陳明,張花,張迎春

(1.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022;2.湖北省婦幼保健院,武漢 430072)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以高雄激素血癥及持續(xù)無(wú)排卵為特征,是青春期和育齡期婦女常見(jiàn)的一種極為復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為高度異質(zhì)性,發(fā)生率約為5%～10%[1],因其所致不孕的發(fā)生率為50%～74%。隨著臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究的深入,近幾年發(fā)現(xiàn),胰島素抵抗、2型糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)病率,在PCOS婦女中呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-5]。因此在治療上涉及生育問(wèn)題及遠(yuǎn)期代謝綜合征等多學(xué)科問(wèn)題。本研究通過(guò)觀察針刺配合中藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮口服治療 PCOS不孕的臨床療效,探討針刺技術(shù)與中藥融合的治療手段治療該病的優(yōu)勢(shì),進(jìn)而為臨床治療 PCOS提供一定的指導(dǎo)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共100例PCOS患者,均為湖北省婦幼保健院2011年1月至2012年12月中醫(yī)科門(mén)診患者,按就診順序據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。治療組50例,年齡 19～40歲,平均年齡(24±4)歲;平均病程(5.51±2.79)年;平均BMI(29.15±4.17)kg/m2。對(duì)照組50例,年齡 22～39歲,平均年齡(26±5)歲;平均病程(5.66±2.12)年;平均 BMI(28.19±4.81)kg/m2。經(jīng)“Kolmogorov-Smirnov”正態(tài)性檢驗(yàn),兩組間年齡、病程、體型均呈正態(tài)分布,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,按照ɑ=0.01的水準(zhǔn),兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)鹿特丹工作組修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)(即2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)婦科學(xué)》有關(guān)內(nèi)容,肥胖型PCOS辨證多屬腎虛肝郁痰濕,故制定腎虛肝郁痰濕的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO2000年國(guó)際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn),人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2為肥胖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn);②能接受觀察和各項(xiàng)相關(guān)檢查者;③3個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②高催乳素血癥、下丘腦性閉經(jīng)等;③甲狀腺功能異常;④符合針刺禁忌證中任一項(xiàng)。

2 治療方法

兩組均口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片,于自然月經(jīng)或者撤退性出血的第5天開(kāi)始服用,每日1片,共21 d,連服3個(gè)月;治療3個(gè)月后分別加用不同治療方案。

2.1 治療組

2.1.1 針刺

取肝俞、腎俞、關(guān)元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞。醫(yī)師雙手首先用洗手液清洗,再用75%乙醇棉球消毒。患者取俯坐位,肝俞、腎俞、關(guān)元、脾俞采用補(bǔ)法,陰陵泉、豐隆、三陰交、天樞行平補(bǔ)平瀉手法,每次30 min。每星期5次,連續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2 中藥療法

針對(duì)PCOS腎虛肝郁痰濕的證型,以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、疏肝理氣、燥濕化痰為主。中藥由湖北省婦幼保健院中藥房提供,用柴胡疏肝散合蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減,柴胡10 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,香附12 g,枳殼15 g,川芎10 g,甘草6 g,蒼術(shù)15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,半夏12 g,薏苡仁15 g,黃芩10 g,補(bǔ)骨脂10 g,紫石英10 g,水煎服,每日1劑,每次100 mL,早晚餐后30 min各服1次。從月經(jīng)周期第1天開(kāi)始,連續(xù)服用25 d,連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)西藥治療。氯米芬于月經(jīng)的第3天或第5天開(kāi)始服用,每日1片,連服5 d;促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素,根據(jù)卵泡的發(fā)育情況分別肌肉注射。鹽酸二甲雙胍,每次0.5 g,隨餐口服,每日2次。所有西藥聯(lián)合療法均在與治療組同期的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清性激素的檢測(cè)

在月經(jīng)第3～5天檢測(cè)。若為閉經(jīng)患者,可于黃體酮撤退性出血后的第3～5天,或是B超示相當(dāng)于卵泡早期時(shí)行內(nèi)分泌檢測(cè)。

3.1.2 血清糖耐量及胰島素檢測(cè)

行OGTT及INS釋放試驗(yàn)時(shí),囑患者前3天正常飲食及正常活動(dòng),并于檢查前一天晚上10點(diǎn)禁食,清晨8點(diǎn)空腹靜脈取血后在5 min之內(nèi)飲入250～300 mL含75 g葡萄糖的糖水,于飲后30 min、1 h、2 h及3 h分別靜脈取血一次?；?yàn)期間不可飲食及運(yùn)動(dòng)。

3.1.3 B超

觀察各個(gè)排卵周期促排卵情況,優(yōu)勢(shì)卵泡(≥16 mm)個(gè)數(shù);隨訪觀察妊娠率、流產(chǎn)率、排卵率、卵泡刺激綜合征發(fā)生情況等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

