張榮生，顧 翔

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胺碘酮治療老年充血性心力衰竭伴快速房顫的療效觀察

張榮生1，顧 翔2*

（1武警江蘇省總隊醫(yī)院心血管內(nèi)科，揚州 225003；2蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，揚州 225003）

觀察胺碘酮治療老年充血性心力衰竭（CHF）伴快速心房纖顫（AF）的療效。選擇2012年9月至2013年9月在蘇北人民醫(yī)院住院治療的老年CHF伴快速AF患者70例，紐約心臟聯(lián)合會分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級，心室率≥120次/min；隨機分為胺碘酮組和去乙酰毛花苷組，每組各35例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，胺碘酮組首次劑量給予胺碘酮150mg緩慢靜注，隨后1.5mg/min微量泵維持；去乙酰毛花苷組首次劑量給予去乙酰毛花苷0.4mg或0.2mg緩慢靜注，1h后無效者追加0.2mg。觀察用藥后不同時刻的心室率變化、藥物平均起效時間、復(fù)律成功比例、B型利鈉肽（BNP）變化、不良反應(yīng)及隨訪效果。兩組患者用藥后1，2，24h的心室率與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01），胺碘酮組用藥后30min的心室率與用藥前比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；用藥后2h胺碘酮組患者心室率較用藥前下降47%, 去乙酰毛花苷組下降28%；胺碘酮組與去乙酰毛花苷組用藥后30min，1h，2h，24h心室率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；胺碘酮組和去乙酰毛花苷組的治療有效率分別為79.8%和72.3%（＞0.05）；胺碘酮組和去乙酰毛花苷組的復(fù)律成功率分別為34.3%和8.6%（＜0.01）；兩組患者間BNP變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；出院3個月后隨訪，兩組患者治療后（口服藥物包括可達龍、美托洛爾、地高辛）仍為AF的比率分別為60.0%（21/35）和82.9%（29/35）；而不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.6%和11.4%（＞0.05）。胺碘酮是治療老年CHF合并AF有效的藥物之一，副反應(yīng)輕，使用安全。

胺碘酮；去乙酰毛花苷；心力衰竭；心房顫動

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。當其并發(fā)快速心房纖顫（atrial fibrillation，AF）時，常易引起嚴重的血流動力學(xué)障礙，使心力衰竭加重，形成惡性循環(huán)進而增加病死率，迅速復(fù)律或控制心室率對有效改善血流動力學(xué)及控制心力衰竭具有重要意義[1?3]。胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，是目前無明顯負性肌力作用的廣譜抗心律失常藥，其靜脈制劑是治療危重癥患者快速心律失常的常用藥物之一[4?6]。本研究旨在對比觀察靜脈應(yīng)用胺碘酮與去乙酰毛花苷治療CHF伴快速AF患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年9月至2013年9月在蘇北人民醫(yī)院住院治療的CHF且合并快速AF患者70例，紐約心臟聯(lián)合會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級，心室率≥120次/min；男37例，女33例，隨機分為胺碘酮組和去乙酰毛花苷組，每組各35例。胺碘酮組心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級17例，Ⅳ級11例，其中冠心病13例，擴張型心肌病5例，高血壓性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟病5例；去乙酰毛花苷組心功能Ⅱ級8例，Ⅲ16級，Ⅳ級11例，其中冠心病11例，擴張型心肌病3例，高血壓性心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病4例。排除有嚴重肝腎功能不全者，＞Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、甲狀腺功能亢進或減退、電解質(zhì)紊亂等患者。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表1）。進行常規(guī)體檢：心臟X線胸片、心電圖、心臟彩超，24h動態(tài)心電圖、肝腎功能、B型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和甲狀腺功能檢查。

