陳加龍 林少弟 黃勇

慢性硬膜下血腫（CSDH）是常見于老年人的外傷性顱內(nèi)血腫，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]。顱骨鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的臨床常用方法，適用于大多數(shù)CSDH，因其簡便易行，且具有高治愈率和低死亡率的優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用。鉆孔引流目前主要有經(jīng)頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采用金屬硬通道經(jīng)皮直接錐顱建立硬通道引流兩種方式。2010年7月-2014年11月本院對(duì)收治的58例CSDH患者，分別采用經(jīng)頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采用金屬硬通道高速電鉆直接錐顱引流術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、氣顱發(fā)生率、感染發(fā)生率、麻醉要求、療效等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月-2014年11月本院對(duì)收治的58例單側(cè)CSDH患者手術(shù)治療資料，患者年齡50~87歲，平均年齡68歲；男46例，女12例；所有病例均為單側(cè)CSDH，范圍累及額、顳、頂、枕部；從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間1~15 d，平均時(shí)間3 d；有輕微頭部外傷病史的41例（70.7%），外傷到發(fā)病時(shí)間25~95 d，平均45 d；無明顯創(chuàng)傷病史17例（29.3%）。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，A組29例，男23例，女6例；B組29例，男23例，女6例。全部患者臨床癥狀表現(xiàn)包括：（1）頭暈、頭痛；（2）惡心、嘔吐；（3）一側(cè)肢體乏力；（4）大、小便失禁；（5）反應(yīng)遲鈍、言語不清；（6）精神行為異常。58例患者中，5例僅有（1）組癥狀，7例同時(shí)具有（1）、（2）組癥狀，4例以（6）組癥狀為主、伴（1）（2）組癥狀，33例同時(shí)具有（1）（2）（3）組癥狀，3例同時(shí)具有（1）（2）（3）（4）組癥狀，6 例同時(shí)具有（1）（2）（3）（5）組癥狀。58例患者中有部分患者合并有其他疾病，其中合并高血壓病13例，高血脂11例，糖尿病9例，缺血性腦血管病7例，老年性慢性支氣管炎12例，高血壓性心臟病3例。所有患者入院時(shí)均行頭顱45°掃描確診為單側(cè)CSDH，應(yīng)用多田公式計(jì)算，血腫量為60~200 mL不等，其中額顳頂部血腫15例，額顳頂枕部血腫33例。CT提示低密度影21例，混雜密度影27例，等密度影7例，稍高密度影3例。所有病例均有不同程度的側(cè)腦室受壓。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 A組 在局麻或局麻+靜脈全麻下行手術(shù)，選擇血腫最厚平面中心為手術(shù)部位，依次切開頭皮（長約3 cm），顱骨鉆孔，骨窗擴(kuò)大至直徑約2~3 cm，骨縫骨蠟止血，硬腦膜電凝止血確切，“十”字形切開硬腦膜，棉片覆蓋引流孔處緩慢釋放積血，減少空氣進(jìn)入，置入10~14號(hào)不等硅膠引流管，并用生理鹽水各個(gè)方向沖洗血腫腔直至沖洗引流液清亮，引流管皮下移行，另戳孔引出，接密閉引流袋，縫合切口。術(shù)后患者取患側(cè)臥位或去枕平臥位，行補(bǔ)液對(duì)癥治療，引流袋略低于頭部妥善固定，術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT，引流管于術(shù)后2~4 d拔除。

1.2.2 B組 在局部麻醉下行手術(shù)，原則上選擇血腫最厚平面中心為穿刺點(diǎn)，注意避開顱骨最薄處如翼點(diǎn)，頭皮重要血管如顳淺動(dòng)脈，腦膜重要血管如腦膜中動(dòng)脈及分支?？紤]患者難以堅(jiān)持患側(cè)臥位，而多喜平臥位，故在上述原則基礎(chǔ)上穿刺點(diǎn)多偏頭顱后部（多于頂結(jié)節(jié)附件）。確定頭皮表面穿刺點(diǎn)后用1%利多卡因予以局部浸潤麻醉，切開頭皮（約0.5 cm），鈍性分流皮下組織達(dá)顱骨面，選用北京萬特福公司生產(chǎn)一次性顱內(nèi)血腫清除套針（長2.0 cm），以高速電鉆為動(dòng)力，快速鉆透顱骨及硬膜，進(jìn)入硬膜下血腫腔內(nèi)，建立好硬通道，接引流側(cè)管（先充滿生理鹽水），去掉針芯、蓋帽，利用血腫的壓力，緩慢地引流積血，并用生理鹽水緩慢沖洗至引流液較清澈，接密閉引流袋。術(shù)后患者取去枕平臥位，行補(bǔ)液對(duì)癥治療，引流袋略低于頭部妥善固定，部分引流液較多的患者采取提高引流袋位置或間斷夾管處理，術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT，術(shù)后一般2~4 d拔針，局部常規(guī)縫合1針。

