張倩,孫興華,武文鵬,祝鵬宇

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達 12.5%～70%[1-2],常發(fā)生于腦梗死后的 1～3個月內(nèi)[3]。研究認為,SHS是反射性交感神經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)形式,癥見患側(cè)上肢肩痛、活動受限和手腫脹,其中疼痛癥狀將貫穿 SHS發(fā)展的始終,嚴重影響腦梗死患者的康復進程[4],阻礙其上肢運動功能的恢復。目前,腦梗死后 SHS的發(fā)病機制尚未完全闡明,尚無特效的治療方法[5]。大量研究報道,中醫(yī)藥療法在改善腦梗死后SHS的臨床癥狀方面有一定的特色優(yōu)勢。自2012年7月至2014年6月,筆者采用循經(jīng)遠端選穴治療腦梗死后SHS患者30例,以期探討循經(jīng)遠端選穴治療腦梗死后SHS的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源為2012年7月至2014年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科病房或門診就診的腦梗死后SHS患者。共收集60例,按就診時間先后順序采用隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30例,其中男17例,女13例;年齡46～75歲,平均(62±9)歲;病程21～180 d,平均(49.3±8.6)d。對照組30例,其中男19例,女11例;年齡45～73歲,平均(62±9)歲;病程25～180 d,平均(51.2±9.4)d。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦梗死診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010版)。①突然起病,數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰的腦局灶性損害癥狀;②并且這些癥狀又符合腦部某一動脈血管供血區(qū)的功能缺損;③無腦膜刺激征;④腦CT或MRI有責任梗死病灶;⑤腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。

SHS診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中SHS診斷標準[6]。①患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升;③手指屈曲受限;④局部無外傷、感染的證據(jù),也無周圍血管病的證據(jù)。

1.3 納入標準

①符合腦梗死診斷標準,且病因?qū)W TOAST亞型分類為大動脈粥樣硬化性腦卒中,OCSP臨床分型屬前循環(huán)梗死的患者;②符合 SHS診斷標準;③屬于Steinbrocker SHS分期標準中的Ⅰ期患者;④年齡40～75歲,性別不限;⑤無明顯意識障礙,格拉斯哥昏迷量表評分＞8分;⑥腦梗死為首次發(fā)病的患者;⑦生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展;⑧患者或家屬知情同意接受本臨床研究。

1.4 排除標準

①腔隙性梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、進展性卒中及后循環(huán)梗死(POCI)者;②卒中前明顯神經(jīng)肌肉病變致肩關節(jié)疼痛或運動障礙者;③其他疾病累及關節(jié)者,如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病等;④試驗前4星期內(nèi)進行過關節(jié)腔內(nèi)注射,或/和使用過改善SHS病情的藥物(如軟骨保護劑以及非甾體類鎮(zhèn)痛藥等)者;⑤類風濕關節(jié)炎患者,類風濕因子陽性(＞1:40)患者及抗“0”檢查異常者;⑥腦梗死急性期接受溶栓治療者;⑦合并活動性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血,或有凝血功能障礙等不適合針刺治療者;⑧合并未控制的高血壓及其他嚴重肝、腎、造血及代謝系統(tǒng)疾病者,如有臨床意義的心律失常,Ⅲ級高血壓患者,嚴重糖尿病患者;⑨殘疾患者(盲,聾,啞,智力障礙,精神障礙及由其他原因引起的肢體殘疾影響到臨床療效評價者)。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療

參照《中國腦血管病防治指南》(2010版)給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療,包括降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑等處置,給予口服阿司匹林腸溶片,每次0.1 g,每日1次。并根據(jù)患者既往史進行控制血壓、調(diào)整血糖、調(diào)血脂等對癥治療。

2.1.2 針刺治療

參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材、“新世紀”全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學》中有關“中風中經(jīng)絡”針刺治療,主穴取內(nèi)關、三陰交、極泉、尺澤、委中?？诮峭嵝闭呒拥貍}、頰車;上肢不遂者加手三里、肩髃、合谷;下肢不遂者加陽陵泉、環(huán)跳、風市、陰陵泉。諸穴常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm毫針,常規(guī)針刺,行平補平瀉,留針40 min,每日1次。

2.1.3 康復訓練

①包括早期良肢位擺放;②主動與被動運動;③肩關節(jié)滑動;④以 Bobath療法為主的肢體運動;⑤軟癱期采用牽拉擠壓關節(jié)、拍打等刺激方法,以提高肌張力;⑥痙攣期采用牽伸法、抗痙攣模式緩解肌張力。

2.2 治療組

在上述常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療、針刺治療和康復訓練治療基礎上加用循經(jīng)遠端選穴針刺治療。

取患側(cè)中渚、后溪。常規(guī)消毒后,選用 0.35 mm×40 mm毫針,垂直刺入皮膚,小幅度捻轉(zhuǎn)針體至得氣即可,注意避免傷脈出血,留針20 min。囑患者在留針期間作上肢的屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋運動,活動幅度為患者所能忍受的最大限度。

兩組均治療6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程后評價療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛評分

采用疼痛的定量方法——視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),該方法采用 1條長10 cm的尺,兩端標明有0和10字樣。0端代表無痛,10端代表最劇烈的疼痛,讓患者在尺上標出自己疼痛的相應位置。然后用尺子測量出疼痛強度的數(shù)值或評分。

3.1.2 患側(cè)手腫脹評定

采用公分軟尺測量手背周徑。與患者健側(cè)手比較,周徑差＞1.5 cm計6分;周徑差為1.0～1.5 cm計4分;周徑差為0.3～0.9 cm計2分;周徑差＜0.3 cm計0分。

