李宇明 梁頌游

抑郁癥在精神類疾病中居于首位，發(fā)病率高，患者存在自殺傾向，因此后果嚴(yán)重，為家庭與社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)。近年來臨床醫(yī)藥技術(shù)獲得快速發(fā)展，使用藥物治療抑郁癥患者也獲得一定進(jìn)展，出現(xiàn)較多新型藥物，以度洛西汀與艾司西酞普蘭為主。度洛西汀是雙重抑制劑（SNRI），即選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，國內(nèi)外均有學(xué)者研究其治療抑郁癥的安全性與有效性[1]。艾司西酞普蘭是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），二者用于治療抑郁癥效果較好。本文為探討對(duì)抑郁癥患者使用度洛西汀聯(lián)合艾司西酞普蘭治療的臨床效果及安全性，現(xiàn)選取患者128例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院精神科和中山市人民醫(yī)院心理科2013年4月-2014年4月收治的抑郁癥患者128例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均與ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）HAMD（漢密爾頓-17抑郁量表）在18分及其以上；（3）年齡18~60歲；（4）無腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病以及藥物濫用史[2]。對(duì)照組1男19例，女21例；年齡19~57歲，平均（35.2±4.2）歲；本次抑郁病程為1~8個(gè)月，平均（4.6±1.2）個(gè)月。對(duì)照組2男18例，女22例；年齡18~57歲，平均（34.7±4.5）歲；本次抑郁病程為1~7個(gè)月，平均（4.1±1.1）個(gè)月。觀察組男22例，女26例；年齡19~58歲，平均（36.3±4.7）歲；本次抑郁病程為2~8個(gè)月，平均（4.9±1.3）個(gè)月。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 一般方法 對(duì)照組1使用度洛西?。ㄅ?hào)H20110317，產(chǎn)自Eli Lilly）治療，飯后口服，每天60 mg；對(duì)照組2使用艾司西酞普蘭（國藥準(zhǔn)字J20100165，產(chǎn)自西安楊森）治療，每天10 mg，口服于飯后。觀察組聯(lián)合使用度洛西汀與艾司西酞普蘭，藥物服用方法同對(duì)照組1、2。在整個(gè)治療期間不可與其他抗抑郁藥物、抗精神病藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥以及抗躁狂藥物，若患者嚴(yán)重失眠可服用5~10 mg唑吡坦，于晚間口服。療程均為6周。

1.3 療效判定方法 于治療前和治療后1、2、4、6周末對(duì)HAMD-17給予評(píng)定，主要依據(jù)其減分率判定療效，標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈為減分率在75%及其以上，顯效為減分率50%~74%，好轉(zhuǎn)為減分率25%~49%，無效為減分率在25%以下?？傆行蕿槿?、顯效率之和。應(yīng)用SERS（抗抑郁藥副反應(yīng)評(píng)定量表）對(duì)藥物副作用給予評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用軟件SPSS 20.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較用 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為83.3%，高于對(duì)照組1的72.5%與對(duì)照組2的75.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較

2.2 三組治療前后HAMD評(píng)分比較 三組治療前HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組治療前后HAMD評(píng)分比較（x-±s） 分

2.3 三組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組1共13例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例為失眠，3例為惡心，1例為頭暈頭痛，2例為出汗，1例為口干，2例為食欲減退，2例為便秘，發(fā)生率為32.5%；對(duì)照組2共11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例為失眠，2例為惡心，2例為頭暈頭痛，1例為出汗，2例為口干，1例為食欲減退，1例為便秘，發(fā)生率為27.5%；觀察組共17例出現(xiàn)不良反應(yīng)，3例為失眠，2例為惡心，2例為頭暈頭痛，4例為出汗，2例為口干，2例為食欲減退，2例為便秘，發(fā)生率為35.4%。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

