李紅璉，尹 雪，賈俊棟，岳衛(wèi)東

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皮質(zhì)下缺血性血管病影像學(xué)特點(diǎn)與老年人認(rèn)知功能相關(guān)性研究

李紅璉，尹 雪，賈俊棟，岳衛(wèi)東*

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病房，哈爾濱 150086）

研究皮質(zhì)下缺血性血管病影像學(xué)特點(diǎn)與老年人認(rèn)知功能的相關(guān)性。收集2014年9月至2015年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部99例皮質(zhì)下缺血性血管病患者的臨床資料，分析頭部磁共振成像（MRI）的檢查結(jié)果，根據(jù)基底節(jié)和丘腦區(qū)腔隙性腦梗死（LI）數(shù)目及腦白質(zhì)病變（WML）患者的膽堿能通路高信號(hào)評(píng)分量表（CHIPS）的評(píng)分進(jìn)行分組；采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA，北京版）和阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知分量表（ADAS-Cog）作為認(rèn)知評(píng)估工具，分析WML和LI病變程度與認(rèn)知功能障礙是否存在相關(guān)性。根據(jù)MoCA和ADAS-Cog評(píng)分，LI和WML的中度組與輕度組比較認(rèn)知功能均沒(méi)有受到影響（＞0.05）；重度組與輕度組比較，認(rèn)知功能障礙均顯著受到影響（＜0.05）。基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI數(shù)目＜7時(shí)，輕、中度WML組與對(duì)照組相比，認(rèn)知功能沒(méi)有受到影響（＞0.05）；基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI數(shù)目≥7時(shí)，輕中度WML組與對(duì)照組相比認(rèn)知功能顯著受到影響（＜0.05）。嚴(yán)重WML或基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI可引起認(rèn)知功能下降；輕、中度WML同時(shí)伴有基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI的老年人認(rèn)知功能也會(huì)下降。

老年人；皮質(zhì)下缺血性血管??；認(rèn)知功能；腦白質(zhì)病變；腔隙性腦梗死

皮質(zhì)下缺血性血管?。╯ubcortical ischemic vascular disease，SIVD）由顱內(nèi)小血管病變所引起，是引起血管性認(rèn)知功能障礙的主要原因。該病的晚期可發(fā)展為血管性癡呆，其影像學(xué)特點(diǎn)為廣泛的腦白質(zhì)病變（white matter lesion，WML）和多發(fā)性腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）[1]。根據(jù)其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)分為WML型、LI型和WML與LI并存（WML＋LI）型3種情況，其中并存型占95%[2]。近年來(lái)國(guó)、內(nèi)外許多學(xué)者研究WML與認(rèn)知功能的關(guān)系，然而對(duì)于WML與LI并存對(duì)老年患者認(rèn)知功能影響的研究卻很少。本文將從不同程度的SIVD的影像學(xué)表現(xiàn)與老年人認(rèn)知功能的關(guān)系進(jìn)行闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有入選病例均為2014年9月至2015年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，合計(jì)99例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在60～75歲；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為0分；（3）所有患者經(jīng)頭顱MRI檢查均符合SIVD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往急性缺血性或者出血性卒中史；（2）腦積水或其他原因引起的WHL（如多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病和放射性腦病等）；（3）既往有癲癇或者精神障礙病史；（4）嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；（5）既往有重要臟器功能不全及甲狀腺功能減退等疾病史。