3.1.3 上肢運動功能的評定

采用上肢功能評定表(disabilities of the arm shoulder and hand,DASH)評價患者上肢日?；顒拥哪芰盎贾Y狀嚴重程度。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件完成統(tǒng)計處理,計量資料采用t檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后 VAS評分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后 VAS評分顯著優(yōu)于對照組,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 30 7.84±2.15 3.46±1.331)2)對照組 30 7.92±2.04 4.93±1.641)

3.3.2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評分比較

兩組治療后患側(cè)手腫脹評分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后患側(cè)手腫脹評分顯著優(yōu)于對照組,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 4.35±1.89 1.71±1.041)2)對照組 30 4.43±1.96 2.46±1.271)

3.3.3 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組治療后上肢FMA評分與治療前比較均明顯提高,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后上肢FMA評分優(yōu)于對照組,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 39.45±9.23 54.24±6.721)2)對照組 30 40.37±9.62 49.71±7.861)

4 討論

腦梗死后SHS是腦梗死后并發(fā)的以肩部疼痛性運動障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體運動障礙為主要表現(xiàn)的綜合征,又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良[7]。腦梗死后SHS的發(fā)病機制至今尚未完全闡明。目前,西醫(yī)學對腦梗死后SHS的干預主要圍繞康復、疼痛治療和心理治療3個主導部分[8]。但都缺乏大規(guī)模的臨床試驗,各療法的療效均還有待進一步明確。

中醫(yī)學古代文獻尚無“腦梗死后肩手綜合征”這一病名,但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“偏枯”、“肩痹”、“中風”等范疇。古代醫(yī)家文獻對本病證的病因、病機、臨床典型癥狀、體征及治療認識較為明確。如《靈樞·刺節(jié)真邪》:“虛邪偏客于身半,其入深內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯?！薄夺樉募滓医?jīng)》:“偏枯,身偏不用而痛……偏枯,臂腕發(fā)痛,肘屈不能伸?！惫P者認為,腦梗死后SHS的中醫(yī)病因病機在于中風后因陰陽失調(diào),氣血逆亂,氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng),發(fā)為“筋急”、“轉(zhuǎn)筋”,加之瘀血、痰濁阻痹經(jīng)絡,經(jīng)氣運行不暢,最終凝滯不通,不通則痛。針刺可以治療各種性質(zhì)的疼痛,而且治痛效應可以達到“立竿見影”的程度。現(xiàn)代醫(yī)學認為,神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理是腦梗死后SHS臨床康復的基礎。

本研究采用循經(jīng)遠端選穴,即在距離病變部位較遠的地方選穴,屬針刺選穴原則之一,是“經(jīng)脈所通,主治所及”的治療疾病規(guī)律體現(xiàn),是緊密結(jié)合經(jīng)絡的循行。本研究所選中渚穴為手少陽三焦經(jīng)之輸穴,主治手指屈伸不利,肘臂肩背疼痛。后溪出自《靈樞·本輸》,屬手太陽小腸經(jīng)輸(木)穴,是八脈交會穴之一,通督脈,主治頭痛項強,落枕,目赤腫痛,耳聾,耳鳴,鼻衄,癲癇,瘧疾,黃疸,盜汗,腰背腿痛,肘、臂、手指攣急等。在針刺的同時囑患者主動或被動地運動患部,產(chǎn)生運動針感,針運熱感及疼痛逃移現(xiàn)象,并能促使針刺部位針感加強,有利于疏通經(jīng)絡氣血,以達到經(jīng)絡通,氣血順,“通則不痛”,從而達到止痛、消腫、恢復運動功能的治療目的[9-10]。本研究中的針刺與運動同時進行,針刺屬于相對靜態(tài),運動屬相對動態(tài),“動屬陽,靜屬陰”,針刺運動療法正是通過一系列相對“動靜”的方法作用于人體,調(diào)節(jié)人體陰陽使之相對平衡,以達到治愈疾病的目的。從神經(jīng)生理學的角度來看,針刺止痛實質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)的一種作用,是不同感覺傳入信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互整合的結(jié)果。與針刺有關的神經(jīng)沖動可以激活脊髓上位中樞,發(fā)放下行沖動加強下行抵制是針刺止痛的原理之一。

[1]周昭輝,莊禮興,江鋼輝,等.浮針療法治療中風后肩手綜合征臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2014,30(2):28-30.

[2]秦宏,施麗俊,張宇,等.頭穴透刺配合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(3):167-169.

[3]張偉,付磊,易宣超,等.補虛泄實針刺法結(jié)合卒中單元模式對腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(12):119-121.

[4]劉悅,王小寅,崔韶陽,等.蜂針配合康復訓練治療中風后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(11):786-788.

[5]陳靜,曹辰虹,張妍.運動針法治療中風后肩手綜合征的臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(7):407-409.

[6]繆鴻石,卓大宏,南登昆,等.中國康復醫(yī)學診療規(guī)范[M].北京:華夏出版社,1998:182-184.

[7]汪軍,崔曉,倪歡歡,等.浮刺合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛療效觀察[J].中國針灸,2013,33(4):294-298.

[8]劉未艾,吳清明,付磊,等.補虛瀉實針刺法結(jié)合卒中單元模式對肩手綜合征患者肩部疼痛的影響[J].上海針灸雜志,2012,31(8):558-561.

[9]孫遠征,馬彤艷.循經(jīng)遠取動法治療中風后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(1):17-19.

[10]李莉,姚嵐,韓勵兵.平衡針配合運動療法治療中風后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(9):607-608.