zhuǎn)移灶≤5 cm患者M(jìn)A治療的作用與地位，因此，在制定納入標(biāo)準(zhǔn)時主要參考目前MA適應(yīng)證。

是否MA可取代手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，由于不同消融設(shè)備，病例選擇和療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，文獻(xiàn)報道結(jié)果差異較大，隨訪時間短，缺乏系統(tǒng)的資料，遠(yuǎn)期療效更有待于進(jìn)一步觀察和研究。隨著腫瘤治療理念的轉(zhuǎn)變、臨床治療模式的發(fā)展，局部消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可能成為有效的治療手段之一。本研究為回顧性分析，且病例數(shù)少，說服力固然欠佳，但可為以后開展前瞻性隨機(jī)對照研究提供有意義的參考。

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Microwave Ablation Versus Surgical Resection of Colorectal Cancer Liver Metastasis:Comparison of Clinical Efficacy

Song Pengyuan，SunYahong，GuoYa，etal.Fifth
DepartmentofInternalMedicine，AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedical Sciences，Jinan250031，China

:SunYahong，E-mail:sunyahong0915@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy of microwave ablation(MA)and surgical resection of colorectal cancer liver metastasis.MethodsA retrospective analysis was made on 62 cases of colorectal cancer liver metastasis from October 2010 to February 2014，including 28 cases of MA treatment and 34 cases of surgical resection.Comparison was conducted between the two groups on disease-free survival(DFS)，overall survival(OS)，severe complications，hospitalization time and expenses.ResultsThe hospitalization time in the MA group(5.9±0.9 d)was significantly shorter than that in the surgery group(11.8±6.9 d，t= -4.487，P=0.001).In the MA group，the costs of treatment was 29000±5000yuan，which was significantly less than that in the surgery group(55000±8000yuan，t=14.949，P=0.000).No severe complications occurred in the MA group，which was significantly less than that in the surgical group(9/34，26.5%，P=0.003).No significant difference was found in DFS(χ2= 2.010，P=0.156)or OS(χ2=0.307，P=0.580)between the two groups.Conclusions MA for colorectal cancer liver metastasis is a minimally invasive，economical，safe and effective method.Its therapeutic effect is comparable to surgery treatment.

Microwave ablation;Surgical resection;Colorectal cancer;Liver metastasis

R735

A

:1009-6604(2015)10-0887-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.007

2015-01-11)

(

2015-04-23)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院面上項目(2012)年第6號

＊＊通訊作者，E-mail:sunyahong0915@163.com

①(山東省腫瘤醫(yī)院腫瘤科，濟(jì)南250031)