1.2 方法

由兩名神經(jīng)影像科醫(yī)師對(duì)患者基底節(jié)和丘腦區(qū)的LI的發(fā)病進(jìn)行計(jì)數(shù)[4]，WML的評(píng)定采用Bocti[5]提出的膽堿能通路高信號(hào)評(píng)分量表（Cholinergic Pathway High Signal Rating Scale，CHIPS），建立在人腦膽堿能通路的免疫組化標(biāo)記和MRI的重疊分析上。采用解剖標(biāo)志在第三腦室和第四腦室層面的4個(gè)軸位像上，內(nèi)側(cè)通路（扣帶回白質(zhì)）和外側(cè)通路（外囊和半卵圓中心）被分成10個(gè)區(qū)域。每個(gè)區(qū)WML的程度分為3級(jí)，正常為0分，累及區(qū)域＜1/2為1分，累及區(qū)域＞1/2為2分；左右側(cè)分別評(píng)分。影像學(xué)檢查結(jié)果由兩名神經(jīng)影像科醫(yī)師進(jìn)行判斷和評(píng)分。若兩者結(jié)果不一致，經(jīng)會(huì)議討論并最終確定。

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：（1）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA；北京版）[6]，包括視空間/執(zhí)行功能5分、命名3分、注意6分、語(yǔ)言3分、抽象2分、延遲回憶（記憶力）5分和定向力6分?？偡?0分，≥26分為正常，＜26分為認(rèn)知功能障礙；為校正受教育程度的偏倚，受教育年限≤12年則加1分；在10min內(nèi)完成測(cè)評(píng)。（2）阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知分量表（Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive，ADAS-Cog[7]），評(píng)分范圍0～75分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。ADAS-Cog總分15.5分為輕度認(rèn)知功能障礙患者和正常人的劃定標(biāo)準(zhǔn)。因此，ADAS-Cog＜15.5分為認(rèn)知功能正常，ADAS-Cog≥15.5分認(rèn)為是認(rèn)知功能下降；評(píng)定的時(shí)間約為30～45min。由專門的精神心理科醫(yī)師盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 分組方法

按照基底節(jié)和丘腦區(qū)LI的計(jì)數(shù)進(jìn)行分組：輕度組1～3個(gè)；中度組：4～6個(gè)；重度組：≥7個(gè)；按照WML嚴(yán)重程度分組，CHIPS評(píng)分輕度組1～5分；中度組16～29分；重度組：≥30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

以LI計(jì)數(shù)分組的3組患者和以WML嚴(yán)重程度分組的3組患者性別、年齡、受教育程度等一般情況及吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、膽固醇等危險(xiǎn)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05；表1，表2）。

2.2 基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的病變程度與認(rèn)知功能的關(guān)系

在MoCA和ADAS-Cog量表評(píng)分中，LI中度組與輕度組對(duì)認(rèn)知功能的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；LI重度組與輕度組比較，重度患者的認(rèn)知功能顯著受到影響（＜0.05；表3）。

2.3 WML病變程度與認(rèn)知功能的關(guān)系

在MoCA和ADAS-Cog量表評(píng)分中，WML中度組與輕度組比較認(rèn)知功能沒(méi)有受到影響（＞0.05）；WML重度組與輕度組比較，重度組的認(rèn)知功能顯著受到影響（＜0.05；表4）。

2.4 WML與LI并存與認(rèn)知功能的關(guān)系

因嚴(yán)重WML對(duì)認(rèn)知功能有顯著的影響，我們選取輕度與中度組WML與LI并存患者共68例，以基底節(jié)、丘腦區(qū)LI數(shù)目7為界線劃分成兩組。LI數(shù)目＜7時(shí)的WML患者的ADAS-Cog評(píng)分與MoCA評(píng)分與LI數(shù)目≥7時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），即輕度與中度組WML患者的LI數(shù)目≥7時(shí)認(rèn)知功能顯著受到影響（表5）。

表1 LI三組患者基線資料的比較

LI: lacunar infarction

表2 WML三組患者基線資料的比較

WML: white matter lesion

表3 LI三組患者認(rèn)知功能評(píng)分情況

LI: lacunar infarction; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment. Compared with mild LI group,*＜0.05

表4 WML三組患者認(rèn)知功能評(píng)分情況

WML: white matter lesion; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment. Compared with mild WML group,*＜0.05

