曾彥博 陳燕 董元航 王凱旋 杜奕奇 李兆申

·論著·

CT引導(dǎo)下胰腺壞死組織感染經(jīng)皮穿刺置管引流失敗危險(xiǎn)因素分析

曾彥博 陳燕 董元航 王凱旋 杜奕奇 李兆申

目的探討CT引導(dǎo)下胰腺壞死組織感染(IPN)應(yīng)用經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2010年4月至2014年6月長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房收治的胰腺壞死組織感染經(jīng)PCD治療的60例患者病歷資料。將患者分成PCD成功組(48例)及PCD失敗組(12例)，記錄可能引起PCD失敗的各項(xiàng)參數(shù)，包括患者的性別、年齡、病因、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸；入院后MCTSI、APACHEⅡ評(píng)分、發(fā)生器官功能衰竭的臟器數(shù)量、抗生素應(yīng)用天數(shù)、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用天數(shù)、液體復(fù)蘇是否延遲、開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況等，并通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸法進(jìn)行分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，MCTSI評(píng)分、器官功能衰竭的數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、服用質(zhì)子泵抑制劑、延遲空腸營(yíng)養(yǎng)、延遲液體復(fù)蘇、引流管的數(shù)量、穿刺次數(shù)、引流液多重耐藥菌感染等是引起PCD失敗的危險(xiǎn)因素；多因素分析結(jié)果顯示，MCTSI(OR=3.33，95%CI1.52～7.29；P=0.003)、引流液多重耐藥菌感染(OR=8.62，95%CI1.11～67.19，P=0.040)是引起PCD失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論MCTSI評(píng)分及引流液多重耐藥菌感染會(huì)影響PCD的成功率。MCTSI評(píng)分高、引流液多重耐藥菌感染的IPN患者應(yīng)慎重應(yīng)用PCD治療。

胰腺炎，急性壞死性； 感染； 引流術(shù)； 危險(xiǎn)因素

重癥急性胰腺炎(SAP)為臨床常見(jiàn)的急腹癥，其病死率可高達(dá)8%～39%[1]。目前SAP的主要死因是發(fā)病后期出現(xiàn)胰腺壞死組織感染(infective pancreatic necrosis，IPN)導(dǎo)致多器官功能衰竭。既往針對(duì)IPN多選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率為34%～95%，死亡率為11%～39%[2-5]。目前相關(guān)臨床研究提示，經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheterdrainage，PCD)可成功治療IPN，但各個(gè)研究之間的成功率相差較大，提示PCD并不適用于所有IPN患者[6]。本研究回顧性分析導(dǎo)致IPN患者PCD失敗的危險(xiǎn)因素，以提高PCD的成功率。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房2010年4月至2014年6月期間收治的具有完整住院資料和隨訪結(jié)果的胰腺壞死組織感染患者資料。所有患者的SAP及IPN診斷均符合2013年制定的中國(guó)急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤；(2)年齡<18歲；(3)資料不全。

二、方法

1．觀察指標(biāo)：記錄患者的性別、年齡、病因、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸；入院后改良的CT嚴(yán)重度指數(shù)(MCTSI)、APACHEⅡ評(píng)分、發(fā)生器官功能衰竭的臟器數(shù)量、抗生素應(yīng)用天數(shù)(>2周)、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用天數(shù)(>2周)、液體復(fù)蘇、開(kāi)始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間(入院3 d以后開(kāi)始為延遲)、營(yíng)養(yǎng)狀況(HB<90 g/L及ALB<30 g/L持續(xù)2周以上為營(yíng)養(yǎng)不良)等。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征；循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克；腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高[8]。液體復(fù)蘇時(shí)第一個(gè)6 h內(nèi)未達(dá)到中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動(dòng)脈血壓≥65 mmHg，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1，上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%[9]為延遲。

2．CT引導(dǎo)下PCD：首先行CT定位，必要時(shí)行增強(qiáng)CT。穿刺途經(jīng)避開(kāi)周?chē)慕M織及器官(肝臟、腎臟、胃腸道及血管)。經(jīng)皮將引流導(dǎo)管置入胰腺壞死腔中，根據(jù)CT定位調(diào)整方向進(jìn)入最佳引流位置。留取引流液迅速進(jìn)行培養(yǎng)。1周后更換14～22 F引流管進(jìn)行引流及沖洗，同時(shí)予0.9%生理鹽水1 000～6 000 ml每日4～8 h灌洗胰腺壞死腔。每周更換引流導(dǎo)管。每周復(fù)查CT檢查引流管位置及壞死腔大小，并對(duì)引流管進(jìn)行調(diào)整。如胰腺壞死腔較前有所縮小可繼續(xù)進(jìn)行引流及沖洗；如連續(xù)3次評(píng)估胰腺壞死感染腔無(wú)變化、引流管位置欠佳，患者出現(xiàn)感染性休克及無(wú)法治愈的腸瘺、胰瘺、出血等情況提示IPN治療失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；如臨床癥狀改善(膿毒癥得到控制、循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)發(fā)熱)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善(白細(xì)胞、CRP、PCT正常)、影像學(xué)檢查顯示壞死腔閉合，引流液<10 ml/d，則可拔管。記錄IPN的天數(shù)、穿刺次數(shù)、放置引流管的數(shù)量、引流持續(xù)時(shí)間、引流液培養(yǎng)菌。3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌感染則為多重耐藥菌感染[10]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

