蔡國(guó)鋒,馮宇飛,王春英,韓雪,閆成海,胡海,趙惠,班維固,李丹妮,王野,莊哲,李新建

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,哈爾濱 150001;4.哈爾濱市阿城區(qū)中醫(yī)院,哈爾濱 150300;5.北京體育大學(xué)醫(yī)院,北京 100084)

腦梗死(cerebral infarction,CI)由缺血性因素導(dǎo)致的急性發(fā)作的局灶/半球的腦功能障礙并持續(xù)24 h以上的疾病;又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等,約占全部腦卒中的 70%,是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死和腦軟化[1]。CI在世界范圍內(nèi)的年發(fā)病率為 110/10萬至250/10萬,在中國(guó)的患病率為411/10萬至459/10萬,死亡率為29.5/10萬至56.6/10萬,男性發(fā)病率高于女性[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,氣切插管挽救了大面積CI患者的生命,此類患者多吞咽功能障礙和咳嗽反射減弱共存,容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生,互相影響,病情惡化。筆者團(tuán)隊(duì)采用“交叉電項(xiàng)針”這一方法,治療腦梗死后氣切并吞咽障礙及肺部感染的患者,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)病房和哈醫(yī)大四院神經(jīng)外科病房2012年3月至2014年2月的住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法,按照就診順序納入研究,單盲法評(píng)價(jià)(即由不參與試驗(yàn)分組及治療的主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià))。將60例CI后氣管切開插管并咳嗽反射障礙的患者,隨機(jī)平均分為3組,3組均給予西藥抗炎(據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn))、脫水降顱壓、抗血小板聚集、化痰等基礎(chǔ)治療。交叉電項(xiàng)針組20例,針刺組 20例,對(duì)照組 19例(脫落 1例,由于轉(zhuǎn)院)。其一般資料見表1。

表1 3組一般資料比較

由表1可知,3組患者性別經(jīng)卡方檢驗(yàn), X2=0.225,P=0.893;年齡經(jīng)單因子方差分析,F=0.64,P=0.532;病程經(jīng)單因子方差分析,F=0.42,P=0.659。因此,3組在年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第6版《神經(jīng)病學(xué)》[2]CI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) 1995年由中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)提出的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。①主癥為半身不遂,偏身感覺異常,言語謇澀或不語,神識(shí)昏蒙,口舌歪斜。②次癥為頭痛,目偏不瞬,眩暈,瞳仁變化,飲水發(fā)嗆,共濟(jì)失調(diào)。③起病方式為常有先兆癥狀,急性起病,發(fā)病前多有誘因。④發(fā)病年齡≥40歲。具備2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件,結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病、西醫(yī)CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②氣管切開插管。③咳嗽反射障礙GFC氣管切開插管咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分≥2分。④發(fā)病時(shí)間≥30 d,氣管切開術(shù)后≥14 d。⑤年齡45～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①外傷性腦出血、腔隙性腦梗死、腦出血、腦部占位性病變。②無氣管切開插管。③呼吸機(jī)輔助呼吸。④GFC氣管切開插管咳嗽反射分級(jí)量表評(píng)分1分。⑤氣管切開術(shù)后＜14 d,或＞30 d。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)院的患者。②試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病。③患者主動(dòng)退出研究。

1.6 安全性評(píng)價(jià)

觀察針刺治療過程中皮下出血、血腫、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。

2 治療方法

3組均給予相同的西藥抗炎(根據(jù)相應(yīng)的痰菌化驗(yàn)和藥敏試驗(yàn))、化痰(給予氨溴索100 mL,每日2次靜脈點(diǎn)滴)、改善供血(血塞通400 mg,每日1次靜脈點(diǎn)滴)、抗血小板聚集(拜阿司匹林0.1 g,每日1次口服)及丁苯酞軟膠囊0.2 g,每日3次口服,同時(shí)給予控制血壓、血糖等基礎(chǔ)治療。

2.1 交叉電項(xiàng)針組

選用0.35 mm×40 mm毫針,用75%乙醇行針刺前常規(guī)消毒,電針儀采用常州英迪KWD808型脈沖針灸治療儀,選連續(xù)波,每次 30 min,星期一至星期五每日 2次,星期六、星期日每日1次,連續(xù)治療4星期。

2.1.1 選穴

雙側(cè)翳風(fēng),直刺0.8～1.2寸;雙側(cè)風(fēng)池,針尖朝向?qū)?cè)鼻尖方向,刺入 1.0寸;雙地倉(cāng)透頰車;廉泉直刺0.8～1.2寸。

2.1.2 電極連接方法

項(xiàng)部交叉通電,即左側(cè)翳風(fēng)連接正極,右側(cè)風(fēng)池連接負(fù)極;右側(cè)翳風(fēng)連接正極,左側(cè)風(fēng)池連接負(fù)極。正負(fù)極連接于雙側(cè)地倉(cāng)透頰車穴位。

2.2 針刺組

選取與交叉電項(xiàng)針組相同的腧穴,給予相同的針刺頻率和留針時(shí)間,不接電針儀。

2.3 對(duì)照組

僅給予基礎(chǔ)治療,不給予針刺治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)[4];臨床肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS);安全性觀測(cè),檢測(cè)患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及心電圖、生化指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Minitab 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定療效對(duì)比