1.2 治療方法

兩組患者在CHF常規(guī)治療（低鹽低脂飲食、吸氧、利尿劑等）基礎(chǔ)上，胺碘酮組應(yīng)用胺碘酮（賽諾菲?圣德拉堡民生制藥有限公司，規(guī)格3ml/支，0.15g/3ml）150mg于10min內(nèi)靜脈注射，隨后使用微量泵以1.5mg/min維持。去乙酰毛花苷組應(yīng)用去乙酰毛花苷（無錫市第七制藥有限公司，規(guī)格2ml/支，0.4mg/2ml），首劑0.4mg（近1個月內(nèi)未用去乙酰毛花苷類患者）或0.2mg（近1個月已用毛花苷類患者），于10min內(nèi)靜脈注射，1h后無效者追加0.2mg。持續(xù)多參數(shù)心電、血壓監(jiān)測，治療觀察期為24h。24h后復(fù)查BNP。出院后3個月內(nèi)每個月復(fù)診1次，囑患者有心慌時立即至最近醫(yī)院查心電圖，復(fù)診詳細詢問患者出院后一般情況，同時查心電圖、肝腎功能、血清電解質(zhì)。

表1 兩組患者用藥前基線資料比較

1.3 觀察指標

記錄用藥后30min，1h，2h和24h的心室率、血壓及臨床表現(xiàn)；同時記錄兩組患者用藥后藥物起效時間及不良反應(yīng)；出院后3個月內(nèi)仍為AF的比率。

1.4 療效判定

有效：心室率降至＜100次/min，或較基線水平下降＞20%，或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；無效：心室率仍＞100次/min，且與基線水平比較心室率下降＜20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用檢驗，組間兩兩比較采用檢驗，兩組間比較采用檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者用藥前后心室率的變化

兩組患者用藥后1，2，24h的心室率與用藥前比較均顯著下降（值＝3.768～10.359，＜0.01），胺碘酮組用藥后30min心室率與用藥前比較亦有顯著降低（＝4.237，＜0.01）；兩組患者用藥后30min，1h，2h，24h的心室率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；此外，用藥2h后胺碘酮組患者心室率較用藥前下降47%，去乙酰毛花苷組心室率較用藥前下降28%（表2）。

2.2 兩組患者療效比較

胺碘酮組與去乙酰毛花苷組患者治療有效率分別是79.8%（28/35）和72.3%（25/35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2＝0.317，＞0.05）；胺碘酮組與去乙酰毛花苷組的平均起效時間分別為（25.8±11.5）min和（45.3±12.7）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝5.736，＜0.01）。胺碘酮組與去乙酰毛花苷組用藥期間轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律分別為12例（34.3%）和3例（8.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝6.873，＜0.01）。兩組患者用藥后24h BNP變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表3）。出院后隨訪3個月內(nèi)兩組患者仍為AF的比率分別為60.0%（21/35）和82.9%（29/35），因兩組患者出院后使用的維持竇性心律的藥物不同[包括可達龍、美托洛爾（倍他樂克）、地高辛]，故未能比較。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

胺碘酮組出現(xiàn)不良反應(yīng)者3例，其中1例用藥后30min出現(xiàn)血壓下降退出試驗，血壓由用藥前的120/75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）降至86/55mmHg，立即停藥密切觀察并應(yīng)用多巴胺后血壓恢復(fù)正常；2例轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后發(fā)生一過性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩，密切觀察后逐漸恢復(fù)正常。不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%（3/35）。去乙酰毛花苷組出現(xiàn)不良反應(yīng)者4例，其中2例用藥后約1.5h轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律并出現(xiàn)竇性心動過緩，心室率均降至約55次/min，立即停藥密切觀察見心率漸恢復(fù)正常，且仍為竇性心律；另外2例用藥1h后出現(xiàn)低血壓退出試驗，血壓由用藥前的125/75mmHg和118/70mmHg分別降至90/55mmHg和85/50mmHg，停藥觀察30min后自行恢復(fù)正常。不良反應(yīng)發(fā)生率為11.4%（4/35）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。兩組患者均無心力衰竭加重和嚴重惡性心律失常發(fā)生。

