張華

摘要：目的 觀察血管緊張素轉換酶（ACE）基因多態(tài)性對藥物干預充血性心力衰竭（CHF）患者心室重構的影響。方法 選擇56例CHF患者，并隨機分為對照組（強心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物）28例；治療組（常規(guī)治療+美托洛爾+依那普利）28例，均連續(xù)治療3個月。所有受試者進行ACE基因分型，治療前后進行超聲心動圖測量左室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。結果 治療3個月后，兩組治療均有效，但治療組中ACE DD基因型患者LVEDD、LVEDV明顯低于ID型、II型及對照組，而LVEF明顯增高，P<0.01。結論 在常規(guī)治療基礎上加用依那普利和美托洛爾治療心力衰竭效果更好，但是不同ACE基因型間治療效果有差異。

關鍵詞：血管緊張素轉換酶；基因多態(tài)性；心力衰竭；心室重構；依那普利；美托洛爾

研究表明，心室重構是導致心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的基本機制，在實際治療CHF患者心室重構過程中，患者對ACEI及β-B治療效果的反映個體差異很大，產生這種個體性差異的原因與ACE基因型有關。不同ACE基因型的個體對藥物的敏感性不同，所以探討ACE基因多態(tài)性對CHF心室重構治療效果的影響，進一步了解不同基因型對ACEI及β-B敏感性的差異，對預防和治療心室重構，改善CHF患者預后具有十分重要的理論和應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～2014年8月在我院心內科住院和門診的56例患者，男41例，女15例，年齡62～80歲。CHF診斷標準參照Framingham標準。心功能按NYHA分級，超聲心動圖左室射血分數(shù)（LVEF）<50%，心功能II級11例，III級38例，IV級7例。其中冠心病21例，冠心病伴高血壓性心臟病14例，冠心病合并糖尿病11例，冠心病合并肺心病10例。將56例老年CHF患者隨機分為對照組（強心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物）28例，其中男20例，女8例；治療組（常規(guī)治療+美托洛爾+依那普利）28例，其中男21例，女7例。

排除標準：剔除合并近1個月內急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、有禁忌癥不能使用或耐受ACEI和β-B，1 w內使用ACEI、β-B、ARB者均不納入本次試驗；嚴重肝腎功能不全、嚴重急性感染或代謝紊亂、急性心力衰竭者不納入本次試驗。

1.2方法 對照組：28例，強心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物。禁用ACEI、ARB、β-B。治療組：28例，常規(guī)治療基礎上加用美托洛爾12.5～25 mg，2次/d和依那普利5～10 mg，1次/d，連用3個月。

1.3觀察指標 所有受試者用PCR方法檢測ACE基因多態(tài)性，治療前后有同一超聲醫(yī)生使用彩色多普勒超聲儀進行超聲心動圖檢查，測量LVEDD、LVEDV，并計算LVEF。

1.4 統(tǒng)計學分析 計量資料結果均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。兩組比較采用t檢驗，定性資料作χ2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析。

2結果

2.1 PCR擴增結果 ACE基因第16內含子目的片段經PCR擴增后，可見ACE基因有190 bp（D）和490 bp（Ⅰ）兩個基因片段，3種基因型：DD、ID和II型。

2.2兩組不同ACE基因型間各項指標治療前后的比較 兩組中在治療前不同基因型患者的心功能分級及LVEF無明顯差異，但DD型患者LVEDD、LVEDV較ID型、II型大。治療后治療組與對照組比較，各指標間有明顯的差異，P<0.01；兩個治療組自身治療前后各項指標的比較，均有顯著性差異，尤其以DD型中更明顯，P<0.01，見表1。

3討論

近年來，不同CHF個體對諸多抗CHF藥物的反應性差異已逐漸引起人們的注意。ACE I/D基因多態(tài)性對ACEI、β-B等藥物的治療效果產生一定的影響。CHF是大多數(shù)原發(fā)性心血管疾病的嚴重或終末階段，隨著對CHF基礎與臨床研究的深入，目前已明確，導致CHF發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構，神經內分泌系統(tǒng)的長期慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進一步激活神經內分泌系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)。因此，治療CHF的關鍵就是阻斷神經內分泌系統(tǒng)的惡性循環(huán)，阻斷心肌重塑。

ACEI的主要作用機理：①抑制RAAS；②抑制激活激肽酶II，延長并激活緩激肽的舒血管作用；③抑制局部組織中的ACE活性，逆轉心肌肥厚和血管壁增厚的作用；④降低交感神經興奮性及減少NE的釋放。ACEI是目前認為能改善心肌重塑的神經內分泌拮抗劑，是治療心衰的基石，是保證標準治療必不可少的藥物。美托洛爾屬高選擇性β1受體阻滯劑，能降低交感神經活性，增強迷走神經張力，有效的降低周圍血管阻力，減輕心肌纖維化和心肌內鈣離子超載而改善患者心臟的舒張功能及自主神經調節(jié)功能，增加β-受體的敏感性，增加舒張期充盈時間，改善心衰患者的臨床癥狀和血流動力學，同時抑制ACE活性，使Ang II水平降低，而延緩心功能惡化程度，改善心室重塑。神經內分泌拮抗劑中兩類藥物的聯(lián)合應用有協(xié)同作用[1]，依那普利聯(lián)合美托洛爾治療CHF的效果已有大量的臨床試驗實證實[2]，聯(lián)合使用可降低心力衰竭患者的病死率、病殘率，并能改善和逆轉心肌重塑。本文研究結果表明了，ACEI與β-B聯(lián)合應用能更好的減輕心室重塑，改善心功能，延緩心衰的發(fā)展，但是治療效果與患者ACE基因型有關，與相關研究結果相符。

參考文獻：

[1]戴閨柱.心力衰竭治療的新問題：神經內分泌不協(xié)調[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：1-2.

[2]黃文艷，孫明.血管緊張素I轉換酶基因多態(tài)性與慢性心力衰竭藥物治療效果[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2004，29（6）：688-689.

編輯/張燕