劉建強 李達周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

·短篇論著·

二次ERCP對初次膽管插管失敗患者的價值評估

劉建強 李達周 張志堅 王雯 林克榮 江傳燊 李海濤 林五連

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是膽胰疾病的一項重要的診斷和微創(chuàng)治療手段，而膽管插管成功與否是ERCP得以順利施行的先決條件。當存在著結(jié)石嵌頓、小乳頭、憩室內(nèi)乳頭或壺腹部腫瘤侵犯等情況時會造成不同程度的乳頭插管困難，甚至插管失敗，而且手術并發(fā)癥發(fā)生率增高。本研究分析ERCP插管失敗的相關危險因素及再次行ERCP的臨床特征。

一、資料與方法

1．病例選擇：收集2012年3月至2014年3月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行ERCP治療的患者，除外畢氏Ⅱ式、Roux-en-Y術后、十二指腸狹窄等因解剖因素及病理改變不能到達乳頭或找不到乳頭的病例，共647例進行了初次ERCP乳頭插管，其中589例順利完成了ERCP，58例未能完成膽管深插管。58例初次插管失敗者中40例在初次ERCP后2～7 d內(nèi)擇期進行了二次ERCP。試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前簽署相關知情同意書。

2．器械準備及操作方法：使用Olympus公司JF240或JF260V型電子十二指腸鏡、標準型造影導管、黃斑馬導絲、超滑導絲、聰明型拉式乳頭切開刀、針狀刀、ERBE ICC200高頻電刀等?；颊咝g前禁飲食6 h，采用靜脈麻醉。常規(guī)插鏡找見十二指腸乳頭，經(jīng)乳頭插管。反復嘗試插管10次以上或總操作時間超過15 min仍無法完成插管時，根據(jù)乳頭條件先行乳頭預切開然后再嘗試插管，仍未能成功插管者停止操作，根據(jù)患者情況擇期行二次ERCP。二次ERCP仍未能插管成功者改行其他介入或手術等治療手段。ERCP術后禁食24 h，給予抑酶、抑酸、抗感染治療。

3．ERCP術后并發(fā)癥的診斷標準：術后2、12、24 h測定患者的血清淀粉酶水平。術后血淀粉酶高于正常上限3倍，臨床無腹痛癥狀診斷為高淀粉酶血癥；血淀粉酶超過正常上限3倍以上且持續(xù)24 h，并伴有持續(xù)上腹痛者診斷為ERCP術后胰腺炎(post ERCP pancreatitis，PEP)[1]；術后出現(xiàn)嘔血或黑便或24 h內(nèi)血紅蛋白水平較正常水平降低5%以上者診斷為消化道出血[2]；術后出現(xiàn)皮下氣腫、腹膜后氣體影或隔下游離氣體等診斷為穿孔。

4．統(tǒng)計學處理：采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

二、結(jié)果

1．初次與二次ERCP患者臨床資料比較：二次ERCP患者的梗阻性黃疸及壺腹部腫瘤的比例、完成插管時間及操作中行預切開的比例均顯著高于初次ERCP患者，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而患者性別、年齡、膽管結(jié)石例數(shù)、嘗試插管次數(shù)、插管成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率等的差異均無統(tǒng)計學意義。初級ERCP醫(yī)師(ERCP操作<100例)在初次ERCP中完成187例，在二次ERCP中完成14例(表1)。

表1 初次及二次ERCP患者的臨床特征比較

兩次ERCP操作累計插管成功率為96.4%(623/647)，顯著高于初次ERCP成功率 ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩次ERCP操作的累計并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(66/647)，略高于初次ERCP，但差異無統(tǒng)計學意義。

2．ERCP插管失敗的相關危險因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果表明，梗阻性黃疸、壺腹部腫瘤、初級ERCP醫(yī)師完成操作是插管失敗的危險因素(表2)。

