王鐵功 詹茜 劉芳 陳錄廣 邵成偉 陸建平

·論著·

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤良惡性CT征象分析

王鐵功 詹茜 劉芳 陳錄廣 邵成偉 陸建平

目的分析胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNETs)的良惡性CT征象，提高對該病的定性診斷水平。方法回顧性分析96例經(jīng)病理證實的PNETs患者臨床資料及CT圖像，分析腫瘤的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部結構、鈣化、分隔、胰膽管擴張及CT值。結果依據(jù)病理診斷標準，96例患者中良性40例，共41枚病灶，惡性56例，共59枚病灶。惡性組瘤體直徑顯著大于良性組(中位直徑6.0 cm比2.2 cm)，瘤塊形態(tài)多不規(guī)則，以囊實性為主，可出現(xiàn)斑點狀、弧線狀、團塊狀鈣化，胰膽管輕中度均勻擴張，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而腫瘤部位、瘤內(nèi)有無分隔的差異無統(tǒng)計學意義。45.76%(27/59)的惡性腫瘤在動脈期達到強化峰值，44.07%(26/59)在靜脈期達到強化峰值；68.29%(28/41)良性腫瘤在動脈期達到強化峰值，31.71%(13/41)在靜脈期達到強化峰值。惡性組在CT平掃及增強動脈期、靜脈期、平衡期的CT值分別為(39.02±7.53)、(121.20±54.73)、(125.25±40.77)、(101.41±28.68)Hu；良性組分別為(41.49±8.59)、(144.73±53.95)、(157.05±44.72)、(121.02±29.80)Hu。惡性腫瘤在平掃時與良性腫瘤的CT值差異無統(tǒng)計學意義，而在增強期的CT值顯著低于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。結論腫瘤最大徑≥3.0 cm、形態(tài)不規(guī)則、有囊變壞死、鈣化、胰膽管擴張等征象高度提示惡性，惡性腫瘤在增強掃描的動脈期、靜脈期及平衡期的強化程度普遍低于良性腫瘤。

胰腺； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 體層攝影術，X線計算機； 診斷

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是一種起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的罕見腫瘤，發(fā)病率約為4～5/100萬[1-2]，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%，占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的7%[3-5]。因其具有顯著的異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)和預后差異很大，但總體預后好于胰腺癌。如果腫瘤發(fā)生進展則高度提示惡性。自2010年WHO重新定義了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以來，學界普遍認同所有PNETs均具有惡性潛能。鑒別診斷PNETs良、惡性對臨床選擇非手術治療還是手術治療具有重要的參考價值，對提高患者預后有重大意義。本研究回顧性分析96例經(jīng)病理證實的PNETs患者臨床資料及CT增強圖像，探討提示PNETs良惡性的CT征象，從而提高對該腫瘤的定性診斷，為臨床及時治療、提高患者生存率提供幫助。

材料與方法

一、臨床資料

選擇2008年1月至2014年12月間長海醫(yī)院經(jīng)手術病理或穿刺活檢證實的PNETs患者137例，以曾在長海醫(yī)院行CT動態(tài)增強檢查為納入標準，排除41例，實際納入96例。CT動態(tài)增強掃描共發(fā)現(xiàn)100枚病灶，其中4例患者各有2枚病灶，其余均為單發(fā)。根據(jù)2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類標準將其分為3級，G1級：核分裂數(shù)<2個/10HPF和(或)Ki-67≤2%；G2級：核分裂數(shù)2～20個/10HPF和(或)Ki-67為3%～20%；G3級：核分裂數(shù)>20個/10HPF和(或)Ki-67 >20%[6]。病理分級為G1級的腫瘤組織形態(tài)學分化良好，生物學行為偏良性，故將G1級歸為良性組；G2級的腫瘤組織學分化中等，生物學行為常表現(xiàn)為低度惡性，G3級的腫瘤組織學分化差，生物學行為表現(xiàn)為高度惡性，故將G2、G3級的腫瘤歸為惡性組。此外，發(fā)生鄰近器官浸潤、血管侵犯及遠處轉移者也歸為惡性組。

