呂麗萍

慢性腎功能衰竭是各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征，慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥，主要治療方式為腎臟移植和血液透析[1-2]。腎臟移植理論上是治尿毒癥最佳的方法，但活體腎臟匹配困難，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，且手術(shù)價(jià)格昂貴，應(yīng)用受到極大限制[3]；血液透析作為一種腎臟替代療法，是目前治療尿毒癥的主要方法，然而該方法昂貴的費(fèi)用和痛苦的過程使社會(huì)家庭及患者不堪重負(fù)[4]。為此筆者探索了中藥灌腸輔助治療尿毒癥，在保證維持性血液透析患者透析效果和生活質(zhì)量的前提下，以期減少血液透析次數(shù)，延長透析時(shí)間間隔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7-2014年7月接收的76例慢性腎功能不全尿毒癥期患者，均已明確診斷，選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性血液透析治療期滿3個(gè)月以上，已經(jīng)進(jìn)入正規(guī)血液透析治療的患者；（2）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<10 mL/min，或血肌酐（Scr）>707.2 μmol/L；（3）年齡 18~65歲；（4）排除患有嚴(yán)重心血管、肝臟及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病的患者。76例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥灌腸輔助治療組和血液透析對(duì)照組。輔助治療組38例，男18例，女20例，年齡（43.3±8.9）歲，透析時(shí)間（3.9±1.5）年；透析對(duì)照組38例，男21例，女17例，年齡（45.7±7.5）歲，透析時(shí)間（3.7±1.9）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療前告知所有患者，并取的同意。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均安排了飲食療法（給足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白），調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制患者感染，穩(wěn)定患者血壓等治療。

1.2.2 血液透析 本院血液凈化中心采用美國百特（Baxter）血液透析機(jī)，用碳酸氫鹽透析液，血管通路選動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺，并全身肝素化抗凝，首次用量0.2~0.8 mg/kg，追加肝素量5 mg/h（有明顯出血傾向患者采用無肝素或體外肝素化透析）。根據(jù)患者臨床生化指標(biāo)表現(xiàn)，包括內(nèi)生肌酐清除率（CCr）、尿素清除指數(shù)Kt/V及平均尿素氮濃度TACurea，以確定透析時(shí)間間隔，一般為每周不高于3次，4~5 h/次，血液流量為180~250 mL/min。

1.2.3 中藥灌腸輔助治療 輔助治療組在每周保持不多于1次血液透析的基礎(chǔ)上，采用中藥保留灌腸輔助治療，組方為大黃（后下）20~25 g，丹參15 g，黃芪20~25 g，當(dāng)歸20 g，麥冬12~16 g，赤芍10 g，生牡蠣（先煎）25~30 g，蒲公英15 g組成。上述藥物混合后加水500 mL，文火煎取藥液250 mL。1~2次/d（透析當(dāng)日除外），250 mL/次，藥液保留30~60 min。根據(jù)患者實(shí)際情況，主要考察生化指標(biāo)，適當(dāng)延長中藥輔助治療組患者的血液透析時(shí)間間隔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后患者癥狀及體征的變化，包括精神狀況、胃納情況、有否惡心嘔吐、大便次數(shù)、尿量的增減等方面[5]。

檢測(cè)患者透析前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、二氧化碳結(jié)合率（CO2CP）、血色素（HB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、白蛋白/球蛋白（A/G）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）以及鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、磷（P3-）等各項(xiàng)指標(biāo)的變化[6-7]。計(jì)算出各組患者的平均尿素氮濃度（TACurea）、內(nèi)生肌酐清除率（CCr）、蛋白分解率（PCR）和尿素清除指數(shù)Kt/V值等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國Gotch等提出的透析效果評(píng)定的基本指標(biāo)作為參照：若KT/V>1，PCR>1g/（kg·d），TACurea<50 mg/dL，則表明患者治療效果明顯，患者生活質(zhì)量明顯提高；否則，效果不明顯，患者生活質(zhì)量沒有較大改善[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，輔助治療組相對(duì)于血液透析對(duì)照組患者精神更好、胃納更佳，尿量增加明顯，大便更通暢（2~3次 /d）。

