張金鋒 吳夢(mèng) 王俊國(guó)

隨著生活水平提高和交通運(yùn)輸工具數(shù)量的增多，意外事故的發(fā)生率越來(lái)越高，骨科手部關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。手部關(guān)節(jié)損傷是骨外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，由于手部關(guān)節(jié)多且關(guān)節(jié)活動(dòng)細(xì)膩、靈活度大，很容易在直接或者間接的外力作用下發(fā)生損傷影響關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)[1-2]。手部關(guān)節(jié)由于其解剖位置的關(guān)系，外固定很難將關(guān)節(jié)恢復(fù)以往的關(guān)節(jié)功能，而且治療不徹底，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈、肌肉萎縮等并發(fā)癥。目前臨床常用的治療方法很多，包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟骨移植及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，不同的治療方案有其各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[3-4]。其中，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果較為理想且治療后患者的恢復(fù)速度較快，為了進(jìn)一步提高手部關(guān)節(jié)損傷患者的康復(fù)效果，本院骨外科對(duì)2011年9月-2014年9月住院治療的34例手部關(guān)節(jié)損傷患者分別應(yīng)用不同的手術(shù)方案進(jìn)行治療，取得了令人滿(mǎn)意的研究結(jié)果?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年9月-2014年9月在本院骨科住院治療的34例手部關(guān)節(jié)損傷的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者及家屬的個(gè)人意愿、經(jīng)濟(jì)情況將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各17例，兩組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（X 片）確診，且所有患者均排除手術(shù)禁忌證。其中男20例，女14例；年齡21~45歲，平均（25.5±8.5）歲；損傷部位：左手和右手各17例，其中10例拇指損傷，10例食指損傷，10例環(huán)指損傷和4例示指損傷；受損原因：交通工具傷24例，跌傷10例。對(duì)照組和觀(guān)察組患者受傷年齡、性別構(gòu)成比例、外傷嚴(yán)重程度等基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超雙重造影和薄層螺旋CT檢查等影像學(xué)檢查確診為手部關(guān)節(jié)損傷的患者；（2）手術(shù)前心、肝、腎功能基本正常；（3）患者年齡21~45歲；（4）患者的骨折程度都達(dá)到了手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）手術(shù)前檢查心、肝、腎功能不正常，有疾??；（2）患者年齡大于45歲。