抑郁癥屬于臨床常見慢性精神疾病，具有發(fā)病率高、疾病負(fù)擔(dān)重、復(fù)發(fā)率高、自殺率高以及致殘率高的特點(diǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報(bào)告，到2020年致使人類致殘與死亡的三大類疾病分別為心肌梗死、抑郁癥以及癌癥[3-4]。該病屬于臨床常見疾病，類似于胃潰瘍與高血壓等，可對(duì)身體某項(xiàng)功能異常給予有效反映，病態(tài)特征較為明顯，容易致使患者死亡。抑郁癥對(duì)于人類身體健康與生存狀態(tài)有著嚴(yán)重影響，主要表現(xiàn)于對(duì)人們生存質(zhì)量與社會(huì)心理機(jī)能的損害，若未及時(shí)給予正確有效治療會(huì)導(dǎo)致死亡與致殘現(xiàn)象。抑郁癥獲得人們廣泛關(guān)注的原因主要有兩個(gè)方面，其一，隨著人們生活節(jié)奏加快與生活壓力的增加，抑郁癥發(fā)病率在不斷提升，不僅導(dǎo)致家庭與患者自身負(fù)擔(dān)沉重，也增加政府與醫(yī)療保險(xiǎn)方的壓力，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生影響；其二，抑郁癥對(duì)于患者生存質(zhì)量有著嚴(yán)重影響，對(duì)公眾健康存在較大威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國2000年抑郁癥產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)90億英鎊，其中3.7億英鎊為直接醫(yī)療成本；美國則高達(dá)831億美元，其中261億美元為直接醫(yī)療成本[5]。而我國抑郁癥情況也不甚樂觀。當(dāng)前我國抑郁癥發(fā)病率約為4%，3600萬以上人群為抑郁癥患者。在我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排位中抑郁癥位列第二，占6.2%[6]。

抑郁癥主要是由神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)例如大腦去甲腎上腺素與5-HT（5-羥色胺）等出現(xiàn)功能失調(diào)現(xiàn)象，繼而誘發(fā)的心理障礙，臨床主要特征為持續(xù)性疲勞、快感或興趣缺乏、情緒萎靡不振、精力不足等，通常伴隨有早醒、緊張不安以及失眠等癥狀[7]。新型抗抑郁藥物主要為SRIs（5-羥色胺再攝取抑制劑），其中有SNRIs（5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑）與SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）這兩種，相較于傳統(tǒng)藥物，其臨床效果更優(yōu)，且更安全可靠，可明顯減少不良反應(yīng)發(fā)生事件。臨床經(jīng)大量研究后證實(shí)，SRIs可促使患者依從性與耐受性獲得顯著提升，進(jìn)而可長期維持用藥[8-9]。

艾司西酞普蘭屬于新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可對(duì)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體異構(gòu)位點(diǎn)與基本位點(diǎn)同時(shí)作用，又被稱為ASRI（5-羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁劑）。該藥物作用機(jī)理為對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺能作用予以強(qiáng)化，對(duì)5-羥色胺再攝取進(jìn)行抑制，不僅可有效治療抑郁癥患者，對(duì)于焦慮障礙患者例如廣泛性焦慮、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫癥以及驚恐障礙等效果也較好。有學(xué)者開展大量臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)后證實(shí)艾司西酞普蘭用于臨床療效突出且安全性高[10]。相較于一線抗抑郁藥物，例如帕羅西汀、西酞普蘭以及文拉法辛等藥物艾司西酞普蘭有更快的起效時(shí)間，且臨床有效性更優(yōu)，不良反應(yīng)事件更少，患者也更好耐受。且有學(xué)者經(jīng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭還可為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促使患者生活質(zhì)量得以提升[11]。抑郁癥易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，這樣不僅加大治療難度，還會(huì)明顯增加患者醫(yī)療成本，因此抗抑郁藥物的防止復(fù)發(fā)與藥效持續(xù)性方面十分重要。經(jīng)SF-36量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量的多中心研究中證實(shí)了艾司西酞普蘭可有效預(yù)防患者抑郁癥復(fù)發(fā)。整個(gè)觀察持續(xù)76周，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予患者艾司西酞普蘭治療了3個(gè)月后期SF-36量表得分就與正常人一致，且復(fù)發(fā)率不高，僅為20%，而使用安慰劑復(fù)發(fā)率卻高達(dá)56%。而在另外一個(gè)臨床試驗(yàn)中給予181例患者艾司西酞普蘭，給予93例患者安慰劑治療，結(jié)果前種治療方案患者復(fù)發(fā)的時(shí)間比后種方案顯著要短，同時(shí)可減少的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為44%。這證實(shí)艾司西酞普蘭不僅在藥效持續(xù)時(shí)間上要比其他抗抑郁藥物效果好，而且還可顯著降低復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨床價(jià)值較高。

