吳 迪, 梁 會, 張 燕, 王永蘭, 王春梅

(天津 300070: 1.天津醫(yī)科大學護理學院; 2. 天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周科)

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·流行病學·

心理行為干預對牙周炎患者口腔衛(wèi)生狀況影響的系統評價

吳 迪1, 梁 會1, 張 燕1, 王永蘭2, 王春梅1

(天津 300070: 1.天津醫(yī)科大學護理學院; 2. 天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周科)

目的: 系統評價心理行為干預對牙周炎患者口腔衛(wèi)生狀況的影響。方法: 計算機檢索the Cochrane Library、Ovid、Pubmed、EMbase、Web of Science、EBSCO等數據庫中有關心理行為干預應用于牙周炎患者的隨機對照試驗。由2名研究者依據納入排除標準進行文獻篩檢、資料提取與質量評價，采用RevMan 5.3軟件對資料進行meta分析。結果: 共納入8個隨機對照試驗，共508例患者。Meta分析結果顯示：在控制菌斑水平方面，心理行為干預組優(yōu)于對照組[SMD=0.42, 95% CI(0.21, 0.64),P=0.0001]；在降低牙齦指數方面，心理行為干預組優(yōu)于對照組[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03]；但心理行為干預組在增加刷牙次數的效果上并不優(yōu)于對照組[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17]。結論: 心理行為干預在牙周炎患者控制菌斑水平，降低牙齦指數方面更具優(yōu)勢。

心理行為干預; 牙周炎; 口腔衛(wèi)生; 系統評價

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(11): 677]

牙周炎是由牙菌斑中微生物所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，導致牙周支持組織的炎癥、牙周袋形成、進行性附著喪失和牙槽骨吸收，最終導致牙齒喪失[1]。牙周炎患者除了進行牙周治療外，還需要患者自身維持良好的口腔衛(wèi)生狀況[2-4]。Soolari等[5]調查發(fā)現,牙周炎患者維持期治療的依從性僅為3.3%。因此，牙周炎患者需要一種有效的心理行為干預方式來提高自身維持口腔衛(wèi)生的依從性[6]。目前，有學者嘗試將多種心理行為干預模式應用于牙周炎患者，來改善其口腔衛(wèi)生狀況[7-15]，然而各研究結果間存在較大差異，尚無法定論心理行為干預能否改善牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況。本研究應用循證醫(yī)學的系統評價方法，探討心理行為干預對牙周炎患者口腔衛(wèi)生狀況的影響。

1 文獻資料和方法

1.1 文獻選取標準

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial, RCT)，語言為英文；②研究對象為牙周炎患者，年齡≥18歲；③干預措施：試驗組為心理行為干預模式，包括動機訪談模式、認知行為干預模式、自我效能模式等; 對照組為心理行為干預模式外的其他干預措施；④結局指標：口腔衛(wèi)生行為的改變(如牙線使用頻率的變化，刷牙頻率的改變等)、臨床指標(菌斑指數，牙齦指數，探針深度等)。

排除標準：綜述、系統評價、個案報道、專家經驗、重復發(fā)表的文獻以及聯系作者無果、數據不全的摘要等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、Ovid、Pubmed、EMbase、Web of Science、EBSCO等數據庫中有關心理行為干預應用于牙周炎患者的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年2月。檢索詞包括：psychol*、cognit*、health belief*、self efficacy、theory of reasoned action、social learning、self-regulatory、protection motivation、periodon*、periodontal diseases、intervention*、random*(*檢索時省略了后面的單詞)。主題詞和自由詞相結合，不斷補充同義詞檢索，同時閱讀參考文獻進一步檢索。

1.2.2 數據提取和質量評價

根據納入和排除標準對檢索后文獻進行獨立篩選，對持不同意見的文獻交由研究小組進行討論，確定最終納入文獻。對納入文獻進行獨立的數據提取，主要包括：①基本信息：標題、作者、發(fā)表日期、文獻出處；②研究特征：研究人群、干預措施、對照與研究類型、結局指標；③方法學：研究設計方案、研究期限、隨機方案的產生、分配隱藏、盲法、偏倚等。對提取的資料采用國際常用的改良Jadad量表的方法學質量評價標準進行評價，記分為1～7分：1～3分為低質量，4～7分為高質量。文獻篩選和數據提取均由2名研究者進行。

1.3 統計分析

采用Cochrane協作網RevMan 5.3軟件進行meta分析。本研究采用干預后的終值與基線值的差作為效應量參數(轉化公式：S2=S12+S22-2×R×S1×S2；M=|M1-M2|；S：效應標準差，S1：基線標準差，S2：終值標準差，R：常數0.4或0.5，M：效應均數，M1：基線均數，M2：終值均數)。在Cochrane系統評價中，若I2<50%，其異質性就可以接受，選用固定效應模型(fixed-effect model)進行meta分析；若I2≥50%表示存在實質性的統計學異質性，則進行敏感性分析以及亞組分析，當異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性來解釋時，可用隨機效應模型(random-effect model)合并效應量[16]。若異質性過于明顯，則對結果進行一般的統計描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索共獲796篇文獻，通過閱讀標題和摘要，剔除各數據庫重復文章以及重復發(fā)表的文章，獲得144篇；通過閱讀全文排除不符合納入和排除標準的文章，獲得12篇；進一步閱讀全文，剔除結果被更新的文章，獲得9篇文獻，細讀全文后，發(fā)現其中1篇[14]文獻的結局指標不滿足納入標準，將其剔除，最終納入8篇[7-13, 15]文獻，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻基本特征和質量評價

