張輝

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生第一次真正意義上的接觸醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，怎樣讓學(xué)生實(shí)習(xí)、實(shí)習(xí)什么、怎樣調(diào)動(dòng)所有學(xué)生的積極性，很大程度上有賴于帶教老師的引導(dǎo)。而教師又必須根據(jù)帯教學(xué)科的特點(diǎn)設(shè)計(jì)帶教方案，這樣才能使學(xué)生更易接受，因此，通過(guò)實(shí)踐我認(rèn)識(shí)到在兒科帶教中要緊密結(jié)合兒科專業(yè)的特點(diǎn)，采取多樣化的教學(xué)方式使學(xué)生在實(shí)習(xí)中得到最大的收獲。

兒科實(shí)習(xí)教學(xué)多樣化有研究表明：在人獲取的外界信息中，83%來(lái)自于視覺(jué)，11%來(lái)自于聽(tīng)覺(jué)，因此增加視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)信息量可以使人獲取更多信息。而多媒體技術(shù)則是一種可以把書(shū)本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)換為圖文并茂、情景交融、視聽(tīng)結(jié)合的教學(xué)方式，兒科有一個(gè)特點(diǎn)是許多病種有一定的季節(jié)性。臨床實(shí)習(xí)中往往難以同時(shí)遇到實(shí)習(xí)大綱所要求掌握的典型病例，而多媒體教學(xué)可以直接作用于實(shí)習(xí)同學(xué)的感官，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。使以往呆板的教學(xué)形式變得豐富多彩，增強(qiáng)了教學(xué)感染力。所以要求帶教老師平時(shí)注意收集一些典型患兒的臨床資料。例如，兒童常見(jiàn)的傳染病大部分具有其高發(fā)季節(jié)，如一些發(fā)熱出疹性疾病中的手足口病、麻疹等，可通過(guò)拍照將典型及非典型的皮疹形態(tài)記錄下來(lái)進(jìn)行比較，并可以通過(guò)攝像將手足口病驚跳發(fā)作的情景等錄下來(lái)，以便在教學(xué)工作中讓實(shí)習(xí)同學(xué)有一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)。再比如肺部啰音的聽(tīng)診，可通過(guò)音頻讓實(shí)習(xí)同學(xué)聽(tīng)后有一些初步的印象，從而使他們懂得如何分辨啰音的種類(lèi)，遇到有肺炎的患兒首先讓實(shí)習(xí)同學(xué)實(shí)例聽(tīng)診，再對(duì)照音頻以及教科書(shū)的描述，更好地體會(huì)和掌握。

病例教學(xué)近些年來(lái)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，而以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）也是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。它主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，摒棄了以前“填鴨式”的教學(xué)方式，加強(qiáng)了學(xué)生與老師的交流，真正地做到了“教學(xué)相長(zhǎng)”。PBL教學(xué)方法運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。通過(guò)學(xué)生分析討論后，教師及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤予以糾正，指出問(wèn)題的要點(diǎn)和臨床診治中的注意事項(xiàng)，從而提高學(xué)生的警惕性，使其在以后的臨床工作中避免誤診、漏診。PBL教學(xué)法與病例分析有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是PBL是以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，病例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后做病例分析。例如，已確診壞死性肺炎的患兒，其病原為高度耐藥的肺炎鏈球菌，是否需要在使用萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上再加用三代頭孢菌素？對(duì)于設(shè)立的問(wèn)題不一定非要在教科書(shū)上找到答案，可以適當(dāng)提一些教科書(shū)上找不到答案的問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)同學(xué)通過(guò)上網(wǎng)、查找文獻(xiàn)等方式查找答案，同時(shí)也可以拓展實(shí)習(xí)同學(xué)知識(shí)面。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，帶教老師最重要的工作還是臨床實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)。在我們醫(yī)院鼓勵(lì)實(shí)習(xí)同學(xué)和帶教老師一起參與管床，收治新病人時(shí)，帶教老師要親自示范如何系統(tǒng)的采集病史，對(duì)已經(jīng)在兒科實(shí)習(xí)一段時(shí)間的實(shí)習(xí)同學(xué)要鼓勵(lì)他們主動(dòng)采集病史，再進(jìn)行分析歸納。另外兒科的體格檢查也是一件比較困難的事情，作為帶教老師首先應(yīng)向家長(zhǎng)解釋，取得家長(zhǎng)信任、理解以及同意，并首先示范兒科特有的查體順序，一邊查體一邊講解。在平常的查房中，如果遇到有典型的陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陰性體征時(shí)，一定要讓實(shí)習(xí)同學(xué)看一看、摸一摸、聽(tīng)一聽(tīng)。例如，對(duì)一個(gè)肝脾腫大的患兒，可以先讓同學(xué)進(jìn)行查體并描述，然后帶教老師親自示范并指出實(shí)習(xí)同學(xué)的手法是否正確、規(guī)范，描述是否準(zhǔn)確，點(diǎn)評(píng)后讓實(shí)習(xí)同學(xué)再行練習(xí)。并隨之講解該體征提示我們什么，結(jié)合該患兒的病史應(yīng)如何進(jìn)行分析，從而培養(yǎng)實(shí)習(xí)同學(xué)的臨床診斷思維。教授查房時(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)新收病人病史，總結(jié)病史特點(diǎn)，并提出進(jìn)一步的診療看法。之后由帶教老師補(bǔ)充，最后教授進(jìn)行總結(jié)。除了臨床知識(shí)的傳授，還應(yīng)注重臨床技能的培養(yǎng)。比如說(shuō)腰椎穿刺術(shù)，其成功的關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)的定位及體位固定。但往往由于患兒劇烈哭鬧、肥胖等原因從而不易找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致操作失敗，所以操作前帶教老師應(yīng)詳細(xì)講解操作流程及注意事項(xiàng)、操作技巧，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)同學(xué)，使其樹(shù)立信心。每次操作前盡量做到回避家長(zhǎng)從而減輕實(shí)習(xí)同學(xué)緊張的情緒。操作結(jié)束后不論成功與否，應(yīng)與實(shí)習(xí)同學(xué)一起總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出操作失敗的原因，從而使實(shí)習(xí)同學(xué)真正地掌握一項(xiàng)臨床操作技術(shù)。

總之，作為兒科實(shí)習(xí)帶教老師，在臨床帶教工作中既要抓住兒科的特點(diǎn)，也要借鑒其他科室臨床教學(xué)的模式、方法，綜合運(yùn)用理論教學(xué)、多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)與臨床床旁教學(xué)等多種教學(xué)方式，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富而真實(shí)詳盡，做到理論與臨床有機(jī)結(jié)合，使教學(xué)效果顯著提高。