劉偉 朱志華

椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是臨床骨科常見(jiàn)疾病，好見(jiàn)于老年人，多發(fā)于胸腰椎[1]。隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，OVCF的發(fā)生率有逐年升高的趨勢(shì)[2]。由于椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，可造成嚴(yán)重的腰背部疼痛，影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，OVCF的治療具有重要的臨床意義。以往OVCF多采取保守治療，因長(zhǎng)期臥床休息，加重骨質(zhì)疏松，骨折難以愈合，形成惡性循環(huán)，治療效果較差。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療因創(chuàng)傷大，并且因骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)而使手術(shù)失敗。近年來(lái)，OVCF的微創(chuàng)治療獲得廣泛關(guān)注，其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)（經(jīng)皮椎體成形術(shù)）和椎體后凸成形術(shù)（椎體后凸成形術(shù)）是最常用的兩種手術(shù)方式。但是術(shù)后患者由于體位原因、肢體制動(dòng)原因及年齡因素，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，特別是栓塞并發(fā)癥，栓塞性并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等情況[4]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）一直以來(lái)被認(rèn)為是少見(jiàn)病，未引起足夠重視[5]。實(shí)際上，VTE在我國(guó)患者中的發(fā)病率并不低，目前VTE防治的臨床醫(yī)療指南對(duì)臨床護(hù)理的指導(dǎo)性不強(qiáng)，普遍存在護(hù)理人員對(duì)VTE認(rèn)識(shí)不足、護(hù)士未進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通和護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑等問(wèn)題[6]。減少其發(fā)生率，降低并發(fā)癥嚴(yán)重程度，對(duì)于改善患者的預(yù)后有著重要臨床意義。積極的臨床護(hù)理作為DVT發(fā)生的重要保護(hù)因素，在預(yù)防DVT發(fā)生上發(fā)揮了重要的作用。目前關(guān)于預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的護(hù)理干預(yù)措施的報(bào)道比較多見(jiàn)，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的護(hù)理干預(yù)措施有所不同，且均取得了良好的臨床效果。本研究著眼于基于DVT形成的危險(xiǎn)因素、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及以往文獻(xiàn)報(bào)道，制定出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)策略，觀察其對(duì)DVT的預(yù)防效果，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行比較，探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)策略在減少THA后DVT發(fā)生的價(jià)值?，F(xiàn)將筆者本院近3年開(kāi)展的椎體壓縮性骨折患者的資料進(jìn)行了相應(yīng)的分析、研究以及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年6月本院收治的胸腰段單純性椎體壓縮骨折患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例患者。其中，觀察組男19例，女16例；年齡21~62歲，平均（37.89±4.36）歲；致傷原因：車禍19例，高空墜落9例，意外砸傷7例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡20~63歲，平均（39.56±5.63）歲；致傷原因：車禍18例，高空墜落10例，意外砸傷7例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）與影像學(xué)檢查相匹配的有疼痛癥狀的OVCF，通過(guò)放射學(xué)和骨密度檢查確診骨質(zhì)疏松；（2）椎體塌陷不能超過(guò)原椎體高度的2/3，后壁完整；（3）自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤及骨髓炎等疾病導(dǎo)致的病理性骨折；（2）發(fā)生與骨折相關(guān)的神經(jīng)損傷者；（3）超過(guò)3個(gè)節(jié)段的OVCF；（4）合并嚴(yán)重心肺肝腎功能及凝血功能障礙者；（5）精神疾病等不能配合治療及觀察者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均給予椎體后凸成形術(shù)，采用美國(guó)Allegiance Healthcare公司生產(chǎn)的椎體后凸成形術(shù)穿刺包，穿刺方法同經(jīng)皮椎體成形術(shù)。抽出針芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽?jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢鉆入，達(dá)椎體前緣，取出精細(xì)鉆，放入可擴(kuò)張球囊，側(cè)位片顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。