牛亞杰　楊少杰　楊可冰　李　偉　冀成君

作者單位:100096北京回龍觀醫(yī)院

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西酞普蘭合并改良電休克治療對抑郁發(fā)作的療效及認(rèn)知功能的影響

牛亞杰楊少杰楊可冰李偉冀成君

作者單位:100096北京回龍觀醫(yī)院

【摘要】目的比較西酞普蘭合并改良電休克治療(MECT)與西酞普蘭單一治療抑郁發(fā)作的效果以及對認(rèn)知功能的影響。方法采取臨床試驗(yàn)研究，收集符合《國際疾病分類第(10版)》(ICD－10)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為西酞普蘭合并MECT組及西酞普蘭單藥組各40例。合并MECT治療組需進(jìn)行為期2周、共8次MECT治療。兩組均經(jīng)過為期4周的治療。在MECT治療前及治療2、4周末采用漢密爾頓抑郁量表(HRSD)和威斯康星卡片分類測驗(yàn)(WCST)對兩組療效及認(rèn)知損害進(jìn)行測評。結(jié)果治療前兩組HRSD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.51，P＞0.05)。治療2周末兩組間HRSD評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.66，P＜0.05) ;療程結(jié)束時(shí)兩組HRSD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81，P＞0.05)。合并MECT組中WCST中的總應(yīng)答數(shù)(ra)、完成分類(cc)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(re)、概念化(rf%)、非持續(xù)錯(cuò)誤(nrpe)及學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)(l－l%)等項(xiàng)在治療2周后較治療前差(P＜0.05) ;在治療4周后較治療前好(P＜0.05) ;其它各指標(biāo)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。結(jié)論西酞普蘭合并MECT治療較西酞普蘭單藥能更快起效，而且持續(xù)療效穩(wěn)定。合并MECT治療患者可出現(xiàn)短期、可逆的認(rèn)知功能損害，但提示遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】改良電休克治療;抑郁發(fā)作;療效;認(rèn)知功能

抑郁癥是最常見的影響人類精神健康的疾病之一。尤其是重度抑郁癥，致殘率高，給患者本人及家庭帶來精神和軀體的嚴(yán)重傷害和影響［1］。1938年Cerletti與Bini首次通過一定的電流作用于大腦皮層細(xì)胞，誘發(fā)大腦皮層細(xì)胞廣泛性自發(fā)放電，引起全身抽搐的癲癇樣大發(fā)作以達(dá)到治療精神障礙的目的，即電休克治療(Electroconvusive therapy，ECT)［2］。目前廣泛使用的無抽搐電休克治療又稱改良電休克治療法(Modified electroconvulsive thera-py，MECT)，是對患者在傳統(tǒng)電休克治療前實(shí)施靜脈麻醉，在麻醉后給予肌肉松弛劑，通過適量的脈沖電流刺激，使大腦皮層廣泛性放電，促使腦細(xì)胞發(fā)生一系列生理變化反應(yīng)，從而達(dá)到治療的目的［3］。其安全性高、副作用少，是治療嚴(yán)重抑郁癥的首選［4］，且具有迅速起效的優(yōu)點(diǎn)，可以更快地控制癥狀、減輕患者痛苦及降低自殺風(fēng)險(xiǎn)［5］。盡管近幾十年來關(guān)于MECT的臨床觀察和研究國內(nèi)外都很多，但是因?yàn)閷τ谠擁?xiàng)治療的關(guān)鍵機(jī)制仍不十分明確且存在較多的爭議，所以對于其臨床療效和安全性方面的監(jiān)測顯得尤為重要［6］。MECT與抗抑郁藥物合并應(yīng)用，對患者來說獲益更大且可能保證持久的療效而正逐漸得到臨床的廣泛采用［7］。但目前國內(nèi)外對合并MECT治療的效果及患者可能出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害的爭論仍廣泛存在［8－9］?；谏鲜龅默F(xiàn)狀與爭論，本研究針對抗抑郁藥物(本研究選用西酞普蘭)合并MECT與藥物單一治療的療效差別，以及對認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了相關(guān)研究。

