徐鍵

重癥急性胰腺炎患者液體平衡與氧合指數(shù)的相關性及其對預后的影響

徐鍵

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種涉及多器官和系統(tǒng)功能障礙的危重病癥，其病情進展迅速，病死率高達20%～35%[1]。SAP患者早期即可出現(xiàn)體液的大量丟失，有效循環(huán)血容量銳減，甚至發(fā)展為低血容量性休克和多器官功能衰竭。目前，積極有效的液體復蘇、迅速糾正血流動力學紊亂已被公認為是提高SAP救治成功率的核心環(huán)節(jié)之一，但大量快速輸液可能加重全身水腫、腹腔壓力，從而進一步影響肺功能和組織缺氧[2-3]，因此對液體復蘇進行管理與監(jiān)測，維持機體液體平衡一直是該領域研究的熱點[4]。本研究旨在探討復蘇后液體平衡對氧合指數(shù)及患者預后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：選擇2010年1月至2014年12月吳江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科ICU收治的64例SAP患者。入組標準：(1)診斷均符合2012年版急性胰腺炎分類的標準[5]，且發(fā)病在72 h內入住者；(2)年齡≥18歲；(3)急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8分。排除慢性心臟疾病、腎功能不全及資料不全者。64例患者中男性38例，女性26例，年齡20～67歲，平均(41±8)歲。APACHEⅡ評分11～27分，平均(22.6±3.9)分。病因：膽源性25例，酒精性17例，外傷性12例，其他10例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會標準，患者及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)14 d內患者的存活情況分為存活組和病死組。

2．方法：所有患者入院后均行氣管插管、呼吸機輔助通氣治療，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要器官灌注的前提下按照三個階段進行早期液體管理。第一階段為入院6 h內行早期目標導向治療(early goal-directed therapy, EGDT)，即6 h內達到平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，尿量≥0.5 ml/h；第二階段為入院6～24 h內行控制性液體復蘇，維持液體出入量平衡，將MAP、CVP維持在目標范圍；第三階段是在患者血流動力學穩(wěn)定后由液體出入平衡逐漸向負平衡過渡。液體復蘇的同時給予嚴格血糖控制、合理胃腸減壓、必要的抗感染治療及營養(yǎng)支持等對癥治療。

3．觀察指標：記錄患者入院時APACHEⅡ評分、全身性感染相關性器官功能衰竭(SOFA)評分、CVP、MAP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及機械通氣時間、ICU住院時間；入院治療初始6 h至第3天的每日液體平衡量。每日液體平衡量=胃腸道入量+靜脈輸入量-尿量-糞量-引流量。

二、結果

1．存活組和病死組一般臨床資料比較：與病死組比較，存活組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、機械通氣時間、ICU入住時間顯著降低或縮短，PaO2/FiO2顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而年齡、性別、MAP、CVP、ScvO2、Lac等的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2．存活組和病死組液體平衡量的比較：存活組初始6 h、每日液體平衡量及前3 d累計液體平衡量均顯著低于病死組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

3．液體平衡量與PaO2/FiO2的相關性：初始6 h、第1天的液體平衡量與PaO2/FiO2之間無明顯相關性(r值分別為0.261、-0.358，P值均>0.05)，而第2天、第3天的液體平衡量與PaO2/FiO2呈顯著負相關(r值分別為-0.652、-0.639,P值均<0.05)。

4．SAP患者預后的多因素Logistic回歸分析：以病死或存活為因變量，將前3 d累計液體平衡量、APACHEⅡ評分、SOFA評分、機械通氣時間、ICU住院時間及PaO2/FiO2為自變量納入多因素非條件Logistic回歸分析，結果前3 d累計液體平衡量、APACHEⅡ評分是病死的危險因素，PaO2/FiO2是保護因素(表3)。

表1 存活組和病死組患者一般臨床資料的比較

表2 存活組和病死組各時點液體平衡量比較

表3 SAP患者預后的多因素Logistic回歸分析

討論SAP是臨床常見危重病之一，約占AP的4%～16%[6]。靜脈液體復蘇被視為其發(fā)病72 h內最重要、最有效的治療方法，對支持胰腺微循環(huán)、改變動脈和毛細血管復雜網(wǎng)絡的灌注具有十分重要作用。研究認為，SAP早期因組織灌注不足，胰腺微循環(huán)障礙，局部組織呈缺氧狀態(tài)，起病6 h內給予EGDT的液體復蘇有助于改善組織氧合，阻斷病情的加重，提高救治成功率，而持續(xù)液體正平衡則會引發(fā)第三間隙水腫、肺水腫等嚴重并發(fā)癥，對后續(xù)治療造成影響[7-8]。因此，探索一種合理的液體管理策略，在保證血運循環(huán)穩(wěn)定的前提下避免組織液體潴留成為重癥醫(yī)學研究的熱點。

本研究借鑒Cordemans等[9]提出的“three-hit”理論，在SAP的不同階段采用針對性的液體管理方法。起病6 h內采用EGDT策略進行快速性液體復蘇，最短時間內恢復液體正常分布，后續(xù)轉為限制性液體治療，維持液體負平衡狀態(tài)，從而減輕患者的肺損傷。Sadaka等[10]研究指出，3 d內至少出現(xiàn)1次液體負平衡(-500 ml)預示較好的預后。Boyd等[11]研究認為，24 h和累計3 d正平衡量越多者預后越差。本研究結果顯示，存活組初始6 h、每日液體平衡量及前3 d累計液體平衡量均明顯低于病死組，液體復蘇后從第2天開始轉為負平衡，而病死組患者則一直處于液體正平衡，表明SAP患者初始6 h及前3 d累計液體平衡量均與病死率明顯相關。本研究結果還顯示，初始6 h、第1天液體平衡量與PaO2/FiO2無明顯相關性，而第2天起液體平衡量與PaO2/FiO2呈顯著負相關，表明早期大量快速擴容后導致血管外肺間質內水容積增加，肺彌散功能減弱，PaO2/FiO2降低，提示病死組患者除本身病情較為嚴重外，大量液體潴留所致相應病理生理改變也是導致患者病死的原因之一[12]。多因素Logistic回歸分析顯示，在控制APACHEⅡ評分、SOFA評分等影響結局的因素后，前3 d累計液體平衡量也是病死的危險因素，PaO2/FiO2則是保護因素，因此臨床上對于SAP患者治療過程中應及時調整液體管理策略，并給予器官功能支持等綜合性治療，盡量減少正平衡量，促進液體負平衡的出現(xiàn)，從而改善預后。

綜上所述，SAP患者的液體平衡與PaO2/FiO2及預后密切相關，在維持循環(huán)穩(wěn)定和保證器官灌注的前提下早期實現(xiàn)液體負平衡對SAP患者的預后有益，但由于本研究為觀察性研究，實現(xiàn)液體負平衡量的最佳時間及具體多少負平衡量尚需進一步深入研究。

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[12] 龔曉瑩，李國福，臧彬．重癥急性胰腺炎早期液體復蘇對氧合指數(shù)及預后的影響[J]．中華危重病急救醫(yī)學，2014，26(8)：576-578．

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.013

215200 蘇州，蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽胰外科

徐鍵，Email: 2827825298@qq.com

2015-04-13)