陳娜　陸連生　呂曉培　張斌　李虹　王聰杰　康梅　宋巧　楊香敏　盧海麗　史萬英

奧拉西坦治療腔隙性腦梗死合并認知功能障礙療效觀察

陳娜陸連生呂曉培張斌李虹王聰杰康梅宋巧楊香敏盧海麗史萬英

【摘要】目的觀察奧拉西坦膠囊對腔隙性腦梗死(LI)合并血管性認知功能障礙(血管性癡呆，VD)患者療效觀察，旨在探討奧拉西坦對LI合并VD患者的臨床作用。方法LI合并VD患者124例隨機分成治療組和對照組，每組62例，治療組服用奧拉西坦膠囊，對照組服用尼莫地平，2組療程均為3個月;觀察其簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、日常生活能力評定量表(ADL)評分及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)總分、各亞項得分的改變。結(jié)果治療3個月后，2組治療前后MMSE、ADL及MoCA總分、各亞項均有改善(P＜0.05)，但治療組MMSE評分、ADL評分、MoCA總分、各亞項得分較對照組明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05 )。結(jié)論奧拉西坦膠囊可改善LI合并VD患者的認知功能，副作用小，具有一定的臨床指導意義。

【關鍵詞】腔隙性腦梗死;認知功能障礙，血管性;奧拉西坦膠囊

項目來源:石家莊市科學技術與發(fā)展指導計劃(編號: 121461623)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

E-mail: 15676988006@126.com

腔隙性腦梗死(LI)，是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈(直徑100～200 μm)，在長期高血壓的基礎上，血管發(fā)生病變，導致官腔閉塞，形成小的梗死灶(直徑0.2～15 mm)，分布于腦穿支動脈的供血區(qū)，常見部位為豆狀核、丘腦、腦橋、基底核、內(nèi)囊、尾狀核，表現(xiàn)為5種常見的腔隙綜合征之一:單純運動偏癱，單純感覺綜合征，感覺運動綜合征，構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征和共濟失調(diào)性偏癱［1］。LI除了上述神經(jīng)功能受損等表現(xiàn)，還會引起認知功能障礙。此類患者常伴有高血壓和糖尿病病史，長期高血壓和糖尿病，導致腦小動脈粥樣硬化、透明脂肪變性，使腦組織局部缺血灶形成腦梗死或LI，同時還可以引起慢性腦白質(zhì)缺血，這些因素均和認知功能障礙有關。LI引起的認知功能障礙，在早期一般癥狀輕微，表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，注意力改變，信息處理能力下降，可有記憶受損，但不如血管性認知功能障礙AD突出，以回憶能力受累為主，再認相對保留［2］。上述患者，生活質(zhì)量受到嚴重影響。因此，我們采用奧拉西坦膠囊治療LI合并VD取得了較好效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年12月于石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科住院的LI合并VD患者124例為研究對象。隨機分為治療組和對照組，每組62例。治療組中:男35例，女27例;年齡54～79歲，平均年齡(60±13)歲;病程1.3個月～5.5年，平均(2.7±2.4)年; VD輕度35例，中度22例，重度5 例;高血壓19例，糖尿病12例，冠心病3例，高脂血癥13例;吸煙23例，嗜酒7例;受教育情況:大專及以上26例，中學及中專學歷20例，小學及以下16例。對照組中，男36例，女26例;年齡53～81歲，平均年齡(63±11)歲;病程1.2個月～5.8年平均(3.8±2.7) 年; VD輕度34例，中度24例，重度4例;高血壓21例，糖尿病10例，冠心病5例，高脂血癥11例;吸煙25例，嗜酒9例;受教育情況:大專及以上25例，中學及中專學歷22例，小學及以下15例。2組患者病情、病程、性別比、年齡、受教育程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，所選病例患者及家屬自愿，并簽署知情同意書。

1.2入選及排除標準

1.2.1入選標準: LI診斷均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準［3］，VD診斷均符合2002年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的血管性癡呆診斷標準草案［4］，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為LI合并VD。

1.2.2排除標準:有意識障礙的患者，其他類型的癡呆:阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆等，有嚴重的肝、腎、心、肺、腎上腺皮質(zhì)功能不全，影響其生存的嚴重疾病，全身性疾病引起的認知功能障礙、精神疾病(焦慮及抑郁癥等)等。

1.3治療方法2組均予基礎治療:給予拜阿司匹林腸溶片100 mg每日晚飯后口服1次，抗血小板聚集藥物治療，阿托伐他汀20 mg每晚睡前口服1次，穩(wěn)定斑塊、保護血管內(nèi)皮藥物治療;有高血壓者給予左旋氨氯地平口服降壓治療，有糖尿病患者給予口服二甲雙胍、阿卡波糖或胰島素等降糖治療，2組均給予活血化瘀藥物丹紅注射液、營養(yǎng)腦細胞藥物肌氨肽苷靜脈滴注。治療組另外給予奧拉西坦膠囊(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司) 2粒，3次/d口服，對照組給予尼莫地平(上海信誼天平藥業(yè)有限公司) 30 mg 3次/d口服，2組治療時間均為3個月。