1　對象和方法

1.1對象為2013年1月－12月在北京回龍觀醫(yī)院住院的抑郁癥患者，符合《國際疾病分類第(10 版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD－10)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Rating Scale for Depression －17 item，HRSD－17)評分＞18分;排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及妊娠或哺乳期婦女，無MECT禁忌癥;血常規(guī)、肝功、血生化、心電圖、腹部彩超均無具有臨床意義的異常指標(biāo)。篩選符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共80例，按照1:1的比例隨機(jī)分配進(jìn)入西酞普蘭合并MECT組和西酞普蘭組各40例。隨機(jī)數(shù)字表由北京回龍觀醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)研究中心統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員提供，利用SAS軟件模擬產(chǎn)生。兩組性別、年齡、受教育年限及婚姻狀況(是否現(xiàn)婚)等各項(xiàng)人口學(xué)資料指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本臨床研究已經(jīng)過北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對象或其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。兩組一般資料比較見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施西酞普蘭合并MECT組，氫溴酸西酞普蘭片(西安楊森公司，喜普妙，生產(chǎn)批次: 2357688)用量固定為20mg/d。均由本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，方可接受MECT。第1周每日1次，共治療5次，第2周后改為隔日1次，采用雙側(cè)前額電極治療，6～12次為一療程。電休克治療儀采用美國MECTA公司的SPECTRUM 5000Q的ECT設(shè)備。西酞普蘭組治療劑量為氫溴酸西酞普蘭片20～40mg/d，療程均為4周。治療中因睡眠障礙可合并非苯二氮艸卓類藥物改善睡眠。

1.2.2療效評價(jià)在MECT治療前及治療2、4周末分別對研究對象進(jìn)行HRSD評分，HRSD由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)普遍應(yīng)用的量表。其總評分能較好地反映病情嚴(yán)重程度:總分越低，病情越輕;總分愈高，病情愈重?？傇u分是一項(xiàng)十分重要的一般資料，總評分變化可評估病情演變，HRSD總評分下降可較好顯示病情的進(jìn)步。

1.2.3神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)在治療前及治療2、4周末分別對研究對象進(jìn)行威斯康星卡片分類測驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)，由北京回龍觀醫(yī)院心理測查室兩名接受過一致性培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員完成。WCST是將不同顏色、形狀及數(shù)目的卡片展現(xiàn)于患者的眼前，患者根據(jù)指示分類，常采用總應(yīng)答數(shù)(ra)、完成分類(cc)、正確應(yīng)答數(shù)(rc)、正確應(yīng)答百分比(rc%)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(re)、第一分類(rf)、概念化(rf%)、持續(xù)應(yīng)答(rp)、持續(xù)錯(cuò)誤(rpe)、持續(xù)錯(cuò)誤百分比(rpe%)、非持續(xù)錯(cuò)誤(nrpe)、不能維持完整分類數(shù)(fm)、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)(l－l%) 13個(gè)常用指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對研究對象的人口學(xué)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)并檢驗(yàn)方差齊性;進(jìn)行療效評價(jià)時(shí)，對HRSD評分進(jìn)行t檢驗(yàn)，對兩組間HRSD減分情況進(jìn)行t檢驗(yàn);進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)時(shí)，對WCST中的各項(xiàng)指標(biāo)變化，進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義界限值定為P=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組HRSD評分比較治療前兩組HRSD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.51，P＞0.05)。兩組HRSD評分從第1次評定開始均下降，且一直持續(xù)至療程結(jié)束時(shí)。治療兩周末兩組間HRSD評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.66，P＜0.05) ;療程結(jié)束時(shí)兩組間HRSD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81，P＞0.05)。見表2。

表2　治療前、后兩組HRSD評分比較(±s，分)

表2　治療前、后兩組HRSD評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別HRSD評分治療前　2周末　4周末西酞普蘭組　29.5±8.7　26.5±6.8a　14.7±4.6b西酞普蘭合并MECT組　30.4±9.1　20.4±6.1a　15.1±5.2bt 0.51　2.66　1.81 P 0.684　0.042　0.081

2.2西酞普蘭合并MECT組WCST評分比較

WCST中的總應(yīng)答數(shù)(ra)、完成分類(cc)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(re)、概念化(rf%)、非持續(xù)錯(cuò)誤(nrpe)及學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)(l－l%)等項(xiàng)在MECT治療2周后較治療前差(P＜0.05) ;在MECT治療4周后較治療前好(P＜0.05) ;其它各指標(biāo)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表3。

表3　西酞普蘭合并MECT組治療前后WCST評分比較(±s，分)

表3　西酞普蘭合并MECT組治療前后WCST評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，aP＜0.05。

