董懷生

2012年10月-2014年6月本科共收治包莖、包皮過長患者258例，分別行傳統(tǒng)法、商環(huán)法及一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術，術后對3種術式進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2012年10月-2014年6月本科共收治包莖、包皮過長患者258例，其中包莖53例，包皮過長患者205例，年齡13~62歲，平均年齡22.5歲，結合患者的意愿，將患者分為三組，采用傳統(tǒng)方法組81例，采用商環(huán)法組129例，采用一次性包皮環(huán)切縫合器組48例，其中包莖患者53例，行傳統(tǒng)方法組39例，采用商環(huán)法組10例，采用一次性包皮環(huán)切縫合器組4例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規(guī)查凝血功能、傳染病，年齡較大的查心電圖、血糖等，以排除手術禁忌證。術前常規(guī)行會陰部剃毛。商環(huán)采用安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的包皮環(huán)切吻合器（商環(huán)），共32種型號，手術前使用專用的測量工具，嚴格測量陰莖周徑，以選擇合適的型號。一次性包皮環(huán)切縫合器為江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，共兩種型號（26號和30號），手術前使用專用的測量工具，以選擇合適的型號。

1.2.2 手術方法 （1）傳統(tǒng)包皮環(huán)切術：常規(guī)行消毒、鋪巾，1%利多卡因針行陰莖根部一周皮膚給予神經(jīng)阻滯麻醉，背側根部給予深部注射致陰莖背神經(jīng)部位，以達到滿意的麻醉效果。先自背側縱行剪開包皮，至距冠狀溝約0.5 cm，再于腹側剪開包皮至陰莖系帶處，系帶處盡量保留稍長皮膚，注意保護陰莖系帶，環(huán)形剪除包皮，血管給予0號絲線結扎止血，0號絲線間斷縫合內外板。術中注意事項：徹底止血，對陰莖小血管必須給予結扎止血；縫合皮膚時盡量少，術后縫合線可自行脫落，不需拆線；術后加壓包扎，防止術后出血，減輕術后水腫。（2）商環(huán)包皮環(huán)切術：首先使用專用測量工具測量出患者所需商環(huán)的型號，消毒及麻醉與傳統(tǒng)方法相同，4把血管鉗提起包皮，將商環(huán)內環(huán)置于包皮內冠狀溝處，在包皮外安裝外環(huán)，閉合第一齒調整扣，調整內外板長度，滿意后閉合第二齒固定扣，緊貼商環(huán)上方將多余包皮切除。注意事項：選擇商環(huán)型號時必須在陰莖無勃起狀態(tài)下測量，并選擇適宜的型號，型號可選擇較大一號，這樣可保證包皮內外板的一定長度，且不至于對陰莖體產(chǎn)生嵌壓。（3）一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術：首先使用專用測量工具測量出患者所需商環(huán)的型號，消毒及麻醉與傳統(tǒng)方法相同，4把血管鉗提起包皮，將縫合器的內頭置入包皮，使縫合器內頭柄向背側傾斜45°~60°角[1]，以保證陰莖系帶處系帶長度，避免系帶損傷，4號或7號絲線結扎固定包皮與縫合器內頭柄上，放置縫合器套筒并旋緊，注意保持一次性包皮環(huán)切縫合器頭柄向背側傾斜，握緊手柄行包皮環(huán)切縫合，維持10~15 s，去除縫合器，加壓包扎。注意事項：選擇商環(huán)型號時必須在陰莖無勃起狀態(tài)下測量，并選擇適宜的型號，術后必須給予切口處加壓約10 min，觀察有無滲血，必要時需給予滲血處縫合數(shù)針；要求患者住院，以便術后觀察患者有無出血，便于及時處理。

1.2.3 術后處理 （1）臥床休息，無論采用何種方法行包皮環(huán)切術術后建議患者臥床休息24~48 h。（2）術后24~48 h換藥，觀察切口情況，如無異常，可每2~3天換藥1次。（3）抗生素應用：所有患者均可給予口服抗生素治療，一般不需靜脈應用抗生素，本組患者有13例術后切口不同程度感染，患者給予靜脈抗生素應用后痊愈。（4）商環(huán)包皮環(huán)切術術后一周行卡環(huán)除去，術后定期換藥，隨診。（5）術后囑患者勿憋尿，夜間少喝水，防止因憋尿陰莖勃起疼痛、出血等。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

傳統(tǒng)方法包皮環(huán)切術對細帶短的患者甚至可給予保留較長的包皮長度，充分延長細帶的優(yōu)點，術后傷口愈合時間短（平均13 d），手術治療費用低等優(yōu)點，但手術時間長（平均28 min），術中出血多，術后傷口內遺留有線結，傷口不整齊，有鋸齒狀改變，不美觀，患者對術后外觀滿意度低等缺點。商環(huán)行包皮環(huán)切術操作簡便，安全，無需縫合，手術時間短（平均7 min），無出血，術后疼痛輕，術后美觀，瘢痕輕，術后患者滿意度高等優(yōu)點，但術后愈合時間長（平均35 d），費用高等缺點。一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術有手術時間短（平均6 min），出血少，術后傷口內無線結遺留，傷口整齊，美觀，術后傷口愈合時間短（平均13 d）等優(yōu)，但術中如有出血，需給予縫合，術后出血發(fā)生高，可能需再次手術，且費用高等缺點。3種手術方法的手術時間、術中出血、術后水腫、術后出血發(fā)生率、術后愈合時間、手術滿意度、術后疼痛評分等情況比較見表1。