同法完成對(duì)側(cè)穿刺和球囊放置，同時(shí)擴(kuò)張兩側(cè)球囊，通過(guò)C型臂監(jiān)視球囊擴(kuò)張和復(fù)位情況，椎體復(fù)位滿意或球囊達(dá)椎體四周骨皮質(zhì)時(shí)停止增壓，壓力一般不超過(guò)300 psi，取出球囊，最后注入骨水泥。骨水泥可滲漏到椎旁軟組織、椎間盤(pán)、椎間孔和椎管內(nèi)，骨水泥滲漏到椎間盤(pán)或椎旁軟組織中時(shí)，一般不引起癥狀。當(dāng)骨水泥注入椎體中央后靜脈和椎旁靜脈叢可造成血管栓塞，甚至可以造成肺栓塞。為了減少骨水泥滲漏，應(yīng)注意以下：（1）術(shù)前進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，了解椎體壓縮、破壞程度及椎體邊緣是否完整；（2）穿刺針需穿刺到椎體前1/3處，骨水泥注射量達(dá)到椎體后2/3時(shí)應(yīng)停止注射，一般認(rèn)為胸椎骨水泥量不超過(guò)3 mL，腰椎一般不超過(guò)5 mL，術(shù)中影像學(xué)監(jiān)視是防止骨水泥滲漏的關(guān)鍵；（3）嚴(yán)格按照比例調(diào)制骨水泥，切勿過(guò)稀；（4）骨水泥注射速度不硬過(guò)快，發(fā)現(xiàn)滲漏后，立即停止，并改變針尖方向后嘗試再次注入。

1.3.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理未進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，觀察組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，具體措施為：科學(xué)制定規(guī)范化防治護(hù)理方案，以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理診療指南為核心，結(jié)合骨科護(hù)理臨床實(shí)踐，化被動(dòng)為主動(dòng)，積極制定血栓性疾病防治規(guī)范化預(yù)防護(hù)理方案，保證實(shí)施質(zhì)量和患者安全。醫(yī)護(hù)之間有效溝通共同制定三級(jí)預(yù)防方案；護(hù)士主動(dòng)實(shí)施該方案，包括基本預(yù)防（術(shù)后抬高患肢、鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)和改善生活方式等）、物理預(yù)防（正確使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力泵等）和藥物預(yù)防（包括低分子肝素和維生素k拮抗劑等），保證預(yù)防措施的積極效果；規(guī)范相關(guān)健康教育，依據(jù)自制的常見(jiàn)疾病教育手冊(cè)和功能鍛煉圖譜按時(shí)有效地實(shí)施，同時(shí)監(jiān)督患者的依從性[7]。患者發(fā)生血栓性疾病，護(hù)士要及時(shí)進(jìn)行病情觀察并識(shí)別是否并發(fā)深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PTE），配合醫(yī)生積極治療搶救。為便于觀察，骨科自行設(shè)計(jì)了該規(guī)范化護(hù)理方案的實(shí)施評(píng)價(jià)登記表，每班次登記1次，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早匯報(bào)、早治療，為搶救患者生命贏得了寶貴時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的栓塞并發(fā)癥比較 觀察組栓塞并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，顯著低于對(duì)照組的14.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.632，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組栓塞并發(fā)癥比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對(duì)照組的74.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組平均住院時(shí)間、平均下地活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

椎體壓縮性骨折患者術(shù)前術(shù)后可形成血栓、脂肪栓子等，當(dāng)栓子脫落時(shí)，可導(dǎo)致股靜脈、盆腔靜脈、肺血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)椎體壓縮性骨折栓塞并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要[8]。因操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，療效確切，OVCF的經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療獲得臨床的廣泛認(rèn)可。椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)[9]。1998年美國(guó)的Garfin首先提出了椎體后凸成形術(shù)的設(shè)計(jì)構(gòu)想，后來(lái)Lieberman在Garfin的研究部基礎(chǔ)上將可膨脹氣囊經(jīng)皮植入椎體，充氣擴(kuò)張后再注入骨水泥，行后凸成形術(shù)[10]。近年來(lái)，成形術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展，逐漸推廣應(yīng)用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并頑固性疼痛者，具有良好的止痛效果，并且能夠加固椎體，增加脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體的進(jìn)一步壓縮，盡快恢復(fù)患者的日常生活。