停藥半年期間,參考2003版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》第 6版的內(nèi)容和相關(guān)的專(zhuān)著,形成基本癥狀量表。其評(píng)分參考2003版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,根據(jù)無(wú)、輕、中、重分為4個(gè)等級(jí),分別用0、1、2、3表示。舌苔和脈象分為有、無(wú)2個(gè)等級(jí),分別用0、1來(lái)表示。

痊愈:治療后各種臨床癥狀與體征基本消失,月經(jīng)正常來(lái)潮,經(jīng)過(guò)BBT及激素等測(cè)定證明持續(xù)3個(gè)月有排卵現(xiàn)象,血清激素水平恢復(fù)正常,療效指數(shù)≥95%。

顯效:治療后各種臨床癥狀與體征顯著改善,3個(gè)月內(nèi)有1次排卵,血清激素水平基本正常,療效指數(shù)≥70%。

有效:治療后各種臨床癥狀與體征均好轉(zhuǎn),半年內(nèi)有1次排卵,血清激素水平有改善,BBT在半年中有1個(gè)月呈雙相或2個(gè)月不典型雙相(黃體期＜12 d),療效指數(shù)≥30%。

無(wú)效:癥狀體征無(wú)明顯變化,療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù),經(jīng)數(shù)據(jù)錄入和核查,確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤,用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較

兩組治療前各項(xiàng)激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個(gè)月后,兩組血FSH、E2、T、PRL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),LH、LH/FSH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),即治療組對(duì)血LH、LH/FSH的下調(diào)優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療前后血LH、LH/FSH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),即針刺療法配合中藥和西藥均對(duì)LH及LH/FSH有下調(diào)作用。另外,對(duì)照組治療前后T值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),即對(duì)照組有下調(diào)T值的作用。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較 (±s)

表1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) T(μg/L) PRL(μg/L) LH/FSH治療組(n=50)治療前 8.21±2.81 19.91±11.98 49.35±30.13 0.79±0.23 15.12±6.01 2.64±1.11治療后 8.77±3.31 11.03±6.961)2) 164.55±107.17 0.97±0.69 13.01±1.57 1.63±0.551)2)對(duì)照組(n=50)治療前 6.29±1.60 23.18±11.55 58.74±31.41 0.89±0.28 16.75±7.37 3.13±1.45治療后 7.03±1.68 14.33±6.701) 183.05±89.73 0.68±0.211) 16.01±10.02 1.89±0.411)

3.4.2 兩組治療前后糖耐量及胰島素水平比較

根據(jù)1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],其中發(fā)生DM者0%,發(fā)生IGT者10%,發(fā)生IFG者 2%?？崭挂葝u素異常的有 21%(21/100),其中＞11.1 μIU/mL(參考值上限)有 9%,≥15 μIU/mL 的有12.0%。采用HOMA-IR評(píng)估胰島素抵抗。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]。HOMA-IR值越高表明機(jī)體胰島素敏感性越差,IR越嚴(yán)重。經(jīng)統(tǒng)計(jì),HOMA-IR最小值為0.04,最大值為31.13,平均2.98±3.10。其中HOMA-IR≥1.66[8]的有 31.0%。兩組治療前各時(shí)段血糖及胰島素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療3個(gè)月后,各時(shí)段血糖及胰島素水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療前后組內(nèi)比較,各時(shí)段血糖及胰島素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。即針刺療法配合中藥與西藥治療比較對(duì)各時(shí)段血糖及胰島素水平的改變不明顯。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

組別 時(shí)間 FBG BG-30’ PBG P2BG P3BG治療組(n=50)治療前 7.50±0.87 11.17±1.70 10.81±2.49 9.01±1.88 7.26±1.82治療后 7.89±1.99 10.50±0.55 10.46±0.65 12.26±4.91 10.32±4.92對(duì)照組(n=50)治療前 8.01±0.43 12.23±1.89 11.27±2.51 8.86±1.59 7.33±1.98治療后 7.68±1.20 11.55±2.90 9.58±2.53 8.57±1.38 7.51±1.87

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

組別 時(shí)間 FINS INS-30’ PINS P2INS P3INS治療組(n=50)治療前 16.24±10.18 120.87±71.80 130.52±86.00 103.20±80.26 41.79±59.53治療后 12.00±1.75 70.68±2.64 76.85±1.75 61.56±2.05 23.03±1.31對(duì)照組(n=50)治療前 14.83±9.41 119.88±80.33 135.44±90.17 105.24±77.54 43.82±64.22治療后 22.27±12.81 144.82±74.43 163.00±85.66 126.72±88.32 57.30±74.33

3.4.3 兩組排卵及妊娠情況比較

各研究對(duì)象在治療中計(jì)數(shù)優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵率、卵泡刺激綜合征以及停藥半年內(nèi)的妊娠率,治療組和對(duì)照組比較,優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);排卵率、卵泡刺激綜合征的發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。組內(nèi)比較,兩組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和排卵率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),妊娠率及卵泡刺激綜合征發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。即治療組與對(duì)照組比較,兩組促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)及妊娠的影響相當(dāng),治療組能顯著提高促排卵率,降低卵泡刺激綜合征的發(fā)生。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組排卵及妊娠情況比較