輔助治療組適當(dāng)延長血液透析時(shí)間間隔后，兩組透析前后BUN、Scr、Ccr及Kt/V、TACurea、PCR的變化見表1和表2。輔助治療組患者的腎功能的改善情況及透析充分性與血液透析對(duì)照組比較，各項(xiàng)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中藥灌腸輔助治療尿毒癥延長透析時(shí)間間隔后，達(dá)到了正常血液透析后的治療效果。

表1 兩組透析前后主要生化指標(biāo)和殘余腎功能比較（x-±s）

治療結(jié)束后，比較兩組殘余腎功能，結(jié)果顯示輔助治療組治療前后相對(duì)穩(wěn)定，并略有增高趨勢(shì)；透析對(duì)照組治療后有所下降，見表1。殘余腎功能一定程度上表明了患者的生存能力，中藥灌腸輔助治療尿毒癥的方法相對(duì)于單純的血液透析對(duì)維持、改善殘余腎功能有一定的效果，這將大大延長患者的壽命。

表2 兩組透析的充分性比較（x-±s）

3 討論

腎臟移植手術(shù)是尿毒癥患者最佳的治療手段，但是受腎源、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件等因素的限制，其并未被廣泛應(yīng)用[9-10]；而血液透析技術(shù)自應(yīng)用于臨床以來，作為一種腎臟替代性療法，使許多尿毒癥患者能長期存活，而被普遍采用[11]。血液透析技術(shù)在臨床應(yīng)用中面臨的一些問題也逐漸成為研究的重點(diǎn)，主要集中在以下幾個(gè)方面：一是提高透析后的患者的存活率，二是提高患者的生活質(zhì)量，三是延長患者的透析時(shí)間間隔，四是降低患者治療費(fèi)用等。

中藥灌腸輔助治療尿毒癥將藥液保留于直腸及其以上的結(jié)腸內(nèi)，結(jié)腸黏膜組織的通透性較好，藥液保留期間將與黏膜下的毛細(xì)血管及小血管內(nèi)的體液進(jìn)行物質(zhì)交換，從而達(dá)到清除血液中相關(guān)毒素及各種有害物質(zhì)，并補(bǔ)充電解質(zhì)和堿性物質(zhì)的目的[12-15]。大黃作為主藥，其機(jī)理主要為抑制腎小球系膜細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞的增殖，使氮質(zhì)排泄，減輕腎小球高代謝，改善了蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，改善了腎小球的濾過率[16-17]；而大黃復(fù)方灌腸的機(jī)理卻是多方面的，其中包括調(diào)整免疫功能，平衡各微量的元素含量，糾正胃腸功能紊亂，改善內(nèi)分泌功能、貧血和血液流變學(xué)異常，防止出現(xiàn)出血傾向，降低血漿中的中分子物質(zhì)含量，升高血清中過氧化物歧化酶等[18-20]。與湯藥療法相比，灌腸治療可避免湯藥所導(dǎo)致的容量負(fù)荷加重問題，對(duì)于那些無法進(jìn)食和食入即吐的患者特別適宜[21-24]。

本文探索了從中醫(yī)方面對(duì)尿毒癥的治療方法，在保持血液透析的同時(shí)，配合中藥保留灌腸輔助治療，以達(dá)到延長透析間隔時(shí)間，減少維持性血液透析患者的透析次數(shù)的目的，一定程度上維持了患者的殘余腎功能。研究結(jié)果通過對(duì)患者主要生化指標(biāo)及透析充分性等方面的比較發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸輔助治療組與血液透析對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后對(duì)殘余腎功能保護(hù)作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，透析時(shí)間間隔明顯長于對(duì)照組（P<0.05）。這表明通過中藥灌腸輔助治療尿毒癥可適當(dāng)延長透析間隔時(shí)間，減少患者血液透析的透析次數(shù)，透析效果略有改善，提高患者生活質(zhì)量，為患者減少費(fèi)用支出，且對(duì)醫(yī)院來說投資少、易操作，尤其適合基層醫(yī)院推廣。

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