經(jīng)皮椎體成形術(shù)能固定椎體，緩解疼痛但不能改善椎體畸形，椎體后凸成形術(shù)不但可以恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和硬度，還可以使骨折塌陷椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，并且充氣后在椎體內(nèi)形成一定的空腔，椎體內(nèi)壓力降低，使骨水泥注入更加容易、安全，降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。趙志剛等[12]觀察67例患者的113處骨質(zhì)疏松壓縮性骨折椎體后凸成形術(shù)后的早期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)在有效恢復(fù)壓縮椎體高度，迅速緩解疼痛的同時(shí)，骨水泥滲漏率僅為2.57%。

影響手術(shù)后DVT形成的臨床因素眾多，高齡深靜脈血栓病史、肥胖、全麻、應(yīng)用骨水泥以及大量輸血等是重要的危險(xiǎn)因素。趙秀娟[13]探討了多發(fā)管狀骨骨折并發(fā)脂肪栓塞的護(hù)理方法，認(rèn)為有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于降低脂肪栓塞后患者的死亡率，改善患者預(yù)后具有積極意義。竇維玲[14]總結(jié)了高齡髖部骨折患者預(yù)防深靜脈栓塞的護(hù)理措施，針對(duì)高齡髖部骨折患者具有易發(fā)生深靜脈栓塞這一特點(diǎn)，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，心理護(hù)理、宣教，觀察護(hù)理，通過(guò)積極有效的護(hù)理措施，有效地避免深靜脈栓塞的發(fā)生，與本研究結(jié)果吻合。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理是預(yù)防鍛煉的主要部分，患者長(zhǎng)期的臥床多會(huì)導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、下肢靜脈曲張等并發(fā)癥的發(fā)生，所以要針對(duì)每種并發(fā)癥制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。針對(duì)壓瘡，要嚴(yán)格指導(dǎo)患者翻身，督促患者按時(shí)翻身，并保證患者皮膚、衣物、被褥等清潔，另外要給予患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持，增加患者抵抗力；針對(duì)肺部感染，要指導(dǎo)患者戒煙、呼吸鍛煉、咳痰等，同時(shí)保證患者病房的空氣清潔，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根據(jù)情況給予患者吸痰、吸氧及抗生素的治療；針對(duì)泌尿系統(tǒng)感染，術(shù)前給予患者床上排尿的鍛煉，減少留置尿管的幾率。對(duì)留置尿管的患者要鼓勵(lì)飲水，并嚴(yán)格對(duì)尿道口和導(dǎo)尿外管的消毒，另外要鍛煉患者膀胱肌的功能，盡快拔除尿管。針對(duì)便秘，要根據(jù)患者排便規(guī)律，術(shù)前指導(dǎo)練習(xí)床上排便，必要時(shí)術(shù)前灌腸，減少術(shù)后便秘的發(fā)生；術(shù)后通過(guò)調(diào)節(jié)患者飲食，口服藥物或穴位按摩等方式進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。針對(duì)靜脈血栓，要在患者術(shù)后盡早給予抬高雙下肢，使下肢處在功能位，密切觀察患者下肢血液循環(huán)情況，并給予合適的擠壓按摩和正確指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生；對(duì)于可能出現(xiàn)的肢體功能障礙，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，加強(qiáng)功能鍛煉，盡量改善肢體功能。本臨床研究采用的是預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法，就是針對(duì)可能存在的栓塞危險(xiǎn)因素，提前進(jìn)行預(yù)防性措施，從而預(yù)防椎體壓縮性骨折術(shù)后的栓塞并發(fā)癥[15]。經(jīng)過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組栓塞并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，顯著低于對(duì)照組14.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式能夠顯著減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，觀察組患者滿意率為97.14%，顯著高于對(duì)照組74.29%；觀察組平均住院時(shí)間、平均下地活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，患者的治療與護(hù)理均具有計(jì)劃性，減少了很多不必要的時(shí)間浪費(fèi)，患者的下地活動(dòng)時(shí)間顯著縮短，平均住院時(shí)間顯著縮短，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施能減少椎體壓縮性骨折栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的滿意程度，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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