8篇文獻均為RCTs，對患者的基線資料進行分析，基線均具有可比性。4篇[7, 9, 11, 15]文獻描述具體的隨機化方法；4篇[8, 10, 12-13]文獻提及“隨機”，但均未描述詳細的隨機化方法。2篇[9-10]文獻詳細報道了分配隱藏的方法；3篇[7, 11, 15]文獻只表明使用隨機分配方案，但均未詳細描述分配隱藏的方法。5篇[7, 9-11, 15]文獻陳述為盲法，但未描述方法。4篇[7, 8, 13, 15]文獻無失訪報道，提供完整的研究數據；3篇[9, 11-12]文獻描述失訪的數目和理由。結果分析中有1篇[11]文獻采用意向性分析(intent to treat, ITT)。采用國際常用RCT評價標準改良Jadad量表對納入文獻進行方法質量學評價，結果顯示：5篇[7, 9-11, 15]文獻≥4分，為高質量研究；其余3篇文獻<3分，為低質量研究(表1)。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

T.干預組；C.對照組；①刷牙頻率(次/周)；②PLI；③GI；④菌斑控制百分率

2.3 meta結果分析

2.3.1 菌斑控制水平

有7篇[7-11, 13, 15]文獻報道了心理行為干預與常規(guī)健康教育對牙周炎患者菌斑控制水平的影響。各研究間存在隨訪時間及菌斑檢查方法的差異，3篇[10-11, 15]文獻使用O’Leary的菌斑控制記錄法(the Plaque Control Record, PCR)，其他4篇[7-9, 13]使用菌斑指數(Plaque Index, PLI)，隨訪時間為1、3、6、12月。將各研究的效應量轉化成標準均數差(standardized mean difference, SMD)，采用固定效應模型(P=0.14, I2=38%)進行合并。結果顯示心理行為干預組在牙周炎患者控制牙菌斑水平方面優(yōu)于對照組[SMD=0.42, 95% CI(0.21,0.64),P=0.0001](圖2)。

圖2 牙周炎患者菌斑控制水平的meta分析

2.3.2 牙齦指數

有3篇[7, 9, 12]文獻報道了干預組與對照組對牙齦指數(gingival index, GI)影響的比較結果，其中1篇[12]文獻結局指標與其他2篇的表達存在差異，因此只納入2篇文獻進行meta分析。合并結果顯示各研究間存在異質性(P=0.04，Ⅰ2=76%)，采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示，在降低GI方面，心理行為干預組優(yōu)于對照組[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03](圖3)。

圖3 隨訪3個月后GI的meta分析

2.3.3 刷牙頻率

有2篇[13, 15]文獻報道心理行為干預組與對照組在刷牙頻率方面的比較，采用固定效應模型進行合并分析，meta分析結果顯示，心理行為干預組在提高牙周炎患者刷牙頻率上，并不優(yōu)于對照組[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17](圖4)。

圖4 隨訪1個月后刷牙頻率的meta分析

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

本研究對“菌斑控制水平”指標納入的7篇文獻作漏斗圖，目測圖形不完全對稱，提示該研究存在一定發(fā)表偏倚(圖5)。

圖5 牙周炎患者菌斑控制水平的漏斗圖

3 討論

本研究共納入8篇文獻，經嚴格的方法學質量評價后，均符合納入和排除標準，基線數據均具有可比性，4篇文獻詳細報道了隨機化方法，2篇文獻詳細報道了分配隱藏方法，4篇文獻無失訪報道，提供完整的研究數據，1篇文獻采用意向性分析，納入文獻質量較高，5篇文獻Jadad評分達到4分及以上。Renz等[17](2005)在the Cochrane Library上報道了心理行為干預對提高牙周炎患者口腔衛(wèi)生依從性的系統評價，但納入的文獻只有4篇且均為低質量研究，由于臨床指標和調查工具不統一，因此無法進行meta分析。本研究在此基礎上納入5篇高質量文獻，相對客觀地探討了心理行為干預對牙周炎患者口腔衛(wèi)生狀況的影響效果。由于納入文獻的樣本量、方法設計、調查工具等多因素的影響，本研究納入的各文獻間存在一定異質性，因此在一定程度上影響結局指標的論證強度。

