楊軍

大骨瓣減壓手術(shù)可以有效地降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，在去除骨瓣之后，人為的敞開硬腦膜釋放腦組織的壓力[1]。以往手術(shù)常直接曠置敞開的硬腦膜不予縫合，此方法雖然減壓充分但卻帶來了腦脊液瘺、皮下血腫、感染、繼發(fā)癲癇等諸多的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)，重塑其完整性對減少以上并發(fā)癥具有重要的臨床意義[3]。目前，臨床最常用的兩種硬腦膜修補(bǔ)材料為自體膜和人工硬腦膜。本研究比較顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)中兩種硬腦膜修補(bǔ)材料對術(shù)后并發(fā)癥和二期顱骨修補(bǔ)手術(shù)的影響，探討何種修補(bǔ)材料更具優(yōu)越性，希望能為顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)硬腦膜的修復(fù)材料的選擇提供一定參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年6月本院收治的312例顱腦損傷患者的臨床資料，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共100例，其中采用人工硬腦膜修補(bǔ)的患者共50例作為觀察組，采用自體膜修補(bǔ)的患者共50例作為對照組。觀察組男34例，女16例，年齡31~58歲，平均（41.64±8.73）歲；對照組男35例，女15例，年齡30~59歲，平均（42.63±8.54）歲，兩組性別、年齡、顱腦損傷病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)并行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)者；（2）年齡18~75歲；（3）二期行顱骨修補(bǔ)者；（4）臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦疝生命體征不穩(wěn)定者；（2）術(shù)中無需打開硬腦膜者；（3）惡性腦膨出關(guān)顱困難者；（4）年齡小于18歲或年齡大于65歲；（5）術(shù)后未行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)者；（6）臨床及隨訪資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 腦膜修補(bǔ)手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，行大骨瓣減壓術(shù)，弧形或十字型剪開硬腦膜，沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫和挫傷壞死的腦組織，用雙極電凝仔細(xì)止血。根據(jù)骨窗及硬腦膜缺損面積的大小，觀察組采用生物型膠原海綿人工硬腦膜（生產(chǎn)廠家：陜西陸洋醫(yī)療器械有限公司），腦膜補(bǔ)片與腦組織皮層直接黏貼，無需縫合，保證腦膜補(bǔ)片完全覆蓋硬腦膜缺損，至少超過缺損硬腦膜邊緣0.5 cm，原則為不留縫隙并不漏腦脊液。對照組：取手術(shù)區(qū)肌肉筋膜、帽狀腱膜或顱骨骨膜，用4-0絲線嚴(yán)密縫合修補(bǔ)缺損的硬腦膜，保證不留空隙，不漏腦脊液，牽拉修補(bǔ)周圍四點(diǎn)能有約2 cm的緩沖空間。

1.3.2 顱骨修補(bǔ)手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行顱腦CT三維重建檢查，術(shù)中仔細(xì)分離皮下間隙和硬膜外間隙，仔細(xì)止血，若出現(xiàn)硬腦膜破漏給予4-0絲線嚴(yán)密縫合。采用同一廠家生產(chǎn)的鈦合金修補(bǔ)材料，要求鈦板完全覆蓋骨窗并超過骨窗邊緣1 cm。

1.3.3 術(shù)后處理 硬膜修補(bǔ)術(shù)后處理：常規(guī)給予止血、脫水降顱內(nèi)壓、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；亞低溫腦保護(hù)、預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及癲癇、營養(yǎng)腦神經(jīng)、緩解腦血管痙攣及改善腦循環(huán)治療；密切觀察意識及瞳孔變化；保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。引流量少于20 mL時(shí)拔出引流管，復(fù)查顱腦CT觀察有無腦膨出、皮下積液。顱骨修補(bǔ)術(shù)后處理：給予止血、預(yù)防感染及癲癇處理，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，引流量少于5 mL時(shí)拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并對比兩組術(shù)后皮下積液（CT顯示頭皮下星月狀低密度影）、腦膨出（CT顯示腦組織超出骨窗邊緣超過0.5 cm）、顱內(nèi)感染（體溫超過38 ℃，持續(xù)3 d以上，外周血白細(xì)胞>1.0×109/L，中性粒細(xì)胞>80%，CRP和PCT陽性，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個(gè)/HP或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性）、癲癇（根據(jù)臨床癥狀及腦電圖檢查確定）等并發(fā)癥發(fā)生情況及二期顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦膜修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組的術(shù)后顱內(nèi)感染、腦膨出發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后皮下積液和癲癇發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組腦膜修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.2 兩組顱骨修補(bǔ)手術(shù)指標(biāo)比較 二期顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組顱骨修補(bǔ)手術(shù)指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 兩組住院費(fèi)用比較 觀察組平均住院費(fèi)用為（3.46±0.57）萬元，對照組平均住院費(fèi)用為（2.18±0.43）萬元，觀察組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.38，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)中進(jìn)行硬腦膜修復(fù)具有重要的臨床意義，研究發(fā)現(xiàn)硬腦膜修補(bǔ)具有以下作用：（1）有助于恢復(fù)硬腦膜的正常解剖結(jié)構(gòu)，重塑顱腔的密閉性；（2）有利于減少術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，減少因腦組織瘢痕形成導(dǎo)致的癲癇；（3）有助于防止?jié)B血彌散至蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征及無菌性炎癥[4]。

