劉丹 李多

呼吸衰竭患者是ICU最常收治的重癥患者，機械通氣呼吸支持技術(shù)在呼吸衰竭患者的救治中具有重要的價值。臨床上現(xiàn)在普遍應(yīng)用正壓機械通氣，正壓機械通氣按是否需要建立人工氣道分為無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)勢為易于操作、患者容易適應(yīng)、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）和氣壓傷發(fā)生率較低，在呼吸衰竭患者的治療中得到廣泛的應(yīng)用[1-3]。良好的護理措施對于無創(chuàng)正壓通氣的順利實施和患者的治療具有重要的意義。本研究通過對2012年1月-2014年6月在本院ICU無創(chuàng)正壓通氣治療的80例呼吸衰竭患者分別給予常規(guī)護理和給予舒適護理，以探討舒適護理在ICU無創(chuàng)正壓通氣患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將相關(guān)資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院ICU收治的80例呼吸衰竭患者，男48例，女32例，年齡18~89歲，平均（45.3±12.7）歲。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組的性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均行動脈血氣分析檢查結(jié)果符合呼吸衰竭診斷標準，且無行無創(chuàng)正壓通氣的禁忌證[1，4]。

1.2 方法 80例患者入ICU后均常規(guī)予以抗感染、擴張氣道、祛痰、持續(xù)吸氧、營養(yǎng)支持和基礎(chǔ)疾病的治療。所有患者常規(guī)治療呼吸衰竭無改善，經(jīng)與患者及家屬溝通簽字后同意行無創(chuàng)正壓通氣治療。一般選用口鼻全面罩，對能閉口呼吸者選用鼻罩，采用頭帶固定。無創(chuàng)正壓呼吸機采用具有雙水平氣道正壓功能的呼吸機，工作參數(shù)設(shè)定：模式選擇為S/T模式，頻率14~20次/min，雙水平氣道正壓初始設(shè)定為：吸氣相壓力（IPAP）8~10 cm H2O，呼氣相壓力（EPAP）根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病設(shè)定；哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者EPAP為3~5 cm H2O，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者EPAP設(shè)定為8~15 cm H2O?；颊吲浜线M行無創(chuàng)正壓通氣后，每隔5 min上調(diào)吸氣相壓力2 cm H2O，在20 min內(nèi)將IPAP上調(diào)至14~25 cm H2O，從而保證支持壓力（PSV）達10~20 cm H2O，患者的通氣量達6~10 mL/（kg·min）以保證患者總的有效通氣量，避免通氣不足或過度通氣[1]。呼吸機的給氧濃度（FiO2）根據(jù)患者的動脈血氧分壓（PaO2）調(diào)節(jié)。對經(jīng)無創(chuàng)正壓機械通氣治療無效、病情加重的患者，及時與患者家屬溝通同意后給予患者經(jīng)口或鼻行氣管插管建立人工氣道后給予有創(chuàng)機械通氣繼續(xù)搶救治療。

1.3 護理方法 對照組予以一般常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加以舒適護理。

1.3.1 心理舒適護理 ICU患者由于無家屬陪護容易產(chǎn)生緊張感，對無創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用容易產(chǎn)生懷疑、恐懼的心理，部分患者擔(dān)心花錢不愿意采用無創(chuàng)機械通氣治療，而無創(chuàng)機械通氣能否成功與患者的理解與配合密切相關(guān)。護理人員在上機前應(yīng)主動與患者進行醫(yī)患溝通，交代清楚無創(chuàng)機械通氣治療的價值，以打消患者的顧慮，得到患者的同意和配合。在無創(chuàng)正壓通氣進行過程中，注意觀察患者有無憋氣、人機不協(xié)調(diào)等不良反應(yīng)，及時進行語言溝通，指導(dǎo)患者順利配合進行無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.3.2 上機舒適護理 要根據(jù)患者臉型和病情選擇合適的口鼻面罩或鼻罩，選擇適合患者的罩能增加無創(chuàng)正壓通氣的成功率。對神智清醒、能閉口呼吸患者選擇鼻罩，以方便患者自主咳嗽排痰和進食，而對病情較重者選擇口鼻全面罩。戴鼻罩或面罩時應(yīng)注意頭帶的松緊合適，頭帶過緊患者容易產(chǎn)生壓迫感，頭帶過松則閉合不嚴容易漏氣，文獻[1]報道一般以頭部兩側(cè)與頭帶間能通過兩指比較合適。上機前應(yīng)先連接好呼吸機管道，檢查整個管道的密閉性，將加溫濕化器的水位及加溫設(shè)定在要求范圍。其后應(yīng)連接電源，打開呼吸機開關(guān)，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)及設(shè)定報警數(shù)值區(qū)間，以模擬肺連接呼吸機后檢查呼吸機能否正常工作?；颊呱蠙C時應(yīng)先佩戴固定好面罩或鼻罩，其后再將面罩或鼻罩與呼吸機管道連接開始無創(chuàng)正壓通氣。雙水平氣道正壓無創(chuàng)呼吸機具有較強的漏氣補償功能，在呼吸機工作送氣狀態(tài)下將呼吸機管道與面罩或鼻罩連接后再接患者的做法是錯誤的，因漏氣補償可使通氣量過大，使得患者感覺潮氣量過大、不舒服而不配合繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療[5]。