表1 3種術式術中、術后療效比較

商環(huán)法及一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術在手術時間、手術出血、術后包皮水腫發(fā)生率、術后手術滿意度方面較傳統(tǒng)法包皮環(huán)切術明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，而傳統(tǒng)法行包皮環(huán)切術在術后愈合時間、費用方面較商環(huán)包皮環(huán)切術有明顯優(yōu)勢，傳統(tǒng)法的術后愈合時間與一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術無明顯差異，在術后血腫發(fā)生率方面一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術較前兩者均高。

3 討論

包皮過長及包莖是男性的常見病、多發(fā)病[2]，長期包皮過長及包莖，可使患者形成包皮炎、龜頭炎，甚至可形成陰莖癌，成年患者包皮過長及包莖可引起配偶的婦科炎癥，甚至可致配偶宮頸癌；且包皮過長及包莖的患者感染艾滋病的幾率明顯高于正常人[3]。包皮過長及包莖的手術治療是十分必要的。包皮過長及包莖有效的治療方法是包皮環(huán)切術[4]。包皮環(huán)切術可以顯著降低艾滋病毒和其他男性及女性生殖道傳播疾病的感染率以及生殖器腫瘤的發(fā)生率[5]，也可使龜頭局部的敏感性下降，對早泄癥狀緩解也是簡單有效的治療方法[6]。

目前包皮環(huán)切手術的方法越來越多[7]，患者對手術的要求也隨之提高，不僅要求減少術后并發(fā)癥，而且要求術后陰莖外形美觀[8]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術存在手術時間長、出血多、切緣不平整、術后不美觀等缺點[3]。隨著科學技術的發(fā)展，醫(yī)療設備的不斷改進和創(chuàng)新，包皮環(huán)切術由原來的傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術逐漸向采用商環(huán)或一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術過度，商環(huán)包皮環(huán)切術具有操作簡便、安全、無需縫合、手術時間短、失血量少、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后外觀滿意度高等優(yōu)點[9]，其原理為利用包皮環(huán)切內環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠端包皮壞死脫落并同時傷口愈合[10-11]，無需縫合，無需結扎出血點，避免體內殘留線結。商環(huán)包皮環(huán)切術簡單易開展，可直視下掌握切除長度。達到最佳效果，而且術后可淋浴，無需特殊護理，對生活影響小。但是采用商環(huán)包皮環(huán)切術，也存在一定的不足，如拆環(huán)時患者疼痛明顯，拆環(huán)后傷口皮膚結痂壞死、脫落、皮下小淋巴管及血管重建需一定的自然過程，耗時較長，拆環(huán)后傷口愈合時間長[12]，為尋求減少術后包皮水腫等并發(fā)癥的方法，筆者采用內置內環(huán)的方法，雖然手術時間無差異，但術后包皮水腫發(fā)生率明顯降低，術后恢復時間縮短。

一次性包皮環(huán)切縫合器利用管型胃腸吻合器的原理集傳統(tǒng)手術和切割手術二者優(yōu)點于一體，能達到包皮內外板的精確對合、多余包皮的切除和殘余新鮮創(chuàng)面的縫合同時進行，無包皮壞死在愈合的漫長過程[13]，故一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術，可一次性切割同時給予金屬釘縫合，具有操作簡便、無需縫合、手術時間短、失血量少、術后水腫輕、術后外觀滿意度高等優(yōu)點[14]，且無需結扎出血點，避免體內殘留線結。但一次性包皮環(huán)切縫合器因金屬釘為單排，可致術后局部滲血，甚至可導致術后血腫形成，故此方法術后出血發(fā)生率較傳統(tǒng)法及商環(huán)法高，為防止術后出現(xiàn)，筆者采用在包皮血管處及系帶處給予絲線縫合數(shù)針[15]，這樣可保證因釘縫不嚴密而導致術后血腫形成。如術后血腫形成或再出血，需及時給予出血部位拆開止血。

雖然商環(huán)法及一次性包皮環(huán)切縫合器法具有很多有點，但根據(jù)筆者的經(jīng)驗，商環(huán)法行包皮環(huán)切術在包莖患者有包皮及龜頭粘連者不宜應用，因為此時不易掌握內外板的長度，且術后粘連分離處包皮易發(fā)生水腫潰瘍，愈合時間延長。且對于小兒建議不采用商環(huán)法，因取環(huán)時患者疼痛多較明顯，小兒患者不易配合，且術后因愈合時間長，對傷口保護不佳，易發(fā)生切口炎癥、包皮水腫，延長了愈合時間。

綜上所述，商環(huán)法及一次性包皮環(huán)切縫合器法行包皮環(huán)切術優(yōu)于傳統(tǒng)的手術方法，開辟了一個全新的手術方法，使包皮環(huán)切更安全簡潔、更安全，值得在臨床上推廣使用，但也要結合患者的時間情況，選擇最適宜患者的手術方式，且術前要與患者及家屬充分溝通，征求患者及家屬的意見，在療效及患者的心理滿意度上達到最高。

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