目前，腦膜修補(bǔ)材料可分為四大類：自體組織材料、同種異體材料、異種生物材料及人工合成材料，后3種材料歸屬于人工硬腦膜的范疇[5]。經(jīng)過長時(shí)間的臨床驗(yàn)證，各種修補(bǔ)材料逐漸的顯現(xiàn)出各自的優(yōu)缺點(diǎn)。自體材料的生物相容性較好，無異物排斥反應(yīng)，在臨床應(yīng)用廣泛，但也存在以下缺點(diǎn)：（1）手術(shù)取材附加損傷，給患者帶來額外的痛苦；（2）對于較大的硬腦膜缺損，難達(dá)到完整修復(fù)；（3）若軟腦膜破損，容易與腦組織粘連[6]。而人工腦膜修復(fù)材料也面臨著以下的問題：（1）生物相容性差，發(fā)生異物排斥反應(yīng)；（2）材料消毒工藝不理想，發(fā)生感染反應(yīng)或傳播傳染性疾??；（3）當(dāng)軟腦膜及腦組織皮層有損傷時(shí)，會(huì)與腦膜替代材料發(fā)生不同程度的粘連反應(yīng)，為癲癇的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)；（4）人工腦膜材料植入后周圍易生成肉芽組織，內(nèi)部的毛細(xì)血管非常脆弱，容易撕裂出血甚至形成血腫；（5）若縫合不嚴(yán)密或排斥反應(yīng)等原因可導(dǎo)致腦脊液漏[7]。

近幾十年來，材料與組織科學(xué)不斷發(fā)展，人工腦膜材料發(fā)展迅速，人工硬腦膜獲得臨床廣泛關(guān)注，其由新鮮牛跟腱提煉出的膠原蛋白合成一種生物材料[8]。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了此種硬腦膜替代材料具有以下特點(diǎn)：（1）組織結(jié)構(gòu)獨(dú)特：海綿狀結(jié)構(gòu)可以營養(yǎng)并保護(hù)腦組織，有效減少材料與腦組織之間的粘連，對減少術(shù)后癲癇發(fā)生率具有重要意義，并且其組織結(jié)構(gòu)致密能有效隔絕液體，不會(huì)發(fā)生滲漏，另外其韌性好，可以承受一定的張力，能緩沖腦組織一定程度的膨出[9-10]。（2）生物相容性好：材料與人體組織高度相似，具有促纖維細(xì)胞再生作用，為腦膜細(xì)胞的爬行替代提供支架，在新生硬腦膜組織生成后，該生物材料逐漸降解，不會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，可以避免異物殘留對人體造成影響[11]。（3）表面涂布的生物蛋白膠具有止血作用，減輕硬膜下血腫和腦皮層瘢痕形成，避免腦皮層與皮下發(fā)生粘連，并可將腦組織與外界環(huán)境完全隔離，減少腦脊液漏的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用人工硬腦膜修補(bǔ)的患者在顱內(nèi)感染及腦膨出方面與自體膜修補(bǔ)患者無顯著差異，但皮下積液及癲癇發(fā)生率明顯低于自體膜修補(bǔ)的患者，需要指出的是由于生物型人工腦膜修補(bǔ)材料隨時(shí)間推移組織強(qiáng)度無明顯下降，而自體膜組織強(qiáng)度卻隨著時(shí)間推移而逐漸下降，因此從理論上講人工硬腦膜材料在減少術(shù)后腦膨出方面應(yīng)優(yōu)于自體膜組織，但本研究兩種材料無顯著差異，分析原因可能與本研究樣本數(shù)量較小及骨窗范圍過小有關(guān)。另外，從理論上講自體膜修補(bǔ)材料在重建腦膜完整性恢復(fù)顱腔密閉性方面與人工硬腦膜應(yīng)無顯著差別，均能有效減少術(shù)后腦脊液漏及皮下積液的發(fā)生，但本研究自體膜修補(bǔ)患者的皮下積液發(fā)生率明顯高于人工硬腦膜修補(bǔ)患者，分析原因可能與取材手法不當(dāng)造成的修補(bǔ)材料厚薄不一，容易局部破損及縫合不嚴(yán)密等原因有關(guān)[13]。另外，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，采用人工硬膜的花費(fèi)要比自身筋膜要高一些，對于經(jīng)濟(jì)非常困難的患者在征得患者家屬知情同意后酌情選用。