時(shí)間WCST評分總應(yīng)答數(shù)(ra)完成分類(cc)正確應(yīng)答數(shù)(rc)正確應(yīng)答百分比(rc%)錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(re)第一分類(rf)概念化(rf%)治療前　94.38±5.52　3.63±0.70　31.65±2.83　25.43±2.9043.43±1.39　12.03±0.77　45.48±3.65 2周末　126.73±5.81a　0.18±0.38a　31.55±2.90　24.84±3.08　98.98±1.21a　11.98±0.83　0.53±4.56a4周末　90.80±5.98a　4.65±0.77a　30.40±3.16　19.62±3.12　29.88±1.22a　12.23±0.83　56.40±4.53a時(shí)間WCST評分持續(xù)應(yīng)答(rp)持續(xù)錯(cuò)誤(rpe)持續(xù)錯(cuò)誤百分比(rpe%)非持續(xù)錯(cuò)誤(nrpe)不能維持完整分類數(shù)(fm)學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)(l－l%)治療前　18.03±0.80　17.23±2.90　12.96±3.04　30.03±0.77　2.45±0.50　12.02±1.73 2周末　17.00±0.68　16.58±2.66　14.05±2.95　79.13±0.72a　0.55±0.50　2.71±1.97a4周末　16.90±0.63　16.50±3.00　13.38±3.06　23.98±0.73a　0.50±0.51　15.03±1.72a

3　討　論

本研究發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭合并MECT治療能更快起效，而且持續(xù)療效穩(wěn)定。Pfleiderer等［10］通過研究發(fā)現(xiàn)，與單純抗抑郁藥物治療相比，MECT可以更快速地獲得病情的改善，這與本研究結(jié)果相似。而Kellner等［11］也推薦盡早合并藥物治療有助于獲得持久的療效。

盡管MECT治療抑郁癥的療效已逐漸被肯定，但有很多學(xué)者擔(dān)憂，MECT可能引起腦組織暫時(shí)的和遠(yuǎn)期的結(jié)構(gòu)改變，尤其是與記憶功能相關(guān)的海馬區(qū)，對缺氧和缺血是非常敏感的［12］，也有人擔(dān)心MECT治療的副作用對大腦發(fā)育有影響，陳貴明等［13］認(rèn)為幾乎所有接受MECT治療的患者在近期均有認(rèn)知功能損害。但在認(rèn)知功能影響方面，國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果不盡一致。國外研究發(fā)現(xiàn)，在接受MECT治療和持續(xù)藥物治療的兩組患者之間，沒有發(fā)現(xiàn)記憶的測評結(jié)果有何不同，并且認(rèn)為這與普遍的臨床經(jīng)驗(yàn)相符，對記憶的影響在選擇MECT治療還是持續(xù)藥物治療之間只起一個(gè)很小的作用［9］。針對以上關(guān)于MECT造成認(rèn)知損害的分歧，分析出現(xiàn)差別可能與評定時(shí)點(diǎn)及使用工具有一定關(guān)系，也有某些研究者認(rèn)為電極放置位置不同也會(huì)影響認(rèn)知損害的變化［14－16］。

本研究選擇雙顳側(cè)安放電極的治療方式，在治療前及治療2、4周末分別對研究對象進(jìn)行認(rèn)知功能的評價(jià)，結(jié)果顯示合并MECT組患者出現(xiàn)短期、可逆的認(rèn)知功能損害。這與Datka等［17］的研究結(jié)論認(rèn)為MECT治療僅僅暫時(shí)的影響工作記憶功能，而記憶功能的整體有改善可能與抑郁癥狀的改善有關(guān)相吻合。這可能對MECT臨床應(yīng)用的安全性方面有參考意義。

本研究雖然提示合并MECT治療遠(yuǎn)期預(yù)后較好，但是考慮到本研究所納入的病例及設(shè)置的對照組并不全面，這也使得本研究的結(jié)論局限性明顯。只能通過結(jié)果論證關(guān)于西酞普蘭合并MECT與西酞普蘭單藥物治療效應(yīng)之間的比較，缺乏單純MECT和其他抗抑郁藥物或安慰劑效應(yīng)的對照。另外，本研究的樣本量偏小，也是影響結(jié)果準(zhǔn)確性及可重復(fù)性的不利因素之一。希望在將來的研究中能夠在以上的方面進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

［1］Anderson I，F(xiàn)errier I，Baldwin R，et al.Evidence－based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines［J］.J Psychopharmacol，2008，22(4) :343－396.

［2］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:945－948.

［3］Janicak PG，Davis JM，Gibbons RD，et al.Efficacy of ECT: a meta－analysis［J］.Am J Psychiatry，1985，142(3) :297－302.

［4］Weiner RD，Coffey CE，F(xiàn)olk J，et al.The practice of electroconvulsive therapy［M］.2nd ed.Washington DC: American Psychiatric Association，2001:5－8.