菌斑是口腔衛(wèi)生狀況檢查中的重要指標之一。不同的學者所提出的菌斑檢查方法也有所不同，本研究納入的文獻主要采用丹麥學者Silness等[18]提出的PLI以及O′Leary[19]的菌斑控制記錄法作為菌斑檢查方法。對納入的7篇文獻進行meta分析，由于隨訪時間和菌斑檢查方法不同，因此將各研究的效應量轉化為標準均數差，采用固定效應模式進行合并分析。結果發(fā)現，心理行為干預組的牙周炎患者控制菌斑水平的效果優(yōu)于對照組。菌斑控制主要有正確刷牙、正確使用牙線和牙間隙刷、定期潔牙等方法[20-21]，心理行為干預基于動機性訪談、認知行為等理論模型，采用幫助牙周炎患者制定口腔自我保健目標、制作口腔衛(wèi)生便利貼、檢查自我監(jiān)督記錄本等心理行為手段，培訓其正確刷牙方法，正確使用牙線、牙間隙刷，提高復診率，養(yǎng)成定期潔牙習慣，糾正不良口腔衛(wèi)生行為，從而更有效地控制牙菌斑水平[7-11, 13, 15]。

GI是由L?e和Silness[22]提出，按牙齦病變的程度分級，能夠比較準確而客觀地判斷牙齦炎癥程度。本研究有3篇[7, 9, 12]文獻報道了心理行為干預和常規(guī)健康教育對牙周炎患者牙齦指數的影響，其中1篇[12]文獻由于結局指標以及隨訪時間與其他2篇不同而被剔除，該文獻認為以社會學習模式為基礎的心理行為干預能夠有效降低牙周炎患者的牙齦指數。Meta分析結果顯示，心理行為干預在降低牙周炎患者牙齦指數方面要優(yōu)于對照組。牙齦指數與菌斑控制方法類似，采用心理行為干預可以增加牙間隙清潔次數，堅持使用已掌握的口腔保健措施，維持良好的口腔衛(wèi)生習慣，從而降低牙齦指數。

本研究最終納入2篇文獻進行刷牙頻率的meta分析，其中Kakudate[15]的研究顯示，6步干預法能夠提高牙周炎患者刷牙的自我效能水平；Stewart[13]將研究對象分為對照組、安慰劑組、常規(guī)教育組和以認知行為模式為指導的心理行為干預組，其中只有空白對照組與心理行為干預組的刷牙頻率有統計學差異; 本研究納入常規(guī)教育組和心理行為干預組的數據進行。Meta分析, 結果顯示，心理行為干預對牙周炎患者增加刷牙次數的效果并不優(yōu)于對照組。有研究顯示[23]，每天的刷牙次數與刷牙效果不相關。心理行為干預主要針對于培養(yǎng)牙周炎患者正確刷牙習慣，提高牙周炎患者刷牙效果，繼而降低菌斑水平和牙齦指數，控制牙周炎進一步發(fā)展。Warren等[24]推薦正常健康人群每天刷牙1～2次，但有牙周疾病的人每天刷牙最少3次，Stewart報道的次數均在1次以上[13]，Kakudate報道的次數均在2次以上[15]。所以，在今后心理行為干預中，可以考慮將提高刷牙頻率加入干預內容中，從而使得心理行為干預在提高牙周炎患者口腔衛(wèi)生狀況方面的效果更加顯著。

本研究結果顯示，心理行為干預在控制牙周炎患者的菌斑水平和降低其牙齦指數方面更具優(yōu)勢，提示臨床醫(yī)務人員在進行牙周炎治療的同時，也要關注牙周炎患者的心理狀況，通過提高患者本身的口腔保健意識來幫助其維持良好的口腔衛(wèi)生狀況，從而使牙周炎預后效果更佳。本研究對心理行為干預影響牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況進行系統評價，但研究數量不多，且樣本量較少，因此在今后的臨床研究中我們需要更多的大樣本、多中心的隨機對照試驗來對本研究結果加以驗證。

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Psychological intervention for the improvement of oral hygiene: a systematic review

WU Di*, LIANG Hui, ZHANG Yan, WANG Yong- lan, WANG Chun- mei

(*SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

AIM: To determine the effects of psychological intervention in the improvement of oral health of the patients with periodontitis. METHODS: The randomized controlled trial(RCTs) on the application of psychological intervention in patients with periodontitis were collected using the databases of Cochrane Library, Ovid, Pubmed, Embase, Web of Science and EBSCO. Selection and critical appraisal of the studies were independently screened by two authors, and a quantitative analysis was conducted by RevMan 5.3 software. RESULTS: 8 RCTs with 508 patients were included. The results of meta-analysis showed that psychological intervention was more effective in controlling the level of plaque than traditional health education [SMD=0.42, 95% CI(0.21, 0.64),P=0.0001]; psychological intervention was found effective in decreasing gingival index[MD=0.18, 95% CI(0.02, 0.33),P=0.03]; but not in increasing frequency of tooth brushing[MD=0.17, 95% CI(-0.07, 0.42),P=0.17]. CONCLUSION: Psychological intervention is effective in controlling the level of plaque and decreasing gingival index.

psychological intervention; periodontitis; oral hygiene; systematic review

2015-02-28

吳 迪(1991-), 女，漢族，河北人。碩士生(導師：王春梅)

王春梅, E-mail:cmwang8543@126.com

R780.1

A

1005-2593(2015)11-0677-05

10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.11.008