二、檢查方法

采用螺旋CT掃描儀(Siemens Somatom Sensation Cardiac 64排)進行檢查?；颊呓? h以上，檢查前30 min口服清水1 000 ml以充盈胃及十二指腸。常規(guī)先行CT平掃，然后經(jīng)肘前靜脈以3～4 ml/s速率團注對比劑碘海醇80～100 ml，分別于注藥開始后20～25 s、60～75 s、90～95 s行3期掃描獲取動脈期、靜脈期和平衡期圖像，重建層厚為3 mm。采用多平面重組顯示胰膽管擴張情況。

由我科2名具有豐富胰腺疾病影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師觀察圖像，并取得一致意見。重點觀察瘤體的影像學特征，包括瘤體數(shù)量、大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部結構、CT強化特點，同時注意觀察有無鈣化、分隔及胰膽管擴張。瘤體大小取橫軸位上最大層面的長徑，若胰腺有多發(fā)病灶，則分別測量每個病灶；瘤體形態(tài)分為規(guī)則(圓形、類圓形)及不規(guī)則(分葉狀等)兩類；內(nèi)部結構分為實性為主型、囊實性為主型和囊性為主型；CT值的測量取瘤體內(nèi)實性部分，注意避開血管及腫瘤邊緣部分，分別于平掃、動脈期、靜脈期、平衡期進行測量。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般情況

良性組40例患者，其中1例有2枚病灶，總計41枚病灶；男性20例，女性20例，男女比例為1∶1；年齡26～88歲，平均(58±15)歲。惡性組56例患者，其中3例各有2枚病灶，總計59枚病灶；男性24例，女性32例，男女比例為1∶1.33；年齡21～77歲，平均(52±12)歲。良性組18例因頭暈、暈厥、乏力等低血糖癥狀就診，9例因腹部不適行B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位，13例無明顯癥狀于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性組7例以低血糖癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，34例因腹背部脹痛等消化系統(tǒng)癥狀就診，15例體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

二、良、惡性組PNETs 的CT征象

惡性組瘤體中位直徑6.0 cm(0.9～12.6 cm)，顯著大于良性組的2.2 cm(0.6～5.5 cm)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；惡性組瘤塊形態(tài)多不規(guī)則，以囊實性為主，可出現(xiàn)斑點狀、弧線狀、團塊狀鈣化，胰膽管輕中度均勻擴張，與良性組間的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1，圖1～4)。惡性組腫瘤多數(shù)位于胰頭部，瘤內(nèi)出現(xiàn)分隔的腫瘤略較良性組多，但兩組的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

45.76%(27/59)的惡性腫瘤在動脈期達到強化峰值，44.07%(26/59)在靜脈期達到強化峰值；68.29%(28/41)良性腫瘤在動脈期達到強化峰值，31.71%(13/41)在靜脈期達到強化峰值。惡性組CT值在平掃時與良性組的差異無統(tǒng)計學意義，而在增強期的CT值顯著低于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 良、惡性組胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT征象 [例(%)]

注：a：胰頭部與胰腺其他部位的比較；b：囊實性與實性及囊性比較

表2 良、惡性組胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT值

圖1 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。1A示CT平掃見胰頭部不均勻低密度灶。1B示增強動脈期病灶明顯均勻強化。1C示靜脈期持續(xù)強化。1D為病理圖，符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2級改變(HE ×100)

圖2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2A示CT平掃未見明顯異常密度影。2B示增強動脈期見胰體部一類圓形明顯強化灶，與脾血管分界清晰。2C示靜脈期病灶強化程度略高于周圍胰腺實質(zhì)。2D為病理圖，符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1級改變(HE ×100)

圖3 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。3A示CT平掃見胰頭鉤突部一巨大囊實性腫塊。3B、3C示增強動脈期及靜脈期見病灶邊緣呈“花邊狀”明顯強化，中央囊性壞死區(qū)無強化。3D示平衡期見腫塊邊緣實性部分強化程度減低

圖4 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。4A示CT平掃見胰頭軟組織腫塊影，中央見團塊狀鈣化。4B、4C、4D示增強動脈期、靜脈期、平衡期病灶明顯不均勻強化。4E、4F示胰膽管明顯擴張