1.4評價指標

1.4.1MMSE、ADL及MoCA評分:治療前、治療3個月后2組分別進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(minimental state examination，MMSE)及生活能力(ADL評分)評估。還采用了蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)中文版作為認知功能障礙的篩查工具，對患者進行了認知功能障礙類型的比較。簡易智能精神狀態(tài)狀況檢查量表(MMSE量表)簡單易行，是癡呆篩查的首選量表。該量表包括以下7個方面:時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。測驗成績與文化水平密切相關，測試采用量表MMSE評分(文盲＜17分，小學程度＜20分，初中及以上＜22分為癡呆)評定?？偡址秶?～30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關:文盲(未受教育)組17分;小學(受教育年限≤6年)組20分;中學或以上(受教育年限＞6年)組24分。分界值以下為有認知功能缺陷，以上為正常?；颊呷粘Ｉ钅芰υu定量表(ADL評分)，共10項內(nèi)容進行評分，滿分100分，評分＞60分為基本可以完成，不需要幫助，60～41分需要幫助，40～20分要較多幫助，＜20分為完全需要幫助。參與測評的醫(yī)師統(tǒng)一評定方法。

1.4.2不良反應:主要為藥物不良反應及其發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以珋±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組VD評價比較治療后3個月2組MMSE及ADL評分均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后VD MMSE評分及ADL評分比較　n=62，分，±s

表1　2組患者治療前后VD MMSE評分及ADL評分比較　n=62，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

組別　MMSE 評分治療前　治療后3個月ADL 評分治療前　治療后3個月治療組　14.2±1.7　22.7±1.6*　34.3±2.6　48.5±2.9*對照組　13.9±2.5　18.6±1.4*　35.3±3.7　43.7±2.5*

2.22組MoCA總分、各亞項得分比較2組之間定向力、語言、記憶力、視空間能力、執(zhí)行功能的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組各類型認知功能比較n=62，分±s

表2　2組各類型認知功能比較n=62，分±s

組別　定向力　語言　記憶力　視空間能力　執(zhí)行能力　總分治療組　5.72±0.38　3.41±0.32　1.57±1.52　2.83±1.45　3.82±1.36　16.83±2.37對照組　6.43±0.45　3.96±0.28　3.45±1.67　4.36±1.28　5.29±0.81　24.29±1.64 t值4.37　1.38　0.65　4.27　5.69　4.641 P值?。?.05?。?.01?。?.01　＜0.05?。?.01　0.016

2.3不良反應治療組出現(xiàn)惡心1例，在服藥2 d內(nèi)出現(xiàn)，改為飯后服藥，不良反應消失;精神興奮2例，不影響生活，未予特殊處理;睡眠欠佳2例，加服阿普唑侖后睡眠改善。對照組出現(xiàn)胃腸道不適2例，一過性頭暈1例，所有不良反應均為輕度，未給予特殊處理，均自行緩解，2組比較不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3　討論

LI是缺血性卒中的常見類型，多見于中老年人，臨床無明顯肢體活動障礙、語言不利等神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，大多是在體檢中行顱腦CT或磁共振時發(fā)現(xiàn)，是發(fā)生于腦深穿通動脈(或其他微小動脈)的缺血性微梗死(或軟化灶)，經(jīng)慢性愈合后所形成的不規(guī)則腔隙。LI是一組由不同病因?qū)е碌男⊙軇用}?。?］，其發(fā)病機制可能有［6］: (1)動脈血栓形成和微細動脈硬化; (2)高血壓致脂質(zhì)透明樣變性; (3)小動脈和毛細血管的纖維素樣壞死; (4)來源于心臟或者動脈的微栓子導致的栓塞; (5)血流動力學障礙、主動脈夾層、血液學障礙、感染及遺傳及遺傳研究也參與了腔隙性腦梗死的發(fā)病機制。

LI患者除表現(xiàn)記憶力下降、反應遲鈍以外，還多表現(xiàn)執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、主動性差等認知功能障礙。Grau-Olivares等［7］對急性腔隙性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能障礙是純運動性輕偏癱，非典型腔隙綜合征的典型認知損害。LI可能破壞基底節(jié)和前額葉背外側(cè)皮層的神經(jīng)網(wǎng)絡，使患者不能對特定任務形成概念并轉(zhuǎn)化為恰當和有效的行為。因此，LI導致的認知功能障礙主要是影響執(zhí)行功能障礙。LI所導致的認知功能障礙嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，選擇有效藥物及治療措施對LI導致的VD，具有重要的臨床意義。

研究表明，奧拉西坦能夠減輕或逆轉(zhuǎn)東莨菪堿或電休克誘導的學習記憶障礙以及皮層和海馬Ach水平降低，提高皮層和海馬Ach的利用率，增強海馬高親和力膽堿攝取(HACU)［8，9］，通過增加用于合成Ach的氯化膽堿的利用而間接發(fā)揮作用，改善認知功能。奧拉西坦還能夠促進腦的生物能量代謝(葡萄糖、ATP、蛋白質(zhì)、脂類、RNA)，通過加速ADP向ATP轉(zhuǎn)化增加腦能量儲存，促進大腦的功能恢復。

本研究結(jié)果顯示，LI導致的VD患者口服奧拉西坦膠囊藥物治療后，治療組的患者MMSE評分、ADL評分較對照組提高(P＜0.05)，且認知功能障礙的各亞型功能較對照組均改善明顯(P＜0.05)。因此，奧拉西坦膠囊治療腦小血管病，尤其是LI所致VD，療效確定，可以明顯改善其認知功能，促進受損功能恢復，而且副作用小，值得在臨床推廣。

參考文獻

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8Giovannini MG，Spignoli G，Magnani M，et al.Interaction between cognition enhancing agents and brain acetylcholine.Pharmacol Res Commun，1988，20: 181.

9Spignoli G，Pedata F，Giovannelli L，et al.Effect of oxiracetam and piracetam on central cholinergic mechanisms and active avoidance acquisition.Clin Neuropharmacol，1986，9: 39-47.

(收稿日期:2014－10－14)

通訊作者:史萬英，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.013

【文章編號】1002－7386(2015) 10－1485－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 743.33