1.2 治療方法 兩組患者手術(shù)均以掌指關(guān)節(jié)為例。對(duì)照組患者在治療方案上選取微型自攻空心螺釘術(shù)的方案進(jìn)行治療。具體為：采取臂叢麻醉方案，仰臥位并將患肢外展，X光機(jī)進(jìn)行照射，根據(jù)情況進(jìn)行閉合復(fù)位骨折部位，應(yīng)用細(xì)克氏針做臨時(shí)的固定并通過(guò)X線(xiàn)確定復(fù)位及骨折位置對(duì)線(xiàn)良好。然后選擇骨折位置的橈側(cè)作為進(jìn)針位置，局部行橫向或縱向的手術(shù)刀口并進(jìn)行鈍性的分離。局部無(wú)移位的骨折，可在X光機(jī)的引導(dǎo)下插入導(dǎo)針并盡量保持導(dǎo)針與掌側(cè)面形成45度角，并和第一掌骨軸線(xiàn)呈平行線(xiàn)。插入導(dǎo)針后做正側(cè)位攝片，并再次進(jìn)行位置調(diào)整并保持最佳。定位好后將空心釘導(dǎo)針打入，打入的深度距離關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)約1 mm。空心螺釘?shù)拈L(zhǎng)度為在測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度基礎(chǔ)上減去2 mm。然后應(yīng)用微型的鉆頭沿著導(dǎo)針的方向打孔，深度約5 mm。然后用埋頭器將進(jìn)針點(diǎn)位置的部分骨皮質(zhì)去除，沿著導(dǎo)針的方向?qū)⑦m宜的空心針擰入。完畢后用無(wú)菌輔料將進(jìn)針點(diǎn)位置進(jìn)行包扎。而觀(guān)察組患者則采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體為：首先為受損關(guān)節(jié)進(jìn)行假體選擇，然后在掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)進(jìn)行弧形切開(kāi)，沿著指伸肌腱的方案將關(guān)節(jié)進(jìn)行充分暴露。切除掌骨頭保留干垢骺端最寬位置，將皮質(zhì)應(yīng)用假體進(jìn)行覆蓋，覆蓋時(shí)要全面，然后把近節(jié)指關(guān)節(jié)的表面滑膜清除干凈，通過(guò)骨椎鉆孔對(duì)近節(jié)指骨進(jìn)行操作， 應(yīng)用髓腔銼將骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)張，利用彎小刮匙對(duì)近節(jié)指骨中央進(jìn)行處理，保證松質(zhì)骨清除干凈。屈曲掌指關(guān)節(jié)，觀(guān)察手指的長(zhǎng)度，在骨髓腔中放入導(dǎo)管，擠出空氣，然后將骨水泥添加到髓腔的深處，去除導(dǎo)管。應(yīng)用骨水泥固定假體，保證假體和關(guān)節(jié)處于最大限度的屈曲，讓后從近端置入聚乙烯并在近節(jié)指骨中放入金屬部分，在骨髓腔中填滿(mǎn)骨水泥，在骨水泥完全凝固后方可扭動(dòng)關(guān)節(jié)， 保證在骨水泥完全固化前關(guān)節(jié)處于伸直位狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束后為加強(qiáng)手術(shù)的效果需要進(jìn)行一定的術(shù)后處置：手術(shù)結(jié)束通過(guò)正位和半曲位片對(duì)假體的位置進(jìn)行觀(guān)察確定，同時(shí)使用抗生素進(jìn)行1周的抗感染治療。如果在手術(shù)的過(guò)程中確定患者的韌帶、關(guān)節(jié)囊以及肌腱完整，則在手術(shù)結(jié)束后3 d可進(jìn)行曲、伸、握等被動(dòng)功能練習(xí)；如果在手術(shù)的過(guò)程中確定患者的韌帶、關(guān)節(jié)囊以及肌腱受到了嚴(yán)重的損傷，則需要在手術(shù)結(jié)束后3周進(jìn)行曲、伸、握等被動(dòng)功能練習(xí)，使得患者能夠在短時(shí)間之內(nèi)盡快恢復(fù)。另外，在手術(shù)的過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)：（1）在安裝假體的時(shí)候需要使用鈍頭器械，一定要不免假體的劃傷和污染；（2）避免修整假體外形以防破壞其結(jié)構(gòu)、功能；（3）近端指間關(guān)節(jié)和有骨吸收的患者均不能使用墊圈；（4）在手術(shù)的過(guò)程中需要將所有的關(guān)節(jié)軟骨全部去掉以防止其蛻變而導(dǎo)致反復(fù)滑膜炎的發(fā)作；（5）在手術(shù)的過(guò)程中盡量分離兩側(cè)的關(guān)節(jié)囊，并向后拉攏，目的是增加屈伸活動(dòng)時(shí)人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效，其中顯效是指治療后患者80%以上的關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到恢復(fù)，而且患者無(wú)不適的感覺(jué)；有效是指患者關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中有輕微的疼痛，30%~79%的關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到恢復(fù)；無(wú)效是指患者關(guān)節(jié)活動(dòng)伴有明顯的疼痛，活動(dòng)度差[5-6]?？傆行?顯效+有效。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)用時(shí)、失血量、住院天數(shù)，并對(duì)患者進(jìn)行定期的電話(huà)隨訪(fǎng)，記錄患者的恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組的顯效率為58.82%，而對(duì)照組的顯效率為35.29%，觀(guān)察組的顯效率高于觀(guān)察組，觀(guān)察組總有效率為88.24%，對(duì)照組總有效率為64.71%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀(guān)察組手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、出血量與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀(guān)察組恢復(fù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較（x-±s）