度洛西汀藥物是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，不僅可對(duì)去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)予以增強(qiáng)，同時(shí)也能強(qiáng)化由5-HT1介導(dǎo)的5-羥色胺能遞質(zhì)系統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)雙重作用，將α2受體阻斷，釋放更多去甲腎上腺素，阻斷5-HT2與5-HT3受體，不僅可有效抗抑郁還可抗焦慮。因此使用度洛西汀時(shí)即使5-HT水平在突觸間隙上升速度較慢，但是卻有較快的NE上升水平，因此用藥后患者癥狀可顯著緩解。同時(shí)，度洛西汀可強(qiáng)效抑制5-HT與NE再攝取，且經(jīng)臨床研究顯示，度洛西汀對(duì)患者腦組織血漿中5-HT與NE親和力較好，且其效果相較于典型選擇性5HT再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥以及文拉法辛等而言優(yōu)良性更高，促使腦組織中5-HT水平與NE水平明顯增強(qiáng)，而這兩種神經(jīng)遞質(zhì)可對(duì)疼痛敏感程度給予增強(qiáng)，并提升情感調(diào)控能力，進(jìn)而對(duì)人體耐受疼痛能力給予有效改善，可有效改善抑郁癥患者的病情癥狀與疼痛感[12]。在本研究中對(duì)照組1使用度洛西汀，對(duì)照組2使用艾司西酞普蘭，觀察組聯(lián)合使用度洛西汀與艾司西酞普蘭，結(jié)果觀察組治療總有效率為83.3%，顯著高于對(duì)照組1的72.5%與對(duì)照組2的75.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組治療前HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著低于對(duì)照組1、2，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與多位學(xué)者研究結(jié)果相近[13-14]。這說明度洛西汀與艾司西酞普蘭聯(lián)合使用起效時(shí)間更快，多于1周以內(nèi)，且療效更優(yōu)，對(duì)抑郁癥可更快有效改善。

藥物安全性、不良事件發(fā)生率以及患者耐受性在評(píng)價(jià)藥物療效時(shí)都屬于重要參數(shù)，減少不良事件可顯著提升患者治療依從性，確保用藥的持續(xù)性，有效控制疾病，取得優(yōu)良治療效果并減少治療成本。一般而言使用抗抑郁藥多會(huì)出現(xiàn)不良事件，例如失眠、便秘、異常興奮、焦慮以及惡心等?；颊叱霈F(xiàn)不良事件后需要尋求幫助，此時(shí)需要采取額外的治療措施，有時(shí)候出于安全考慮甚至需要終止治療，同時(shí)尋求資源使用與治療成本更高的方式，這樣會(huì)降低患者依從性，增加醫(yī)療成本。臨床經(jīng)研究后得知，艾司西酞普蘭相較于其他抗抑郁藥物而言其不良事件發(fā)生率更低，且通常持續(xù)時(shí)間較短，后果也比較輕微。最常見的不良反應(yīng)為惡心，據(jù)美國和德國在艾司西酞普蘭上市8周調(diào)查后得知其主要不良反應(yīng)發(fā)生率分別如下：惡性為4.6%及其以下，頭痛為3.4%及其以下，睡眠障礙為2.4%及其以下，勃起功能障礙為2.5%及其以下，嗜睡為2.3%及其以下，腹瀉為2.3%及其以下，嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生率較低，僅為0.8%~1.2%。在本研究中，三組患者用藥后均出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象，對(duì)照組1不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%，對(duì)照組2為27.5%，觀察組為35.4%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為失眠、惡心、頭暈頭痛、出汗、口干、食欲減退以及便秘等，均自行緩解，未采用干預(yù)措施，說明度洛西汀、艾司西酞普蘭以及二者聯(lián)合使用治療抑郁癥安全性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中艾司西酞普蘭組稍低于其他兩組，可能關(guān)聯(lián)于其作用機(jī)制，即對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體有較好的選擇性，對(duì)多種受體例如多巴胺D1-5、組胺H1-3、Bz、腎上腺素β受體、α1與α2等受體親和力極低或者沒有，且對(duì)于諸多離子通道也無親和力。度洛西汀可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)性功能障礙[15]，在本研究中未出現(xiàn)此現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)抑郁癥患者采用度洛西汀與艾司西酞普蘭聯(lián)合治療效果優(yōu)良，可顯著改善患者抑郁癥狀，增強(qiáng)患者耐受性與依從性，同時(shí)起效時(shí)間較快，一般而言在1周以內(nèi)，不良反應(yīng)輕微且少，均可自行緩解，安全可靠，有臨床推廣價(jià)值。

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