3 討 論

心室率快速型AF使CHF患者的血流動力學(xué)障礙進一步加重，因此需要立即干預(yù)，使用迅速有效地復(fù)律及控制心室率的藥物是延緩心力衰竭發(fā)展及降低病死率的主要措施[7?10]。洋地黃類藥物一直是治療CHF伴心室率快速型AF患者的首選藥物，主要機制是該類藥物具有正性肌力和擬迷走神經(jīng)性負性頻率作用，可直接增強心肌收縮力，提高心臟每搏輸出量，從而改善心功能；同時使竇房結(jié)自律性降低，房室交界區(qū)有效不應(yīng)期延長，有效地降低心室率，但是起效相對較慢，對迅速控制心室率快速型AF有一定的局限性[11]。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，作用機制：主要抑制K+外流，延長動作電位時限，還具有抑制Ca2+內(nèi)流和非競爭性抑制β受體的作用[4?5,12]，廣泛應(yīng)用于各類心律失常的治療，對于CHF伴心室率快速型AF患者復(fù)律及心室率控制具有明顯效果[13]。

在本實驗觀察中，迅速控制CHF伴心室率快速型AF患者方面，去乙酰毛花苷平均起效時間明顯長于胺碘酮，說明胺碘酮起效較迅速。同時用藥后2h胺碘酮組患者心室率較用藥前下降47%，去乙酰毛花苷組下降28%；兩組復(fù)律比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以在迅速有效控制CHF伴心室率快速型AF時可優(yōu)先考慮靜注胺碘酮治療，其轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的效果優(yōu)于去乙酰毛花苷，患者轉(zhuǎn)復(fù)位竇性心律后心慌胸悶等主觀癥狀明顯改善，但評價心功能有多種指標，包括癥狀、體征以及一些客觀檢查依據(jù)，如6min步行距離、BNP、左室射血分數(shù)等，《歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（ESC）慢性心力衰竭診斷和治療指南》指出BNP與心力衰竭密切相關(guān)，可提高NYHA分級的客觀性并反映心力衰竭的嚴重程度[14]，可作為治療監(jiān)測。兩組患者治療24h后BNP均有下降，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示胺碘酮治療CHF伴快速AF患者雖起效迅速、復(fù)律比例高，但對于心功能的改善并不一定優(yōu)于去乙酰毛花苷，當然其亦有多種不良反應(yīng)[15?17]，需密切監(jiān)測。

表2 兩組患者用藥前、后心室率變化情況

Compared with before the medication in the same group,**＜0.01; compared with amiodarone group,##＜0.01

表3 兩組患者復(fù)律和心功能情況

AF: atrial fibrillation; BNP: brain natriuretic peptide

從本研究總體來看，靜脈應(yīng)用胺碘酮短時治療CHF伴心室率快速型AF較靜脈應(yīng)用去乙酰毛花苷更為迅速、有效，但需進一步觀察心功能改善情況及其不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP,. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2002, 347(23): 1825?1833.

[2] Lubitz SA, Benjamin EJ, Ellinor PT. Atrial fibrillation in congestive heart failure[J]. Heart Fail Clin, 2010, 6(2): 187?200.

[3] Workman AJ, Smith GL, Rankin AC.Mechanisms of termination and prevention of atrial fibrillation by drug therapy[J]. Pharmacol Ther, 2011, 131(2): 221?241.

[4] Miles RH, Passman R, Murdock DK. Comparison of effectiveness and safety of ranolazineamiodarone for preventing atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting[J]. Am J Cardiol, 2011, 108(5): 673?676.

[5] Chinushi M, Iijima K. Rate control is a better initial treatment for patients with atrial fibrillation and heart failure—rhythm control. rate control: which is better in the management of atrial fibrillation? (Rate-side)[J]. Circ J, 2011, 75(4): 970?978.

[6] Burashnikov A, Belardinelli L, Antzelevitch C. Acute dronedarone is inferior to amiodarone in terminating and preventing atrial fibrillation in canine atria[J]. Heart Rhythm, 2010, 7(9): 1273?1279.

[7] Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A,. Rationale and current perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation[J]. Europace, 2011, 13(11): 1517?1525.