由表2可見,洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定,交叉電項(xiàng)針組治愈15例,針刺組治愈10例,對(duì)照組治愈4例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)(X2=17.563,P=0.002),3組比較P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明對(duì)吞咽功能恢復(fù)交叉電項(xiàng)針組優(yōu)于針刺組,針刺組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 3組治療后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定療效對(duì)比 [n(%)]

3.3.2 3組治療后藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)療效對(duì)比

由表3可見,交叉電項(xiàng)針組愈顯率為95.0%,針刺組為80.0%,對(duì)照組為36.8%,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=19.982,P＜0.01,)。結(jié)果表明交叉電項(xiàng)針組吞咽功能恢復(fù)優(yōu)于針刺組,針刺組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 3組治療后藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)療效對(duì)比 [n(%)]

3.3.3 3組治療前后CPIS臨床肺部感染評(píng)分對(duì)比

由表4可知,3組治療前CPIS臨床肺部感染評(píng)分經(jīng)方差分析,F=0.23,P＞0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明治療前3組肺感染程度相當(dāng),具有可比性。治療后CPIS臨床肺部感染評(píng)分均有降低(P＜0.01),交叉電項(xiàng)針組CPIS臨床肺部感染評(píng)分均值降低了 9.70分,針刺組CPIS臨床肺部感染評(píng)分均值降低了8.65分,對(duì)照組降低了7.21分。治療后3組CPIS臨床肺部感染評(píng)分經(jīng)單因素方差分析,F=7.74,P＜0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明交叉電項(xiàng)針組對(duì)肺部感染患者的恢復(fù)作用明顯優(yōu)于針刺組,而針刺組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 3組治療前后CPIS臨床肺部感染評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表4 3組治療前后CPIS臨床肺部感染評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與針刺組比較 2)P＜0.01;與對(duì)照組比較3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后交叉電項(xiàng)針組 20 10.70±1.03 1.00±0.861)2)針刺組 20 10.60±1.19 1.95±1.851)3)對(duì)照組 19 10.84±1.12 3.63±3.081)

4 討論

腦梗死的高發(fā)病率、死亡率及致殘率已經(jīng)構(gòu)成了現(xiàn)階段對(duì)我國(guó)人民健康的最大威脅,是健康的第一殺手[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,CI后氣管切開插管患者逐漸增加,此類患者死亡率居高不下的一個(gè)重要的原因,就是患者咳嗽反射障礙,口咽或胃部的內(nèi)容物及其產(chǎn)生細(xì)菌的吸入而導(dǎo)致吞咽功能障礙,窒息或者肺感染,咳嗽反射會(huì)阻止患者口咽或胃部的內(nèi)容物和細(xì)菌的吸入[5],所以CI患者咳嗽反射的重塑意義重大。

咳嗽反射是復(fù)雜的神經(jīng)生理反射過程,氣道的感受器被激活后,經(jīng)迷走神經(jīng)傳入腦干咳嗽中樞,再經(jīng)傳出神經(jīng)將沖動(dòng)傳至相應(yīng)的效應(yīng)器肌群(聲門和呼吸肌),從而產(chǎn)生咳嗽[6]。接受機(jī)械性刺激和化學(xué)性刺激的感受器,是位于喉、氣管和支氣管內(nèi)壁的黏膜上皮,機(jī)械刺激特別敏感的感受器位于大支氣管以上,而支氣管以下對(duì)化學(xué)刺激敏感[7-9]。

“交叉電項(xiàng)針”即電針正負(fù)電極在雙側(cè)“風(fēng)池-翳風(fēng)”、“地倉(cāng)透頰車”穴間交叉連接,從而使電場(chǎng)作用于位于延髓的咳嗽反射中樞,或通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來調(diào)節(jié)咳嗽反射的重塑,腦干下接上頸髓,位于枕骨大孔內(nèi),電場(chǎng)只有最大可能通過頸部中心位置,才會(huì)最大限度地作用于咳嗽反射中樞,頸部有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴、肌腱和骨組織構(gòu)成的復(fù)合導(dǎo)體,只有交叉連接電極才能達(dá)到此目的,因此,電極采用交叉連接的方式。大量文獻(xiàn)證實(shí),針灸及電針在急性CI患者應(yīng)用對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)療效確切、安全[10-20]。

本研究結(jié)果表明,對(duì)吞咽功能恢復(fù)交叉電項(xiàng)針組優(yōu)于針刺組,針刺組療效優(yōu)于對(duì)照組;藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)療效對(duì)比,交叉電項(xiàng)針組愈顯率為 95.0%,針刺組愈顯率為80.0%,對(duì)照組愈顯率為36.8%,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組治療后CPIS臨床肺部感染評(píng)分均有降低,交叉電項(xiàng)針組均值降低了 9.70分,針刺組降低了8.65分,對(duì)照組降低了7.21分。治療后3組CPIS評(píng)分經(jīng)單因素方差分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明交叉電項(xiàng)針組對(duì)肺部感染患者的恢復(fù)作用明顯優(yōu)于針刺組,而針刺組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,交叉電項(xiàng)針有助于CI后氣管切開插管患者吞咽功能和肺感染的恢復(fù),而氣切插管患者的吞咽功能障礙是本病的核心問題之一,吞咽功能的完善可以防止口腔分泌物等誤吸,避免了吸入性肺炎的發(fā)生,進(jìn)而降低患者死亡率,控制了病情發(fā)展,也體現(xiàn)了針灸在重癥腦血管病治療中發(fā)揮的重要作用。

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