在二期顱骨修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)采用人工硬腦膜修補(bǔ)的患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，分析原因?yàn)椋翰捎蒙镄腿斯つX膜材料修補(bǔ)的患者皮下解剖結(jié)構(gòu)清晰，修補(bǔ)處有新生膜狀組織形成，粘連反應(yīng)較輕，創(chuàng)面分離操作簡單出血少；但采用自體膜修補(bǔ)的患者皮下解剖層次混亂，分離時(shí)容易破損創(chuàng)面出血多[14]。孫洪濤等[15]將人工硬腦膜材料與自身筋膜組織進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩種修補(bǔ)材料均可以達(dá)到良好的修補(bǔ)硬腦膜缺損，封閉硬腦膜下腔的作用，但人工硬腦膜材料使用簡單，不需縫合，不增加額外損傷，并且在二期顱骨修補(bǔ)術(shù)中皮下組織解剖層次清晰，粘連反應(yīng)輕，分離創(chuàng)面時(shí)出血少，縮短手術(shù)時(shí)間，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，人工硬腦膜應(yīng)用于顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)的腦膜修補(bǔ)手術(shù)，安全可靠，操作簡單，在一定程度上可以減少術(shù)后皮下積液和癲癇的發(fā)生率，并且可有效恢復(fù)解剖層次，為二期顱骨修補(bǔ)手術(shù)提供了良好的組織基礎(chǔ)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。但本研究存在樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短的缺陷，可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長觀察時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

[1]邱乃錫，羅家揚(yáng)，柯勝藍(lán)，等.人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（1）：72-75.

[2]楊大為，馮繼，周益民，等.人工硬膜在神經(jīng)外科顱腦手術(shù)的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，16（8）：488-489.

[3]陳新，張傳玲.硬腦膜放射狀減張切開加星形人工補(bǔ)片硬腦膜囊擴(kuò)大成形在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志：綜合版，2012，35（2）：10-14.

[4]李寶明，肖三潮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中使用人工硬膜預(yù)防術(shù)后腦膨出的觀察[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（4）：363-365.

[5]姜金榮，馬慶防，劉俊國.人工硬膜聯(lián)合耳腦膠在硬腦膜缺損修補(bǔ)術(shù)中的可行性研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（4）：254-256.

[6]李寶明，肖三潮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中使用人工硬膜預(yù)防術(shù)后腦膨出的觀察[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（4）：363-365.

[7]康平，朱曉忠，劉生明.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療54例重度顱腦損傷患者的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，27（10）：197-198.

[8]張楠，程慶好，帥克剛，等.不同快通道外科技術(shù)在面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（3）：422-424.

[9]程新富，張志強(qiáng)，陳紅慶，等.人工硬膜在重型顱腦損傷患者手術(shù)中的運(yùn)用體會(huì)[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（1）：48-49.

[10]陳愕峰，屠傳建，錢輝，等.骨膜為蒂的顆深筋膜瓣在標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱硬腦膜減張縫合中的應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（1）：19-21.

[11]司文，王鐵軍，牛國盛，等.硬腦膜量化減張縫合在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（l）：28-30.

[12]陳靖，石松生，張國良，等.生物型人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜缺損[J].中國組織工程研究，2013，17（51）：8914-8917.

[13] Nagasao T，Shinoda J，Horiguchi T，et al.Capsule formation can make secondary reconstruction of the dura mater unnecessary after cranial infection[J].J Craniofac Surg，2011，22（1）：84-88.

[14] Wain R A J，Shah S H A，Senarath-Yapa K，et al.Dermal substitutes do well on dura：comparison of split skin grafting +/-artificial dermis for reconstruction of full-thickness calvarial defects[J].Clin Plast Surg，2012，39（1）：65.

[15]孫洪濤，吳煥成，蘭曉霞，等.人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用安全性分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：128-131.