程娟

摘要：目的 探討應用B超配伍米索前列醇取環(huán)術在絕經(jīng)后婦女中的臨床應用價值。方法 對153例絕經(jīng)后取環(huán)者均在術前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 ug，術中在B超監(jiān)測下取環(huán)的病例進行回顧性分析。結(jié)果 用B超配伍米索前列醇，IUD取出成功率高，153例患者中，149例完全取出，成功率97.39%，且手術操作時間較短5～25 min；手術中出血少（約2～10 ml）；并發(fā)癥較少；大多部分人疼痛感不強烈。結(jié)論 B超配伍米索前列醇行取環(huán)術能提高IUD取出的成功率，縮短手術操作時間，減少術中和術后并發(fā)癥，可作為基層臨床對絕經(jīng)后婦女行IUD取出術的常規(guī)手術方法，值得廣泛推廣。

關鍵詞：B型超聲；米索前列醇；絕經(jīng)；取環(huán)術

宮內(nèi)節(jié)育器在我國推廣使用30多年，在我縣推廣使用27年。而宮內(nèi)節(jié)育器因具有安全、長效、可逆、經(jīng)濟、方便等優(yōu)點，越來越多地被廣大育齡婦女所采用，我國婦女置器率達到 44.55%[1]。故絕經(jīng)后取環(huán)近年來呈上升趨勢，絕經(jīng)后婦女因卵巢功能衰退、雌激素水平低下導致子宮、宮頸萎縮，宮頸管粘連；再加上我縣地處邊遠少數(shù)民族地區(qū)，文化意識差，交通不便，使得絕經(jīng)后節(jié)育器的適時取出往往被忽視，給取環(huán)造成困難。隨著絕經(jīng)時間的延長，取環(huán)的手術操作難度明顯增大，取器的并發(fā)癥也相應增加。為減輕手術者的痛苦，減少取器時的機械性損傷，可采用軟化宮頸的方法，使宮頸易于擴張，提高取器成功率[2]。在B超監(jiān)測下行取環(huán)術使整個手術操作由盲視操作轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暡僮?，術中B超能實時動態(tài)清楚地顯示子宮位置、形狀、大小及IUD與子宮的關系，指導選擇不同的取環(huán)方法，提高手術成功率及安全性、減少患者痛苦。

1資料與方法

1.1一般資料 本站自2011年10月～2013年9月共施行的絕經(jīng)取環(huán)術共153例。年齡45～68歲，平均56.83歲；放置IUD的時間9～26年，其中<10年28例、10～20年72例、>20年53例；絕經(jīng)時間 10個月～21年，其中<1年的11例、1～10年的97例、10～20年的39例、>20年的6例。

1.2儀器 術前采用mindray_DC_3彩色多普勒超聲；術中采用EMP_5500數(shù)字化超聲；探頭頻率均為3.5 MHz。

1.3方法

1.3.1術前處理 ①153例受術者均在術前行婦科腹部B超常規(guī)檢查重點注意IUD的類型、位置與子宮壁及宮頸間的關系，是否有IUD 嵌頓。②婦科檢查，了解生殖道包括盆腔情況并做陰道分泌物及血常規(guī)檢查，有138例受術者的陰道和宮頸均有不同程度的萎縮。③詢問病史，做好術前檢查，受術者均無取環(huán)術的禁忌癥。④所有受術者均在術前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 ug。

1.3.2取環(huán)方法 受術者取膀胱截石位，術中嚴格按《計劃生育技術服務常規(guī)》[3]實施手術操作。術中要求受術者膀胱適度充盈，以便腹部B超監(jiān)測整個手術過程。術中通過B超指引探針、取環(huán)鉤方向，必要時先將宮頸管擴張到5.5～6.0號。術中特殊情況：①對于用取環(huán)鉤取出有困難或牽拉阻力大時，可先退出取環(huán)鉤，用小刮匙輕刮子宮內(nèi)壁，使節(jié)育器松動，待金屬感明顯后再用取環(huán)鉤將環(huán)輕輕外拉。②如金屬環(huán)取出困難時，用取環(huán)鉤將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口，將其剪斷，拉住一端，慢慢拉直后全部抽出。③取芙蓉環(huán)及 T 型環(huán)要充分擴張宮口。④宮頸粘連者在 B超監(jiān)測下分離粘連面，并在 B超引導下行取環(huán)。手術中切忌用暴力向外牽拉，以免引起宮腔及宮頸管內(nèi)膜、肌層的損傷，使術中出血量增多，甚至引起子宮穿孔等并發(fā)癥。取出的IUD必須檢查其是否完整。最后進一步用B超探查子宮壁有無穿孔跡象及IUD殘存情況，手術結(jié)束。