3.4.4 兩組綜合療效比較

經(jīng)治3個(gè)月后,隨訪至停藥6個(gè)月,治療組總有效率為74%,對(duì)照組總有效率是70%,經(jīng)Ridit檢驗(yàn),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),即針刺配合中藥治療PCOS療效與西藥治療相當(dāng)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組綜合療效比較 (n)

4 討論

隨著臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究的深入,認(rèn)識(shí)到肥胖型PCOS不僅涉及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng),而且常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,在治療上涉及生育及遠(yuǎn)期代謝綜合征等多學(xué)科問(wèn)題。PCOS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,主要有青春期亢進(jìn)學(xué)說(shuō)、下丘腦內(nèi)分泌神經(jīng)功能異常、胰島素作用異常、腎上腺功能異常、遺傳因素的作用和胰島素樣生長(zhǎng)因子/胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白系統(tǒng)異常等觀點(diǎn)。其治療主要目的是或達(dá)到正常體重,或降低雄激素水平,或?qū)释哒T發(fā)排卵,或降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),或避免高胰島素血癥引起嚴(yán)重后果,或保護(hù)子宮內(nèi)膜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)降低雄激素,改善胰島素抵抗、促排卵以及手術(shù)等幾個(gè)途徑治療PCOS,取得了一定的療效。但由于停藥后易復(fù)發(fā),藥物抵抗,卵巢過(guò)度刺激,費(fèi)用昂貴以及對(duì)卵巢功能的遠(yuǎn)期影響等,存在著諸多不足之處,因此該病成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

我國(guó)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無(wú)PCOS的病名,但根據(jù)其月經(jīng)失調(diào)或月經(jīng)稀發(fā)、甚或閉經(jīng)、多毛、肥胖等證候與中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)失調(diào)”、“不孕”等篇章,其病癥有極相似之處。古代對(duì)閉經(jīng)、月經(jīng)后期的病因病機(jī)主要概括為腎虛、血枯、血隔以及痰濕阻滯、七情所傷等幾個(gè)方面。綜觀PCOS,腎虛是根本,腎虛封藏失職,則肝之疏泄不暢,肝失疏泄,橫逆犯脾胃,則運(yùn)化失司,濕聚痰盛,常見(jiàn)體胖壯盛,若肝氣郁滯化火犯肺,則肺之郁上蒸顏面,表現(xiàn)為面部痤瘡、毛發(fā)濃密。肝腎同源,精血互補(bǔ),所以肝失疏泄,郁久化火,灼傷肝陰,進(jìn)而可損傷腎陰、腎陽(yáng)。痰之本水也,源于腎;痰之動(dòng)濕也,主于脾。腎主水液,若腎臟功能失調(diào),水液代謝失常。水濕內(nèi)停,濕聚成痰,痰濕阻絡(luò),氣血瘀阻,瘀阻沖任胞脈,故而產(chǎn)生月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖等癥。可見(jiàn)腎虛為本,氣、痰、瘀互結(jié)于體內(nèi),臨床上腎虛肝郁痰濕者多見(jiàn),方用柴胡疏肝散合蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減,方中補(bǔ)骨脂、紫石英溫補(bǔ)腎陽(yáng),柴胡疏肝散疏肝行氣,蒼術(shù)導(dǎo)痰丸健脾燥濕化痰。諸藥合用,共奏疏肝補(bǔ)腎化痰之功。

針刺具有平衡陰陽(yáng),調(diào)節(jié)臟腑的功能,本課題選用肝俞、腎俞、關(guān)元滋養(yǎng)肝腎,培元固本;陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞化痰通絡(luò);諸穴配合補(bǔ)腎化痰利濕。多項(xiàng)研究表明,針刺有多種刺激作用[9-10],能提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝[11],促進(jìn)血液循環(huán),加速炎癥吸收[12],產(chǎn)生良性誘導(dǎo)[13],可能具有速效和續(xù)效雙重作用[14-16]。穴選肝俞、腎俞、關(guān)元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞,有加強(qiáng)疏肝補(bǔ)腎化痰之用。

本研究通過(guò)觀察針刺配合中藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮口服治療肥胖型PCOS不孕的臨床療效,與純西藥對(duì)比,研究表明兩組對(duì)糖代謝及胰島素的釋放均無(wú)顯著作用,總有效率無(wú)明顯差異,但針刺法配合中藥治療肥胖型PCOS能下調(diào)LH、LH/FSH,促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng),促進(jìn)排卵,排卵率較對(duì)照組有顯著提高,且卵泡刺激綜合征的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低,針?biāo)幉⒂镁C合治療值得進(jìn)一步研究,以期提高臨床療效并得到應(yīng)用。

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