高斐 趙浩亮 韓建立 郗光霞

隨著社會進步及生活水平的提高，肥胖人群逐年增加，肥胖癥已成為人類所面臨的最嚴重的公共健康問題之一[1]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）是目前較常用的減肥手術(shù)之一，除了具有手術(shù)操作簡單、減重效果好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點外[2]，還可以有效改善肥胖癥相關(guān)代謝性疾病，尤其是2型糖尿病[3]。2013年2月-2014年5月，本科行LSG治療了7例肥胖癥患者。本文總結(jié)并探討LSG治療肥胖癥及相關(guān)代謝性疾病的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例肥胖癥患者，女5例，男2例，年齡22~61歲，體重100~140 kg，體重指數(shù)31.56~56.50 kg/m2，超重體重27.13~81.53 kg，明確所有病例均無家族遺傳性肥胖癥病史。術(shù)前完善血脂、空腹血糖、甲狀腺功能，尿17-羥皮質(zhì)類固醇、頭顱MRI、腹部CT等檢查，明確有無胰島素瘤、垂體瘤、甲狀腺功能減退癥、Cushing綜合征等內(nèi)分泌失調(diào)引起的繼發(fā)性肥胖?；颊吆喜⒎逝窒嚓P(guān)疾病如下，4例合并2型糖尿病，2例合并高胰島素血癥，5例合并有高血壓，3例合并高脂血癥。本組病例納入標準：（1）BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性關(guān)節(jié)病、高血壓、高脂血癥、冠心病、2型糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征等合并癥；（2）年齡18~65歲；（3）經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳或不能耐受保守治療；（4）了解手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后生活習(xí)慣的改變并有承受能力。排除標準：（1）內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖；（2）酒精或藥物依賴性；（3）主要器官功能嚴重異常[4]。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭高足底分腿仰臥位，建立氣腹并探查腹腔，使用超聲刀在距胃竇4 cm處沿胃大彎側(cè)血管弓內(nèi)游離胃結(jié)腸韌帶，逐步離斷胃脾韌帶、胃膈韌帶直至左側(cè)膈肌腳，離斷胃短血管、充分游離胃底及胃后壁，置入直徑36F的支撐胃管，在距幽門約5 cm處使用直線切割閉合器緊貼支撐胃管沿胃大彎側(cè)行袖狀胃切除，直至希氏角，保留殘胃容積在100 mL左右。殘端使用3-0薇喬線連續(xù)漿肌層縫合加固，防止出血和漏。殘胃腔內(nèi)注入美藍檢查有無滲漏。大彎側(cè)標本經(jīng)臍部切口取出后送病理檢查。放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)[5]。

1.3 術(shù)后觀察指標及隨訪 術(shù)后囑患者嚴格遵照《代謝綜合征術(shù)后生活指導(dǎo)》執(zhí)行。術(shù)后采用清流質(zhì)（術(shù)后1周）-流質(zhì)（術(shù)后2周）-軟流質(zhì)（術(shù)后3~12周）-固體均衡食物（術(shù)后12周后）漸進式間斷飲食。飲食做到少量多餐，細嚼慢咽，每日補充復(fù)合維生素、鐵劑、鈣劑。記錄圍手術(shù)期及近期并發(fā)癥情況，術(shù)前及術(shù)后肥胖癥及相關(guān)代謝性疾病的癥狀緩解和用藥情況。檢測患者術(shù)后1、2、3、6個月體重、體重指數(shù)（BMI）、超重體重百分比（EWL%）、空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白及血脂水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，術(shù)后1、2、3、6個月分別與術(shù)前體重、體重指數(shù)（BMI）比較，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例LSG術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。無出血、胃漏、胃排空障礙、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等術(shù)后近期并發(fā)癥。2例在術(shù)后3個月余出現(xiàn)脫發(fā)，飲食調(diào)節(jié)后糾正。在6個月的隨訪過程中，7例肥胖癥患者減重效果明顯，體重、體重指數(shù)均呈下降趨勢，超重體重百分比呈明顯上升趨勢，見表1。全部患者各項相關(guān)代謝性疾病也有了明顯改善，2例伴高胰島素血癥患者空腹胰島素及胰島素釋放試驗均正常，3例伴高血脂患者，血脂恢復(fù)正常。4例伴2型糖尿病患者，3例全部停用降糖藥，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常。1例胰島素由每天50單位減為10單位。5例伴高血壓患者4例完全停用降壓藥物，血壓降至正常，1例減量后血壓維持正常。