2結(jié)果

153例取環(huán)手術中149例成功取出，其中129例取環(huán)過程順利；15例金屬節(jié)育器因部分崁頓，在B超監(jiān)測下勾出未崁頓部分將其剪斷再全部拉出；5例塑料節(jié)育器，宮頸外口未見節(jié)育器尾絲，術中探針節(jié)育器感覺不明顯，在B超監(jiān)測下用小號刮匙輕刮子宮內(nèi)壁后有2例刮出尾絲，鉗住尾絲拉出節(jié)育器，另3例在B超引導下均順利取出節(jié)育器。取出的IUD金屬圓形環(huán)19例、金屬宮形環(huán)86例、T型環(huán)27例、芙蓉環(huán)17例。其余4例，2例探針不能進入宮腔、2例金屬環(huán)因粘連嵌頓較嚴重，取環(huán)失敗轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。取環(huán)成功率為97.39%，手術時間為 5～25 min；術中出血少（約2～10 ml），均述疼痛能忍受，無并發(fā)癥發(fā)生。取出的節(jié)育環(huán)形態(tài)均有不同程度的變形。取環(huán)后檢查均無殘留及活動性出血。

術后，所有受術者術后均給予口服抗生素、止血藥3 d防止感染及出血，術后觀察半小時后離站，術后1 w、1個月復查B超，確定有無其他并發(fā)癥。

3討論

隨著計劃生育優(yōu)質(zhì)服務的深入開展，如何使絕經(jīng)后婦女安全、完整地取出IUD，一直是計劃生育技術人員的努力方向。節(jié)育器放置年限：金屬環(huán)為20年、T形環(huán)為5～10年、芙蓉環(huán)為5年。絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宮肌層逐漸發(fā)生纖維化變性和退化，膠原物質(zhì)及彈性蛋白減少，子宮體積縮小，內(nèi)膜變薄，子宮腺體和肌層萎縮，易致IUD嵌頓，同時宮頸萎縮變硬，宮口緊，宮頸管狹窄粘連，易影響手術操作，給IUD取出帶來困難，給受術者帶來痛苦[4]。絕經(jīng)年限越長，取環(huán)難度越大。許多絕經(jīng)后婦女放置IUD的時間超過它的使用壽命，由于IUD在宮內(nèi)放置時間長，不排除粘連﹑異位﹑變形﹑斷裂﹑嵌頓等情況。而且部分患者對所帶環(huán)種類講述不清，都給取環(huán)帶來困難。所以目前有許多學者提倡取器時間應選在停經(jīng)后0.5～1.0年內(nèi)， 以利于降低取器困難的發(fā)生率[5]。

終上所述，有效的宮頸準備和術中B超的實時動態(tài)監(jiān)測是絕經(jīng)取環(huán)成功的關鍵，① 米索前列醇是前列腺素的衍生物，可興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原合成，擴張和軟化子宮頸的作用，米索前列醇陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3倍[6]，取環(huán)時可降低了手術難度，減輕了術者痛苦。② B超技術設施簡單、操作簡便、易于掌握 、且準確性高。常規(guī)的取環(huán)術均是盲操作，整個手術過程全憑醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺，對一些嵌頓、異位、尤其是斷裂或部分殘留的宮內(nèi)節(jié)育器，取出難度較大。若盲目地反復鉤取或處理不當，會給受術者帶來痛苦，甚至將造成，如子宮穿孔、損傷臟器、繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。通過在B超引導下進行取器手術，能夠準確地找到IUD，并根據(jù)節(jié)育器的類型及在宮腔內(nèi)的位置靈活選擇不同的取環(huán)方法，術中還能動態(tài)地觀察到取環(huán)鉤在宮內(nèi)的操作情況，提高了手術的安全性、準確性，使手術的成功率大大地提高，同時縮短了手術時間， 減少了因傳統(tǒng)手術的盲目性帶來的一系列問題。

總之，我站通過多年的摸索和實踐采取B超配伍米索前列醇的方法應用于絕經(jīng)取環(huán)，具有手術安全、簡便易行、損傷少、減少并發(fā)癥等的實用價值。值得在基層計劃生育技術服務機構中推廣應用。

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編輯/張燕