討 論

PNETs既往又稱為“類癌”、“APUD瘤”、“胰島細胞瘤”等，具有從緩慢的惰性生長到明顯惡性直至高度轉移性的生物學行為。根據(jù)是否分泌相關激素可分為功能性和非功能性兩大類[7]。功能性PNETs以胰島素瘤居多，85%～90%為單發(fā)良性腫瘤，少數(shù)為多發(fā)性腺瘤、胰島B細胞增生或惡性胰島素瘤，組織學檢查可見瘤內(nèi)細胞規(guī)則，血運豐富。胰島素瘤臨床表現(xiàn)有典型的Whipple三聯(lián)征。非功能性PNETs通常不分泌激素或分泌的激素量過少不足以引起相關的臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。既往認為，PNETs以胰島素瘤、胃泌素瘤等居多，然而Milan等[8]研究表明約40%的PNETs為非功能性，這可能與近年來影像檢測手段的靈敏度和臨床醫(yī)師認識水平的提高有關。

功能性PNETs患者因反復出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、意識障礙、乏力、消瘦等臨床癥狀而就診，通過實驗室檢查及影像學檢查易于被臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積通常較小，從而能得到及時的治療，預后較好。而非功能性PNETs因缺乏特異性臨床癥狀，當腫瘤生長至一定大小、壓迫或侵犯周圍臟器導致上腹部不適、隱痛、梗阻性黃疸、可觸及腹部包塊等非特異性癥狀而就診，所以當臨床發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑多超過5 cm，且腫瘤多已發(fā)生肝轉移。Yao等[9]報道，除胰島素瘤外，約64%的PNETs患者在確診時已有遠處轉移，一旦發(fā)生遠處轉移則預后較差，其中位生存時間僅33個月。手術切除原發(fā)腫瘤是PNETs的根治性治療手段，可顯著提高患者的生存率。對于已發(fā)生肝轉移的患者，手術切除原發(fā)灶及肝轉移灶也可減低腫瘤負荷，延長患者生存期。因此，通過CT動態(tài)增強檢查提高對PNETs的定性診斷，對促使患者得到及時的個性化治療進而提高生存率、延緩腫瘤惡變時間有重大的意義。

本研究結果顯示，惡性組的瘤體直徑明顯大于良性組，當瘤體直徑≤2.0 cm時提示腫瘤偏良性，≥3.0 cm時偏惡性，當瘤體直徑≥5.0 cm則高度提示惡性。這可能是因為良性組大多為功能性PNETs，因腫瘤分泌激素相關臨床癥狀而被早發(fā)現(xiàn)，而惡性組多為非功能性PNETs，當腫瘤生長至一定大小造成局部壓迫或梗阻癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。此外，生物學行為偏良性的PNETs常呈惰性生長，患者隨訪很多年而腫瘤無進展，而惡性程度較高的PNETs生長速度相對較快。良性腫瘤體積較小，細胞形態(tài)多表現(xiàn)為圓形或類圓形；惡性腫瘤生長速度快，多呈塑形性生長，因此形態(tài)多為不規(guī)則狀。良性PNETs多以實性為主，CT表現(xiàn)為等或稍低密度，通常無囊變壞死區(qū)，鈣化及分隔少見。而惡性PNETs則因腫瘤中央相對缺血而出現(xiàn)囊變壞死，邊緣的實性成分仍中等至明顯強化。本研究的良性腫瘤87.80%表現(xiàn)為實性，而出現(xiàn)部分囊變或全部囊變的腫瘤中89.80%為惡性。

Poultsides等[10]報道，相對功能性PNETs而言，鈣化更常見于非功能性PNETs，且鈣化發(fā)生率約16.67%。本研究的良性腫瘤未見鈣化，而22.03%的惡性腫瘤出現(xiàn)斑點狀、邊緣弧形、團塊狀鈣化，因而CT平掃發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)鈣化灶也是提示其惡性生物學行為的一個重要征象。PNETs一般不累及胰管或膽管，但位于胰頭部的腫瘤可致胰膽管不同程度擴張[11]，這與胰腺癌的“雙管征”不同，前者多為輕中度均勻擴張，后者常為上游胰膽管顯著擴張，且以胰管呈“串珠樣”擴張為主。本組良惡性腫瘤出現(xiàn)胰膽管擴張概率分別為12.50%和32.14%，惡性組更常見。