1.3.3 生理舒適護理 對無創(chuàng)正壓機械通氣的患者，護士應(yīng)指導(dǎo)患者取高枕臥位或半坡臥位，進食勿過飽，盡量閉口呼吸，必要時可予以胃腸動力藥，以防止胃腸脹氣及返流誤吸。囑患者在無創(chuàng)機械通氣間歇期持續(xù)吸氧，適當(dāng)多飲水，給予霧化吸入相關(guān)藥物以擴張氣道和稀釋痰液，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽排痰，對咳痰困難患者應(yīng)用振動排痰機有利于促進患者咳嗽排痰，以上措施均有利于暢通氣道、提高無創(chuàng)通氣治療效果[6]。

1.3.4 不良反應(yīng)的觀察和護理 在對患者實施無創(chuàng)正壓通氣治療后，應(yīng)注意患者的病情變化和無創(chuàng)正壓通氣的效果，觀察床旁心電監(jiān)護儀的指標：心率（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、脈氧飽和度（SpO2）的變化，注意患者的反應(yīng)和神志變化。在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，護士要注意保障呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和患者與呼吸機之間良好的適應(yīng)與配合，對呼吸機治療過程中的報警信息要及時觀察記錄并通知醫(yī)師及時處理，以確?；颊邿o創(chuàng)正壓通氣治療的效果和安全。在無創(chuàng)正壓通氣治療前后，應(yīng)常規(guī)行動脈血氣檢測，從而對治療是否有效進行判斷，并正確指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機相關(guān)參數(shù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者實施無創(chuàng)正壓通氣治療后無效，病情加重出現(xiàn)意識障礙加深、缺氧加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生對患者停止無創(chuàng)正壓通氣，及時氣管插管改行有創(chuàng)機械通氣繼續(xù)搶救治療。對無創(chuàng)正壓通氣時間較長的患者，應(yīng)觀察患者有無面部壓傷、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。1.4 觀察指標 觀察兩組患者的治療有效率、舒適度、滿意度、并發(fā)癥及住院時間。治療有效標準：患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后動脈血酸堿度（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）較治療前上升，治療后動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）較治療前下降[7]。有效率＝有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者無創(chuàng)正壓通氣治療后，觀察組40例中39例治療有效，對照組40例中32例治療有效；觀察組1例、對照組8例無創(chuàng)正壓通氣治療無效，均及時改行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。兩組治療前后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、動脈血酸堿度（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）見表1，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后各指標的比較（x-±s）

觀察組治療有效率、舒適度、滿意度均優(yōu)于對照組，住院時間觀察組小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組的治療有效率、舒適度、滿意度、住院時間比較

觀察組發(fā)生面部壓傷為1例（2.5%），對照組8例（20.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)生腹脹為2例（5.0%），對照組為8例（20.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

機械通氣是重要的呼吸支持技術(shù)，呼吸機治療是ICU的重要搶救治療措施。呼吸機通過增加患者的肺臟通氣，可以糾正缺氧增加氧合、緩解高碳酸血癥，達到治療呼吸衰竭的作用。無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點為易于操作、患者容易適應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合于ICU各種呼吸衰竭患者的搶救治療。但患者在ICU一般無家屬陪護，無創(chuàng)正壓通氣時不能說話表達要求，ICU的各種儀器、管道、噪音等可導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀心理，不愿或不配合進行無創(chuàng)正壓通氣[8-9]?！叭种委煛⑵叻肿o理”，良好的護理對患者順利接受搶救治療和早日康復(fù)具有積極的作用。

隨著我國的醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，臨床護理模式也從傳統(tǒng)護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽奔啊耙曰颊邽橹行摹钡恼w護理模式。舒適護理作為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的主要組成部分，成為了整體護理在臨床護理工作中的延續(xù)。舒適護理是一種使患者在生理、心理和社會等方面達到愉快狀態(tài)或降低、縮短不愉快程度的新型臨床護理模式，可以使患者減輕生理、心理和社會等方面的壓力，盡可能的接受“以人為本”的全面護理，從而充分減輕患者的焦慮、抑郁和恐懼等不佳情緒[10]。劉傳蘭等[11]認為舒適護理可以明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高患者對治療的配合程度。孫小麗[12]研究了舒適護理在模型阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭清醒患者行呼吸機輔助通氣的應(yīng)用，認為舒適護理可以降低患者的焦慮、抑郁等不安情緒，同時可以提高患者對呼吸機輔助通氣的配合度和護理滿意度，有助于呼吸機輔助通氣的成功實施。舒適護理是能夠提高護理質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)的先進護理模式[13-15]。

本研究通過對ICU呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療患者分為兩組：對照組予以一般護理，觀察組予以舒適護理，兩組患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療后，觀察組40例中39例治療有效，對照組40例中32例治療有效，心率、呼吸頻率、pH、PaO2、SaO2、PaCO2同組治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明無創(chuàng)正壓通氣治療ICU呼吸衰竭患者有效，且舒適護理組的有效率更高。觀察組治療有效率、舒適度、滿意度均優(yōu)于對照組，住院時間觀察組小于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究表明舒適護理應(yīng)用于ICU無創(chuàng)正壓通氣治療患者，可以提高患者的舒適度和配合度，提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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