表1 全部患者LSG術(shù)后體重、BMI及EWL%變化情況（x-±s）

3 討論

LSG曾經(jīng)是減肥手術(shù)的第一期手術(shù)。近年來國外多項研究表明LSG作為單獨的減肥手術(shù)已具有很好的減肥效果[6]。Lakdawala等[7]的一項回顧性分析報道，LSG術(shù)后6和12個月的超重體重下降百分比分別為50.8%和76.1%。本組患者術(shù)后1、2、3、6個月隨訪，體重指數(shù)明顯降低，超重體重百分比呈明顯上升趨勢。術(shù)后6個月的超重體重百分比上升與國外水平相當。與其他減肥手術(shù)相比，LSG不僅減肥效果明顯，還具有保留了幽門泵及迷走神經(jīng)功能，不改變胃腸道的生理狀態(tài)，遠期并發(fā)癥少，不易出現(xiàn)吸收不良、離子紊亂、貧血、骨質(zhì)疏松等慢性并發(fā)癥的優(yōu)點[2，8-9]，本組病例中，1例患者出現(xiàn)脫發(fā)，經(jīng)過飲食調(diào)節(jié)后，脫發(fā)癥狀好轉(zhuǎn)。對于手術(shù)后效果減肥效果不佳的病例，可改做任何其他形式的減肥手術(shù)[10]。LSG減重主要機制是最大程度縮小胃容積，促進飽足感產(chǎn)生，從而減少食物及能量攝入，最后通過消耗體內(nèi)脂肪組織維持生命活動，達到減肥效果[11]。

LSG在有效減肥的同時，也有效地改善了大部分患者并發(fā)的代謝性疾病，尤其是2型糖尿病[3，12]。其機制可能是LSG術(shù)切除了大部胃底，可使Ghrelin等激素和饑餓感顯著下降，在2型糖尿病緩解過程中起了重要作用；再者，LSG術(shù)后胃排空加快，進而影響葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）、胰高血糖素樣多肽1（GLP-1）、膽囊收縮素（CCK）、神經(jīng)肽Y（NPY）等分泌，從而使胰島素分泌增加或胰島素敏感性增加，最終使得2型糖尿病獲得緩解[13-14]。

Leonetti等[15]一項前瞻性隊列研究表明，行LSG術(shù)后的2型糖尿病患者在1年半的隨訪期中BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標有了顯著的改善，80%的糖尿病患者獲得完全臨床緩解，肥胖相關(guān)的代謝性疾病也有了明顯改善。本組患者在隨訪期中，伴2型糖尿病的患者4例，有3例停用降糖藥，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常，伴高胰島素血癥的患者空腹胰島素及胰島素釋放試驗均正常；伴高血壓的患者血壓得到改善；伴高血脂的患者血脂水平基本正常。

本研究結(jié)果顯示，LSG對于治療肥胖癥及其相關(guān)代謝性疾病的短期療效滿意，是一種安全的手術(shù)方式，但遠期療效仍有待于隨訪時間的延長和手術(shù)例數(shù)的增加來進一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.手術(shù)治療糖尿病專家共識[J].中國實用外科雜志，2011，31（5）：367-370.

[2]鄭成竹，張鼎宇.2型糖尿病的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2009，12（6）：545-548.

[3] Hady H R， Dadan J， Luba M. The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material[J]. Obes Surg，2012，22（1）：13-22.

[4]丁丹，鄭成竹.手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病——在共識與爭議中發(fā)展[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：59-62.

[5]王躍東，吳嘉，竺楊文，等.腹腔鏡袖套狀胃切除術(shù)治療肥胖癥[J].中華普通外科雜志，2011，26（10）：826-828.

[6] Jacobs M， Bisland W， Gomez E， et al. Laparoseopic sleeve gastrectomy： a retrospective review of l-and 2-year results[J]. Surg Endoac，2010，24（4）：781-785.

[7] Lakdawala M A， Bhasker A， Mulchandani D， et al. Comparison between the results of sleeve gastrectomy and laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass in the Indian population： a retro-spective 1 year study[J]. Obes Surg，2010，20：1-6.

[8]許博，姚琪遠.腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)在減重與代謝外科中應(yīng)用的評價[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：1017-1020.

[9] Regan J P， Inabnet W B， Gagner M， et al. Early experience with twostage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient[J]. Obes Surg，2003，13（6）：861-864.

[10] Cottam D， Qureshi F G， Mattar S G， et al. Laparoscopic sleeve gastreetomy as an initial weight-loss procedure for hish-risk patientswith morbid obesity[J]. Surg Enclose，2006，20（6）：859-863.

[11] Lee W J， Chen C Y， Chong K， et al. Changes in postprandial gut hormones after metabolic surgery： a comparison of gastric bypass and sleeve gastrectomy[J]. Surg Obes Relat Dis，2011，7（6）：683-690.

[12] Kueper M A， Kralller K M， Kirschniak A， et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy： standardized technique of a potential standalone bariatric procedure in morbidly obese patients[J]. World J Stag，2008，32（7）：1462-1465.

[13] Melissas J， Koukouraki S， Askoxylakis J， et al. Sleeve gastrectomy：a restrictive procedure？[J]. Obes Surg，2007，17（1）：57-62.

[14] Wang Y， Liu J. Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy[J]. Obes Surg，2009，19（3）：357-362.

[15] Leonetti F， Capoccia D， Coccia F， et al. Obesity， type 2 diabetes mellitus， and other comorbidities： a prospective cohort study of laparoscopic sleeve gastrectomy vs medical treatment[J]. Journal of the American Medical Association，2012，147（8）：694-700.