史慧蓮，朱笑舉，劉 正

(云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

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·針灸經(jīng)絡(luò)·

針刺聯(lián)合中藥熱敷治療中風(fēng)偏癱33例

史慧蓮，朱笑舉，劉 正

(云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

目的 本研究嘗試采用中藥熱敷聯(lián)合針刺治療中風(fēng)偏癱，觀察其臨床療效，比較治療組與對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況兩組間有無差別，為中風(fēng)偏癱尋求更為有效的治療方法。方法 選取2011年11月—2014年9月在本針灸科診斷為缺血性中風(fēng)、且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者66例，以入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各33例。每周治療6次，4周后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS表)和卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量(MAS表)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。結(jié)果 治療組和對(duì)照組各自治療前和治療4周后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后2組間比較NIHSS評(píng)分、MAS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針刺加中藥熱敷治療和單純針刺治療均能改善中風(fēng)偏癱患者神經(jīng)功能缺損狀況、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；并且針刺加中藥熱敷治療組效果優(yōu)于單純針刺組。

中風(fēng)偏癱；針刺治療；中藥熱敷；臨床研究

1 一般資料

1.1 病例來源 全部病歷均來自2011年11月—2014年9月曲靖市中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院患者，共收集符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的病歷66例。年齡42～75歲，男49例，女17例。試驗(yàn)采用隨機(jī)開放平行對(duì)照研究方法，將66例缺血性中風(fēng)偏癱病人分為2組，每組33例，針刺加中藥熱敷治療組(治療組)和單純針刺治療組(對(duì)照組)。病程最短3 d，最長15 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]之腦梗塞標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]之中風(fēng)病名標(biāo)準(zhǔn)。可為首次或多次發(fā)病，但有半身偏癱臨床表現(xiàn)，肌力為≤3級(jí)。發(fā)病≤15 d，生命體征平穩(wěn)。年齡40～75歲，男女均可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作。經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病，代謝障礙，引起腦栓塞者。合并肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。危及生命的疾病。既往肢體手術(shù)。

2 治療方法

治療組：針刺加中藥熱敷(1)+(2)+(3)。對(duì)照組：單純針刺(1)+(2)；(1)常規(guī)治療：控制血壓、改善腦代謝、改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)酸堿平衡及電解質(zhì)，以及并發(fā)癥的對(duì)癥處理等。(2)針刺治療：以石學(xué)敏院士開創(chuàng)的“醒腦開竅”針刺方法為主，配以陽明經(jīng)適當(dāng)穴位進(jìn)行針刺，具體治療方法如下：主穴：內(nèi)關(guān)、三陰交。輔穴：百會(huì)、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、極泉、尺澤、環(huán)跳、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、足內(nèi)翻加丘墟透照海。操作方法：75%酒精常規(guī)消毒后，內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；百會(huì)穴沿皮刺0.5～0.8寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴施手法1 min；極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺1寸，用提插瀉法，使前臂、手指抽動(dòng)3次為度；環(huán)跳穴采用本科劉正主任醫(yī)師自創(chuàng)的“一穴多針”法，以2～3針齊并攏，針尖向髖關(guān)節(jié)直刺2.0～2.5寸，局部明顯酸脹感；委中，仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；陽陵泉，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法；陰陵泉，進(jìn)針1～1.5寸，小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；足三里，直刺1～2寸，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以穴位酸脹并有觸電感放射至外踝或足背為最佳；丘墟透向照海穴約1.5～2寸，局部酸脹為度。治療時(shí)間：每日針1次，每次30 min，每周治療6 d，共4周。(3)中藥熱敷治療：中藥熱敷采用本科自擬中藥方劑，用熱敷鍋納入毛巾煎沸，待藥液均勻浸透毛巾，即可取出進(jìn)行熱敷，毛巾溫度以患者感覺合適耐受為度。中藥湯劑組方如下：黃芪20 g，桂枝10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龍15 g，桃仁15 g，紅花10 g，水蛭20 g，透骨草20 g，伸筋草15 g，雞血藤20 g，蘇木15 g，姜黃10 g，熱敷部位：患側(cè)上肢及下肢，以遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)為主。治療時(shí)間：治療每天1次，每次20 min，每周6次，共4周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療4周后，根據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(MAS)進(jìn)行療效評(píng)定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

2組治療前后NIHSS評(píng)分、MAS評(píng)分比較，見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分、MAS評(píng)分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.01

6 討論

6.1 中藥熱敷治療中風(fēng)偏癱的理論基礎(chǔ) 運(yùn)用熱敷法治療某些疾病，在我國有兩千多年的歷史?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為“熨”法。古代應(yīng)用熱敷法的方法有很多，有藥熨、湯熨、酒熨、蔥熨、土熨等。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈……"、“治病必先治其病所從生者也"等理論，采用中藥濕熱敷療法的作用原理是利用中藥湯劑煮沸后的溫?zé)岷退幬镒饔?，刺激患肢皮膚、血管和神經(jīng)，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部肌痙攣和全身功能，達(dá)到康復(fù)的目的。李氏[3]認(rèn)為熱敷治療中風(fēng)的機(jī)理在于：熱敷的時(shí)候溫度控制在30℃左右，溫?zé)崮苡行Ь徑庵w肌肉、肌腱及韌帶的痙攣與僵直狀態(tài)，促使肢體的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善肢體功能的作用；溫?zé)岽碳み€能活躍吞噬細(xì)胞的功能，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，達(dá)到消腫抗炎、解痙鎮(zhèn)痛之目的。中藥濕熱敷將藥物的功效和溫?zé)嵝?yīng)相結(jié)合，達(dá)到養(yǎng)血補(bǔ)陰、行氣化瘀而致筋脈得養(yǎng)、脈絡(luò)得通的治療目的，使中藥的作用更加直接有效。