[8] Tadros R, Khairy P, Rouleau JL,. Atrial fibrillation in heart failure: drug therapies for rate and rhythm control[J]. Heart Fail Rev, 2014, 19(3): 315?324.

[9] Silvet H, Hawkins LA, Jacobson AK. Heart rate control in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure[J]. Congest Heart Fail, 2013, 19(1): 25?28.

[10] Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC,. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options—a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference[J]. Europace, 2012, 14(1): 8?27.

[11] Davy JM, Razcka F, Beck L,. Pharmacological treatment of atrial fibrillation[J]. Arch Mal Coeur Vaiss, 2004, 4(4): 63?70.

[12] Mun HS, Shen C, Pak HN,. Chronic amiodarone therapy impairs the function of the superior sinoatrial node in patients with atrial fibrillation[J]. Circ J, 2013, 77(9): 2255?2263.

[13] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M,. Dronedarone in patients with congestive heart failure: insights from ATHENA[J]. Eur Heart J, 2010, 31(14): 1717?1721.

[14] Remme WJ, Swedberg K, Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure[J]. Eur J Heart, 2001, 22(17): 1527?1560.

[15] Doyle JF, Ho KM. Benefits and risks of long-term amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation: a meta-analysis[J]. Mayo Clin Proc, 2009, 84(3): 234?242.

[16] Saklani P, Skanes A. Novel anti-arrhythmic medications in the treatment of atrial fibrillation[J]. Curr Cardiol Rev, 2012, 8(4): 302?309.

[17] Lakshmanadoss U, Lindsley J, Glick D,. Incidence of amiodarone hypersensitivity in patients with previous allergy to iodine or iodinated contrast agents[J]. Pharmacotherapy, 2012, 32(7): 618?622.

（編輯: 周宇紅）

Efficiency of intravenous amiodarone in congestive heart failure patients with atrial fibrillation

ZHANG Rong-Sheng1, GU Xiang2*

(1Department of Cardiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China;2Department of Cardiology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Yangzhou 225003, China)

To determine the effect of intravenous amiodarone on the rapid ventricular rate in the patients with atrial fibrillation (AF) and congestive heart failure (CHF).Seventy elderly patients with AF and CHF [ventricular rate ＞120beats/min, New York Heart Association (NYHA) class Ⅱ?Ⅳ] hospitalized in the Northern Jiangsu People’s Hospital from September 2012 to September 2013 were recruited in this study. They were randomized into 2 groups: amiodarone group (＝35, loading dosage of 150mg followed by a dose of 1.5mg/min) and deslanoside group (＝35, loading dosage of 0.4 or 0.2mg in slow injection, and more 0.2mg should be medicated if no effect occurred in 1h later). The ventricular rate, mean response time, successful cardioversion ratio, brain natriuretic peptide (BNP) level, the adverse effects and follow-up outcomes were recorded after medication.The ventricular rate was significantly decreased in 1, 2 and 24h after treatment than before in both groups (＜0.01), even in 30 min in amiodarone group (＜0.01). In 2h after treatment, the ventricular rate was reduced by 47% in amiodarone group and by 28% in deslanoside group when compared with the rate before treatment. Significant difference was found in the rate between the 2 groups in 30min, 1h, 2h and 24h after treatment (＜0.01). The total effective rate on controlling rapid AF was 79.8% (amiodarone group) and 72.3% (deslanoside group) respectively (＞0.05). In 3 months after discharged from hospital, the ratio of persistent AF after the medications (amiodarone, metoprorol and digoxin) was 60.0% (21/35) and 82.9% (29/35), respectively, and the rate of adverse effect was 8.6% and 11.4%, respectively, in the 2 groups (＞0.05).Amiodarone is of safety, rapid effect and mild adverse effect in treatment of CHF patients with coexisting AF.

amiodarone; deslanoside; heart failure; atrial fibrillation

R592; R541.6; R541.7

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.06.104

2015?01?23;

2015?05?04

顧 翔，E-mail: rongrong1981537@sina.com