1.3 觀察指標(biāo) 以出院時(shí)患者臨床癥狀明顯改善或痊愈，且頭顱CT提示CSDH完全消失或明顯減少為顯效；以住院期間患者臨床癥狀未改善、改善后再次出現(xiàn)癥狀或癥狀加重，顱腦CT示CSDH未減少或再次增多為失效；出院時(shí)患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后10 d~3個(gè)月癥狀重新出現(xiàn)或加重，經(jīng)復(fù)查頭顱CT或MRI示硬膜下血腫較出院時(shí)增多和腦實(shí)質(zhì)受壓表現(xiàn)，均定為CSDH復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、氣顱發(fā)生率、麻醉要求比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后拔管時(shí)間、復(fù)發(fā)率、感染率、顯效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組28例顯效，1例患者術(shù)后癥狀第1~2天緩解，第3天出現(xiàn)癥狀加重，經(jīng)顱腦CT復(fù)查示CSDH再次增大，檢查考慮引流管堵塞行重新放硅膠引流管后癥狀緩解，于第2次手術(shù)后3 d再次癥狀加重，顱腦CT復(fù)查示CSDH再次增大，拔出硅膠引流管，改用硬通道鉆孔引流并加用維生素K4口服治療后痊愈，判定軟通道治療失效；B組全部病例顯效。見表1。

3 討論

3.1 CSDH的形成機(jī)制、臨床癥狀及其治療方法 CSDH是指出現(xiàn)癥狀并發(fā)現(xiàn)CSDH時(shí)距顱腦損傷時(shí)間在21 d以上，位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，具有薄膜的血腫。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%，多發(fā)于老年人[1-2]，其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。目前多數(shù)認(rèn)為，老年患者由于腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈，導(dǎo)致血腫，這種出血是緩慢且進(jìn)行性的，同時(shí)血腫腔內(nèi)滲透壓升高，使腦脊液及血管中水分經(jīng)過蛛網(wǎng)，膜滲透進(jìn)入血腫腔[1-3]。另外有研究認(rèn)為，在血腫腔內(nèi)纖溶功能亢進(jìn)，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，進(jìn)一步升高血腫的滲透壓[4]，以上諸多因素形成惡性循環(huán)，從而使血腫不斷增大，最終壓迫腦組織，出現(xiàn)臨床癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為慢性顱內(nèi)壓增高和腦局灶性受損的癥狀，包括頭暈、頭痛、側(cè)肢體乏力、大小便失禁、反應(yīng)遲鈍、言語不清，甚至昏迷等[1-2，5]。既往文獻(xiàn)及相關(guān)著作均顯示鉆孔引流是治療CSDH簡單、安全、有效的治療方式[3-11]，目前鉆孔引流主要有經(jīng)頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采取金屬硬通道經(jīng)皮直接錐顱建立硬通道引流兩種方式。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3.2 CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)原因和解決方法 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CSDH血腫復(fù)發(fā)原因可能有：（1）術(shù)后血腫包膜過厚，腦復(fù)張能力差；（2）術(shù)中沖洗不徹底，仍殘留有凝血塊或纖維蛋白相關(guān)物質(zhì)，導(dǎo)致局部纖溶亢進(jìn)，抑制血小板凝集，再次引起持續(xù)性慢性出血；（3）術(shù)中釋放積血時(shí)速度過快，導(dǎo)致血腫與腦膜剝離過快引起出血或腦表面血管破裂；（4）鉆孔部位硬腦膜出血；（5）術(shù)后顱內(nèi)明顯積氣等[6-7]?；谏鲜隹赡茉?，筆者采取術(shù)中鉆孔避開腦膜血管區(qū)域，緩慢釋放積血，沖洗出血凝塊直至引流液清亮，且切開硬膜后及時(shí)用腦棉片堵孔，減少空氣進(jìn)入，術(shù)后給予頭低腳高位補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張和減少顱內(nèi)積氣等措施預(yù)防和減少復(fù)發(fā)幾率。

本研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)麻醉要求較低，對(duì)于多發(fā)于高齡患者CSDH而言，因患者多合并心肺等重要臟器的基礎(chǔ)疾病，盡可能減少手術(shù)和麻醉時(shí)間，采用局麻方式手術(shù)，對(duì)降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)安全性具有極其重要的意義。在住院時(shí)間、氣顱發(fā)生率上B組明顯優(yōu)于A組，分析原因在于B組患者頭皮創(chuàng)口（0.5 cm）明顯小于A組患者（3 cm），其拆線時(shí)間較快，有部分患者為出院后返院拆線；氣顱發(fā)生因硬通道引流整個(gè)術(shù)程顱腔均處于封閉狀態(tài)[8-15]，故B組未出現(xiàn)氣顱情況，而軟通道引流術(shù)程無法完全隔絕顱腔與外界相通，在穿刺點(diǎn)未保持最高位置時(shí)自然會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)積氣。在感染率、復(fù)發(fā)率、拔管時(shí)間和療效上兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從數(shù)據(jù)上看，B組仍然具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，采取金屬硬通道經(jīng)皮直接錐顱建立硬通道引流術(shù)治療CSDH明顯優(yōu)于經(jīng)頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流術(shù)，其對(duì)麻醉要求更低，手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)患者的體質(zhì)要求更低，手術(shù)禁忌證少，能適應(yīng)對(duì)合并有多種臟器疾病的CSDH患者進(jìn)行手術(shù)治療。總之金屬硬通道經(jīng)皮直接錐顱建立硬通道引流術(shù)治療CSDH適應(yīng)證廣，能降低麻醉要求，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低感染率和復(fù)發(fā)率，且療效顯著，操作方便，是治療CSDH最簡單、安全、有效的治療方式，值得臨床推廣。

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