共納入60例IPN患者，其中男性34例，女性26例，年齡29～70歲，平均47歲。穿刺引流成功48例，失敗12例，成功率80%。穿刺引流液細(xì)菌培養(yǎng)均陽(yáng)性。

二、影響PCD成功的單因素分析

MCTSI評(píng)分、器官功能衰竭的數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、服用質(zhì)子泵抑制劑、延遲空腸營(yíng)養(yǎng)、延遲液體復(fù)蘇、引流管的數(shù)量、穿刺次數(shù)、引流液多重耐藥菌感染等是影響PCD成功的因素，而患者年齡、性別、病因、APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)防性使用抗生素、IPN發(fā)生時(shí)間、引流天數(shù)、住院時(shí)間等因素不影響PCD成功與否(表1)。

三、影響PCD成功的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的9個(gè)變量納入Logistic多因素回歸分析，MCTSI評(píng)分(OR=3.33，95%CI1.52～7.29，P=0.003)及引流液多重耐藥菌感染(OR=8.62，95%CI1.11～67.19，P=0.040)是導(dǎo)致PCD失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 PCD成功組與失敗組臨床資料的單因素分析

注：a: Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，b:Fisher′s精確概率法

討 論

約80%急性胰腺炎(AP)患者死于病程后期的IPN導(dǎo)致的多器官功能衰竭，如不進(jìn)行干預(yù)，其病死率幾乎高達(dá)100%[11]。 早期這類(lèi)患者多傾向于外科手術(shù)治療，但手術(shù)相關(guān)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，療效并不能令人滿意。Mier等[12]隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)(發(fā)病72 h內(nèi))病死率為56%，延遲手術(shù)(發(fā)病12 d后)病死率為27%。Besselink等[13]系統(tǒng)分析來(lái)自11篇文獻(xiàn)的1 136例患者的資料，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)機(jī)越早病死率越高。隨著對(duì)AP相關(guān)發(fā)病機(jī)制及臨床研究的深入，IPN的治療由早期的開(kāi)放手術(shù)逐漸過(guò)渡到延期手術(shù)、穿刺引流術(shù)。自1980年以來(lái)，PCD被應(yīng)用于治療AP相關(guān)并發(fā)癥，如急性液體積聚、胰腺膿腫及胰腺假性囊腫[14-16]。

研究發(fā)現(xiàn)PCD可以逆轉(zhuǎn)62% IPN患者的膿毒癥，并可使48%患者避免手術(shù)[17-18]。目前國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)烈推薦絕大多數(shù)可疑或已證實(shí)的IPN患者有創(chuàng)操作首選PCD或內(nèi)鏡下穿壁引流，必要時(shí)再行內(nèi)鏡治療或手術(shù)清除壞死組織[19-20]。但目前相關(guān)研究的成功率、病死率差異較大，提示并不是所有患者都適用于PCD治療。

多重耐藥菌(multi drug resistent organisms，MDRO)是指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥(extensive drug resistance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)[10]。由于IPN患者所處的特殊環(huán)境和引流時(shí)間長(zhǎng)、患者長(zhǎng)期臥床、侵入性有創(chuàng)性操作多，在引流的同時(shí)長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素，且部分患者同時(shí)合并器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)障礙、內(nèi)循環(huán)紊亂等因素使得IPN患者穿刺培液養(yǎng)多重耐藥菌日趨增多和復(fù)雜化，且MDRO感染可引起不可控的感染造成高病死率。研究發(fā)現(xiàn)MDRO導(dǎo)致的病死率可高達(dá)20%～35%，與患者總病死率密切相關(guān)[21]。IPN相關(guān)感染多為腸源性，以革蘭陰性菌為主。常見(jiàn)耐藥菌有ESBLs大腸埃希菌(ESBLs-E.Co)、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)、多重耐藥或泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)等。本研究結(jié)果顯示，引流液的多重耐藥菌感染是引起PCD失敗的危險(xiǎn)因素。針對(duì)IPN患者易發(fā)生多重耐藥菌感染，我國(guó)最新的專家共識(shí)認(rèn)為：(1)需要加強(qiáng)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)；(2)早期識(shí)別胰腺壞死組織感染征象；(3)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征, 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療, 初始經(jīng)驗(yàn)性治療；(4)針對(duì)不同MDRO選擇針對(duì)性的治療方案；(5)多學(xué)科協(xié)作管理模式的建立，從而減少M(fèi)DRO的發(fā)生[10]。