［5］Gangadhar BN，Kapur RL，Kalyanasundaram S.Comparison of electroconvulsive therapy with imipramine in endogenous depression: a double blind study［J］.Br J Psychiatry，1982，141:367－371.

［7］Ravanic'DB，Pantovic'MM，Milovanovic'DR，et al.Long－term efficacy of electroconvulsive therapy combined with different antipsychotic drugs in previously resistant schizophrenia［J］.Psychiatr Danub，2009，21(2) :179－186.

［8］Esel E，Kose K，Hacimusalar Y，et al.The effects of electroconvulsive therapy on GABAergic function in major depressive patients ［J］.J ECT，2008，24(3) :224－228.

［9］Smith GE，Rasmussen KG Jr，Cullum CM.A randomized controlled trial comparing the memory effects of continuation electroconvulsive therapy versus continuation pharmacotherapy: results from the Consortium for Research in ECT (CORE) study［J］.J Clin Psychiatry，2010，71(2) :185－193.

［10］Pfleiderer B，Michael N，Erfurth A，et al.Effective electroconvulsive therapy reverses glutamate/glutamine deficit in the left anterior cingulum of unipolar depressed patients［J］.Psychiatry Res，2003，122(3) :185－192.

［11］Kellner CH，F(xiàn)ink M，Knapp R，et al.Relief of expressed suicidal intent by ECT: a consortium for research in ECT study［J］.Am J Psychiatry，2005，162(5) :977－982.

［12］陸林，王學(xué)義，宋春杰，等.電休克對腦功能和結(jié)構(gòu)的影響［J］.四川解剖學(xué)雜志，1996，4(4) :229－234.

［13］陳貴明，王超，張朝彥.電休克治療對近期認(rèn)知功能影響的相關(guān)因素［J］.四川精神衛(wèi)生，2001，14(4) :253－254.

［14］Crowley K，Pickle J，Dale R，et al.A critical examination of bifrontal electroconvulsive therapy: clinical efficacy，cognitive side effects，and directions for future research［J］.J ECT，2008，24 (4) :268－271.

［15］劉傳軍，李偉東，崔宏維，等.單、雙電極放置對無抽搐電休克治療抑郁癥的療效及對記憶功能的影響［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21(11) :1278－1279.

［16］湯劍平，陳致宇，程烈.單、雙側(cè)電極位置對改良電休克治療的電量及療效的對照研究［J］.中華精神科雜志，2005，38(2) :94.

［17］Datka W，Siwek M，Dudek D，et al.Working memory disturbances in patients with major depression after ECT treatment［J］.Psychiatr Pol，2007，41(3) :339－349.

Effects of citapramil complicated with modified electroconvulsive therapy on response and cognitive function in depression

NIU Ya－jie，YANG Shao－jie，YANG Ke－bing，LI Wei，JI Cheng－jun
Beijing Huilongguan Hospital，Beijing 100096，China

【Abstract】Objective To compare the clinical response and cognitive dysfunction of depressive inpatients treated with citapramil complicated with modified electro－convulsive therapy (MECT) and citapramil only.Methods According the clinical trial，80 inpatients matched with the criteria of International Classification of Diseases tenth edition (ICD－10) about depressive disorder were enrolled，and divided randomly into both groups of citapramil complicated with MECT and citapramil only.After 8 times treatment of MECT and totally 4－week treatment，the response and cognitive dysfunction were compared at pre－and post－treatment of MECT for 2 weeks and 4 weeks separately between the two groups with Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) and Wisconsin Card Sorting Test (WCST).Results At the baseline，the scores of HRSD were not different between both of groups (t=0.51，P＞0.05).There was statistics difference between both of groups after 2－week treatment (t=2.66，P＜0.05).In the group of complicated with MECT，scores of ra，cc，re，rf%，nrpe，and l－l% in WCST were decreased significantly after 2－week treatment，but improved after 4－week treatment and better than the baseline (t=1.81，P＞0.05).Other items do not show the differences (P＞0.05).ConclusionCitapramil with MECT can obtain the effects of treatment faster than with citapramil only，moreover，the effects can be maintained.The patients complicated with MECT will have a short－term，and reversible cognitive dysfunction.

【Key words】Modified Electroconvulsive Therapy; Depressive disorder; Response;Cognitive dysfunction

(收稿日期:2015－01－29)

通信作者:楊可冰，E－mail: yangkb30@263.net

項(xiàng)目基金:國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81101020)

中圖分類號:R749.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.02.009