本課題采用自擬的中藥熱敷方劑，主要為具有行氣活血、化瘀補(bǔ)血、舒經(jīng)通絡(luò)等作用的藥物，現(xiàn)代藥理研究表明，這些藥物具有改善血液循環(huán)，特別是微循環(huán)，以促進(jìn)病理變化恢復(fù)正常；具有抗凝功能，以防止血栓及動(dòng)脈硬化斑塊形成；能改善機(jī)體的代謝功能，促使組織修復(fù)；能調(diào)整并提高機(jī)體免疫能力。這些藥物離子的透入，可能通過上述藥理作用的方式對(duì)中風(fēng)偏癱患者的治療產(chǎn)生積極作用，但具體是哪味藥物的作用還是多種藥物的綜合作用，還有待進(jìn)行進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)研究。本課題僅認(rèn)為由這些藥物煎煮制成的藥液通過熱敷透入皮膚，在中風(fēng)偏癱患者的治療中起到明顯的積極的治療作用。

6.2 針刺中風(fēng)偏癱的取穴 目前臨床上針刺取穴的方法也是多種多樣，不能一概而論之。本課題針刺采用石學(xué)敏創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺取穴法為主，因?yàn)閺哪X卒中癱瘓的特征性改變來看，表現(xiàn)為下肢伸肌(前為陰)相對(duì)拘急，屈肌(后為陽)相對(duì)遲緩。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，此為陰陽失于平衡之“陰急陽緩”的證候。故而治當(dāng)調(diào)節(jié)陰陽平衡，使“陰平陽秘”。應(yīng)用“醒腦開竅”針刺法配合陽明經(jīng)取穴，可改善“陰急陽緩”的癥狀，“醒腦開竅”針刺法以陰經(jīng)穴為主，可達(dá)醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)氣血之功；陽明經(jīng)為陽經(jīng)中陽氣最旺之經(jīng)，且為“多氣多血之經(jīng)”、“五臟六腑之?！?，“主潤宗筋”，取其經(jīng)穴可灌其中土，營養(yǎng)四肢，又可化其痰濕，疏通經(jīng)脈。兩經(jīng)相合而用治療中風(fēng)后偏癱，可陰陽兼顧，調(diào)節(jié)陰陽平衡，使“陰平陽秘”[4]。另外，本科劉正主任醫(yī)師認(rèn)為環(huán)跳穴采用“一穴多針”法，以2～3針齊并攏，針尖向髖關(guān)節(jié)直刺2.0～2.5寸，局部明顯酸脹感，可以增強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)的作用，促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)。

6.3 關(guān)于中風(fēng)偏癱的功能狀態(tài)及療效評(píng)估 由于中風(fēng)偏癱臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，如何全面準(zhǔn)確地評(píng)估中風(fēng)偏癱的功能狀態(tài)及恢復(fù)效果，一直以來是學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)，雖經(jīng)各國學(xué)者大量努力，但至今仍缺乏評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前常用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)來評(píng)定神經(jīng)功能缺損狀況；關(guān)于中風(fēng)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)，臨床上采用的量表亦很多，本課題選取MAS量表。MAS量表是80年代中期Carr及同事主要針對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定而研究設(shè)計(jì)出來的。MAs量表比Fugl-Meyer法能更好地反映這一階段腦卒中(中～重度)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況[5]。它能很好的反映患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，主要具有如下優(yōu)點(diǎn)：①簡單易行，耗用時(shí)間少，完成所有項(xiàng)目約需5 min；②不需應(yīng)用昂貴的儀器即可提供客觀指標(biāo)；③評(píng)分等級(jí)比較細(xì)，每項(xiàng)分7個(gè)等級(jí)(0-6分)，患者的運(yùn)動(dòng)功能情況可通過分?jǐn)?shù)反映出來，并且有的能直接反映某一運(yùn)動(dòng)完成的質(zhì)量；④其評(píng)定的內(nèi)容不單是孤立的運(yùn)動(dòng)模式，而是與日常生活中的活動(dòng)緊密結(jié)合，用于指導(dǎo)患者訓(xùn)練的意義較大；⑤其評(píng)分較為容易，結(jié)果便于比較分析。其可信性在不同評(píng)估者為0.95，重復(fù)評(píng)分為0.98[6]，因此每個(gè)患者分?jǐn)?shù)的變化能反映其功能的提高而不是由檢測誤差所致。⑥有報(bào)道認(rèn)為MAS量表的各項(xiàng)評(píng)定還可作為腦卒中結(jié)局的預(yù)測[7]。

7 臨床意義

本研究將66例中風(fēng)偏癱患者隨機(jī)分為針刺聯(lián)合中藥熱敷組和單純針刺組，并通過神經(jīng)缺損程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估來進(jìn)行療效評(píng)定，旨在探討不同治療方法對(duì)中風(fēng)偏癱的治療作用及機(jī)制，對(duì)指導(dǎo)臨床選用最佳治療方案有極其重要的作用，也為今后進(jìn)一步的機(jī)理探討奠定了基礎(chǔ)。但本課題也存在些問題，所有入組的66例病人均為發(fā)病≤15 d且肌力在≤3級(jí)的患者，排除偏癱癥狀相對(duì)較輕的患者。所以就本課題而言，無法證明針刺聯(lián)合中藥熱敷對(duì)發(fā)病15 d以上，肌力在3級(jí)以上的患者產(chǎn)生作用。

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史慧蓮(1985-)，女，曲靖，研究方向：針灸臨床。

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