1990年Balthazar等[22]基于胰腺的炎性反應(yīng)、壞死及其程度建立了影像學(xué)評(píng)估系統(tǒng)——CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI))，它是Balthazar CT分級(jí)+胰腺壞死嚴(yán)重程度的結(jié)合。CTSI可以有效地反映 AP 局部病變的情況，對(duì)局部并發(fā)癥如胰腺囊腫、膿腫等有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。與CTSI<5分的AP患者相比，≥5分AP患者的病死率增加8倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)17倍，手術(shù)概率增加10倍[23]。但CTSI更關(guān)注胰腺炎癥反應(yīng)和壞死，對(duì)于器官功能衰竭、胰腺實(shí)質(zhì)外并發(fā)癥、胰周血管并發(fā)癥的評(píng)估欠佳。2004年Mortele等[24]又在CTSI基礎(chǔ)之上結(jié)合臨床并發(fā)癥提出改良CTSI (modified CT severity index，MCTSI)。MCTSI為胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)+胰腺壞死分級(jí)+胰腺外并發(fā)癥，最高合計(jì)l0分。與CTSI相比，MCTSI與患者住院天數(shù)、手術(shù)治療、感染、發(fā)生器官衰竭關(guān)系更加密切。本研究結(jié)果顯示，MCTSI評(píng)分為PCD失敗的危險(xiǎn)因素，針對(duì)MCTSI評(píng)分較高的IPN患者需謹(jǐn)慎選擇PCD作為其治療方案。

本組患者PCD治療IPN的成功率為80%，使大多數(shù)IPN的患者避免開(kāi)腹手術(shù)。但PCD治療IPN仍有其局限性：(1)多數(shù)患者需多次穿刺引流；(2)引流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；(3)醫(yī)療工作量較大；(4)有出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究尚存在一些不足之處：(1)單中心的回顧性分析；(2)樣本量較少；(3)單純引流未結(jié)合內(nèi)鏡等介入操作；(4)治療策略的選擇是憑經(jīng)驗(yàn)而不是基于證據(jù)。因此，仍需要多中心、大樣本、前瞻性的相關(guān)研究確定影響PCD治療成功的因素。

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(本文編輯：呂芳萍)

Risk factors for failure of CT guided percutaneous catheter drainage for infective pancreatic necrosis

ZengYanbo,ChenYan,DongYuanhang,WangKaixuan,DuYiqi,LiZhaoshen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:LiZhaoshen,Email:zhaoshencnli@hotmail.com

Objective To investigate the risk factors for failure of percutaneous catheter drainage (PCD) for patients with infective pancreatic necrosis(IPN). Methods A retrospective review of medical records of patients with IPN who received PCD at Pancreatic Intensive Care Unit (PICU) of Changhai Hospital from April 2010 to June 2014 was performed. The patients were divided into 2 groups: (1) PCD success group (n=48) and (2) PCD failure group (n=12). The potential parameters for failure of PCD were recorded, which included age, sex, etiology, length of hospital stay, outcome, MCTSI, APACHEⅡ scores, number of organ failure, duration of use of antibiotics, duration of use of PPIs, if delayed fluid resuscitation occurred, start of enteral nutrition, nutrition status, etc, and univariate and multivariate logistic regression analysis was used. Results Univariate analysis showed MCTSI, number of organ failure, malnutrition, use of PPIs (more than two weeks) , delayed enteral nutrition, delayed fluid resuscitation, the number of drainage catheter, number of aspiration, multi-drug resistant infections of drainage fluid were risk factors for failure of PCD; while multivariate logistic regression analysis showed that MCTSI (OR=3.33; 95%CI1.52～7.29;P=0.003); multi-drug resistant infections of drainage fluid (OR=8.62; 95%CI1.11～67.19;P=0.040) were risk factors for failure of PCD. Conclusions MCTSI and multi-drug resistant infections of drainage fluid can significantly influence the success rate of PCD. PCD should be carefully considered for patients with high score of MCTSI and multi-drug resistant infections of drainage fluid.

Pancreatitis, acute necrotizing; Infection； Drainage； Risk factors

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.009

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhaoshenli@hotmail.com

2015-03-02)