PNETs典型的CT表現(xiàn)為平掃時腫瘤相對于鄰近正常胰腺組織呈等或略低密度，增強后明顯強化，且至少有一期強化程度明顯高于鄰近正常胰腺組織。本研究的良性腫瘤100%為動脈期或靜脈期達到峰值，甚至近似血管樣強化，惡性腫瘤中約10.17%為平衡期達到強化峰值且強化程度高于胰腺實質(zhì)。這與實性假乳頭狀瘤的延遲強化不同，后者強化程度始終低于胰腺實質(zhì)且腫瘤出血常見。良性組與惡性組平掃時CT值差異無統(tǒng)計學意義，而增強后良性組CT值普遍高于惡性組，這與周延等[12]報道的PNETs病理級別越高其強化程度越低相一致，可能與良性腫瘤血管豐富、囊變壞死少而惡性腫瘤內(nèi)部囊變壞死較多且血管迂曲有關。

總之，良性腫瘤CT征象表現(xiàn)為腫瘤體積較小，最大徑≤2.0 cm；形態(tài)規(guī)則；內(nèi)部結構以實性為主、無囊變壞死；無鈣化；胰膽管無擴張或輕度均勻擴張；增強掃描明顯均勻強化，甚至接近血管樣強化。惡性腫瘤CT征象表現(xiàn)為腫瘤體積較大，最大徑?！?.0 cm；腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀；密度不均勻，有低密度壞死區(qū)；腫瘤內(nèi)部見點狀、弧線狀或團塊狀鈣化；胰膽管顯著擴張；增強掃描腫瘤不均勻強化或環(huán)形強化。良性腫瘤在動脈期、靜脈期及平衡期的強化程度普遍高于惡性組，因此CT增強有助于良惡性的鑒別。

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(本文編輯：屠振興)

Analysis of CT findings of benign and malignant pancreatic neuroendocrine tumors

WangTiegong,ZhanQian,LiuFang,ChenLuguang,ShaoChengwei,LuJianping.

DepartmentofRadiology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ShaoChengwei,Email：cwshao@sina.com

Objective To explore the CT findings of benign and malignant pancreatic neuroendocrine tumors and improve its diagnostic accuracy. Methods The clinical information and enhanced CT findings of 96 cases with pathologically-proved pancreatic neuroendocrine tumors were retrospectively reviewed. The CT findings were evaluated by several factors, which included tumor size, morphology, location, internal composition, calcification, separation, bile duct and pancreatic duct dilation and CT value. Results All cases were divided into benign or malignant according to pathological grades, and benign group involved 40 cases with 41 lesions, while malignant group involved 56 cases with 59 lesions. The size of malignant lesions was significantly larger than that of benign lesions (median size 6.0 cmvs2.2 cm), the shape of the lesions was irregular, and was mainly cystic solid, and mottling, curve shape, clumps calcification was present, then the bile duct and pancreatic duct was mild to moderately dilated, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). But the difference of tumor location, separation was not significant. 45.76%(27/59) of the malignant lesions reached the peak value in arterial phase, and 44.07%(26/59) reached the peak value in venous phase; while 68.29%(28/41) of the benign lesions reached the peak value in arterial phase, and 31.71%(13/41) reached the peak value in venous phase. The CT values of malignant lesions in plain CT scanning, arterial phase, venous phase, balance phase were (39.02±7.53), (121.20±54.73), (125.25±40.77), (101.41±28.68) Hu, while they were (41.49±8.59), (144.73±53.95),(157.05±44.72), (121.02±29.80) Hu in benign group. In plain CT scanning, the difference of CT value between malignant and benign lesions was not significant; but in the enhanced phase, the CT value of malignant lesions was significantly lower than that of benign lesions, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions The lesion with its size ≥ 3.0 cm, irregular morphology, cystic necrosis, calcification, pancreatic and bile duct dilatation is suggestive of malignancy tumor. The average CT values of malignant group are lower than those of the benign group in arterial, venous and balance phases.

Pancreas； Neuroendocrine tumor； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.006

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院影像醫(yī)學科

邵成偉，Email：cwshao@sina.com

2015-04-20)