3 討論

隨著交通工具的發(fā)達(dá)和生活水平的提高，臨床統(tǒng)計(jì)手部關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病例數(shù)越來(lái)越多，已成為骨科急診的常見(jiàn)病和多發(fā)病之一。手部關(guān)節(jié)具有多且關(guān)節(jié)活動(dòng)度大、動(dòng)作精細(xì)的特點(diǎn)，因此當(dāng)受到各種原因損傷會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈甚至出現(xiàn)固定畸形；同時(shí)損傷的關(guān)節(jié)后期易發(fā)生疼痛、腫脹，嚴(yán)重影響手的功能。造成關(guān)節(jié)損傷的原因很多：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)缺損、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等。傳統(tǒng)的治療方案主要是實(shí)施手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟骨移植、異體關(guān)節(jié)移植、吻合血管的游離跖趾關(guān)節(jié)移植等，雖有一定療效但并不完美，因此手部關(guān)節(jié)損傷是臨床比較難處理的骨折之一[7]。以往針對(duì)手部關(guān)節(jié)損傷治療的方法很多，但是臨床發(fā)現(xiàn)外固定及傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定存在不同程度的缺點(diǎn)。切開(kāi)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療主要缺點(diǎn)是在手術(shù)的過(guò)程中需要進(jìn)行大范圍的軟組織分離，這樣對(duì)軟組織損失嚴(yán)重，造成愈合困難并易合并感染、愈合時(shí)間延遲及骨折不愈合的情況發(fā)生[8-9]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，微型自攻空心螺釘術(shù)進(jìn)行手部關(guān)節(jié)治療取得一定的治療效果，雖然能夠在最大限度上減少手術(shù)部位血供的損傷和軟組織的破壞，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，但是臨床療效仍有待提高[10-11]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前普遍應(yīng)用于手部關(guān)節(jié)損傷的各部位，其不僅能夠減輕關(guān)節(jié)的疼痛，而且有利于糾正關(guān)節(jié)畸形，最大程度 恢復(fù)手部功能[12]。

對(duì)于手部關(guān)節(jié)損傷患者的治療，近年來(lái)大家更傾向于中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，因?yàn)橄鄬?duì)西醫(yī)而言，中醫(yī)采用的按摩、針灸等治療方法不會(huì)對(duì)身體造成任何副作用，而且治療效果也比較顯著，而西醫(yī)具有顯效快、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。中醫(yī)所倡導(dǎo)的中庸平和思想不但引起了中國(guó)人的注意，而且在國(guó)外也有很多人對(duì)于中醫(yī)的治療頗感興趣，不過(guò)中醫(yī)的治療并不是僅僅在醫(yī)院進(jìn)行，很多健身養(yǎng)生機(jī)構(gòu)也采取了中醫(yī)治療疾病、維護(hù)健康的方法[15]。所以在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的同時(shí)，也可以進(jìn)行一些中醫(yī)護(hù)理，比如每周對(duì)所有患者進(jìn)行2次針灸，每天對(duì)患者手部穴位進(jìn)行1 h的按摩，此外要配合使用一些活化筋骨、強(qiáng)身健體的中藥[16]。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合來(lái)對(duì)手部關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療，也許會(huì)取得更好的效果。

本文主要研究的是對(duì)于手部關(guān)節(jié)損傷的患者而言，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性。研究顯示：觀(guān)察組臨床治療總有效率為88.24% （15/17），對(duì)照組為64.71%（11/17），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組手術(shù)用時(shí)、住院天數(shù)、出血量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是恢復(fù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)以上的研究結(jié)果，無(wú)論用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，還是用微型自攻空心螺釘術(shù)進(jìn)行治療，都可以使患者的手部關(guān)節(jié)損傷得到治療，不過(guò)這兩種方法還是有所差別的，試驗(yàn)組患者經(jīng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后其治療效果更為顯著，患者的治療有效率達(dá)到了80%以上，且術(shù)后患者的恢復(fù)進(jìn)度明顯加快，可見(jiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)療效可靠，具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：首先可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正固定畸形；其次，術(shù)后患者額的關(guān)節(jié)活動(dòng)度加大，可降低對(duì)其正常生活的影響；同時(shí)，術(shù)后治療后患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)小。但是其也存在一定的缺點(diǎn)：人工關(guān)節(jié)始終不如手部原來(lái)關(guān)節(jié)靈活，隨著時(shí)間的延伸會(huì)出現(xiàn)逐步退化的可能，且人工關(guān)節(jié)價(jià)格昂貴。進(jìn)行手部關(guān)節(jié)置換時(shí)必須把握其適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，否則會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種比較有效的方法，但是在具體的治療方案中還是要注意一些特殊情況的出現(xiàn)，為了能夠更好地治療疾病，醫(yī)生要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性治療，找到一種對(duì)于患者來(lái)說(shuō)最佳的治療方案，而且在治療后的復(fù)查和回訪(fǎng)中，需要對(duì)患者進(jìn)行密切觀(guān)察，使患者早日擺脫疾病，能夠健康地生活。

綜上所述，對(duì)于手部關(guān)節(jié)損傷患者，采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，保證患者預(yù)后療效，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。而且手術(shù)安全性高，不易損傷血管神經(jīng).減少手術(shù)操作困難，術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)了正常功能并降低并發(fā)癥，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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