表2 ERCP插管失敗相關危險因素Logistic回歸分析

3．ERCP操作經(jīng)驗對二次ERCP插管的影響：高級ERCP醫(yī)師與初級ERCP醫(yī)師完成二次ERCP的例數(shù)及患者的年齡具有可比性。但高級ERCP醫(yī)師在二次ERCP操作中乳頭插管次數(shù)、完成插管時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于或短于初級ERCP醫(yī)師；行預切開的比例及插管成功率均顯著高于初級ERCP醫(yī)師，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表3) 。

表3不同經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)師與二次ERCP操作的臨床指標比較

項目初級ERCP醫(yī)師高級ERCP醫(yī)師P值完成例數(shù)(男/女)14(7/7)26(10/16)0.413患者年齡(歲, x±s)45.4±14.249.7±9.30.262嘗試插管次數(shù)( x±s)7.14±2.855.58±1.390.024預切開(例)4170.046完成插管時間(min, x±s)10.93±4.907.88±2.700.015插管成功[例(%)]9(64.3)24(87.1)0.035術后發(fā)生并發(fā)癥[例(%)]5(35.7)2(12.9)0.039

討論 ERCP已成為臨床處理膽胰疾病重要的診療手段，完成膽管深插管是順利進行膽胰疾病ERCP診療的關鍵。但由于十二指腸乳頭形態(tài)、位置、遠端膽管解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石嵌頓及腫瘤壓迫等原因[3]可造成膽管深插管困難，而反復地嘗試插管可使乳頭黏膜水腫，腸腔積氣導致腸管痙攣、蠕動加快，若盲目預切開后局部滲血更加難以辨別乳頭開口，使得插管成功率顯著降低，甚至只有81%[4]。目前處理困難插管的方法主要有經(jīng)胰管置入導絲或塑料支架法[5]、針狀刀預切開[6]、經(jīng)胰管膽胰管隔膜切開法[7]等。但是當乳頭水腫或乳頭預切開后局部解剖不清楚導致乳頭開口無法辨認的情況下應終止當前ERCP操作，待乳頭水腫消退后擇期行二次ERCP則是明智的選擇。

本研究的初次ERCP成功率為91.0%，與大樣本ERCP的成功率相當[8-9]。初次ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，低于其他研究[10-11]。這得益于ERCP操作中設置終止操作標準，即當ERCP插管困難后，對于經(jīng)預切開等操作仍未能順利插管的病例應終止ERCP操作，繼續(xù)插管則PEP的發(fā)生率會顯著增高[12]。

本研究行二次ERCP的40例患者中34例成功深插管，成功率略低于初次ERCP操作，術后并發(fā)癥發(fā)生率略高于初次ERCP操作，這是因為二次ERCP多為乳頭插管條件不佳的患者，但差異均無統(tǒng)計學意義，提示二次ERCP是安全可行的。通過對初次ERCP的Logistic回歸分析，結(jié)果表明梗阻性黃疸、壺腹部腫瘤、初級ERCP醫(yī)師為插管失敗的危險因素，也就是說除了患者自身的原因之外，操作者經(jīng)驗不足可增加ERCP插管失敗的風險。對操作者對二次ERCP影響進一步分析，發(fā)現(xiàn)與初級ERCP醫(yī)師相比，高級ERCP醫(yī)師完成乳頭插管的插管次數(shù)顯著減少，完成插管的時間顯著縮短，而行預切開的比例、插管成功率顯著提高，且二次ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，與文獻報道的由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師正確有效地行乳頭預切開可增加ERCP成功率[6，13]，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[14]的觀點一致。因此，提高ERCP操作醫(yī)師的實踐經(jīng)驗是很重要的，并在一定程度上說明初級ERCP醫(yī)師并不適合獨立行二次ERCP操作，應該在高級ERCP醫(yī)師的指導下完成或僅完成部分操作。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.015

350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科 福建醫(yī)科大學?？偱R床醫(yī)學院消化內(nèi)科

張志堅，Email：zzjian1964@sohu.com

2014-12-29)