3 討 論

隨著人口的老齡化，預(yù)防癡呆已成為初級(jí)衛(wèi)生保健中的重要目標(biāo)，血管性癡呆發(fā)病率在癡呆中居第2位[8]。WML與LI并存患者在SIVD中所占比例非常大，因此我們要重視WML與LI并存與認(rèn)知功能的關(guān)系，為防治血管性認(rèn)知功能障礙開(kāi)拓一個(gè)新的視野[2]。

表5 WML與LI并存認(rèn)知功能評(píng)分情況

WML: white matter lesion; LI: lacunar infarction; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment

國(guó)外的研究已有證實(shí)，隨著時(shí)間的推移，LI數(shù)目＜7的患者認(rèn)知功能無(wú)明顯下降，而LI數(shù)目≥7的患者認(rèn)知功能明顯下降[9]，本研究與此一致?；坠?jié)、丘腦區(qū)發(fā)出的投射纖維到前額葉發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，多發(fā)的LI導(dǎo)致額葉皮質(zhì)下連接環(huán)路中斷[10]。這一聯(lián)系中斷防礙了患者進(jìn)行測(cè)試方面的所有任務(wù)，使患者在測(cè)試中不能采取適當(dāng)有效的行為應(yīng)對(duì)測(cè)試?；坠?jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI損傷了投射纖維也許是SIVD發(fā)展成血管性認(rèn)知功能障礙最重要的機(jī)制[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的WML（CHIPS≥30分）患者與輕、中度WML（CHIPS＜30分)的患者相比，認(rèn)知功能明顯下降。其可能的原因?yàn)檎J(rèn)知功能依賴于不同大腦區(qū)域多軸突路徑連接的完整性。輕度與中度WML可能與慢性動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，是血管源性水腫，不引發(fā)髓鞘脫失，沒(méi)有軸突損傷，機(jī)體功能可以代償[12]；當(dāng)長(zhǎng)期持續(xù)腦血流灌注下降，出現(xiàn)重度的腦白質(zhì)損傷引起髓鞘脫失，繼發(fā)了軸突變性[13]。髓鞘脫失會(huì)引起神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，軸突變性會(huì)引起神經(jīng)聯(lián)系中斷，出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[14]。有研究表明嚴(yán)重融合的WML預(yù)示著患者3年內(nèi)日常生活能力明顯下降，可能的原因是連接雙側(cè)額葉胼胝體膝部纖維束大部分中斷[15]。本研究中嚴(yán)重的WML患者（CHIPS≥30分），可能達(dá)到了一定的閾值，機(jī)體功能不能代償，出現(xiàn)了認(rèn)知功能下降。

常規(guī)的MRI影像學(xué)顯示，輕、中度WML對(duì)認(rèn)知功能沒(méi)有明顯影響。輕、中度WML的認(rèn)知功能主要取決于基底結(jié)和丘腦區(qū)LI的總數(shù)[4]。基底節(jié)和丘腦是發(fā)生LI的關(guān)鍵部位，能更好地預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降[16]。分布于腦白質(zhì)中的LI廣泛地干擾了腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)慢性的炎癥過(guò)程、髓鞘的脫失、軸突的變性，可能由于這種干擾引起了更嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降[17]。WML發(fā)病過(guò)程是從皮質(zhì)下白質(zhì)進(jìn)展到腦室旁的白質(zhì)。囊性LI可能被卷在皮質(zhì)下廣泛的WML中，不能充分地識(shí)別出皮質(zhì)下WML中LI數(shù)目[18]，因此本研究?jī)H對(duì)基底節(jié)、丘腦區(qū)的LI進(jìn)行計(jì)數(shù)。對(duì)基底節(jié)和丘腦區(qū)的LI和WML的MRI結(jié)果進(jìn)行分析表明，WML嚴(yán)重程度及基底節(jié)和丘腦區(qū)LI的數(shù)目均與SIVD認(rèn)知損害的程度有關(guān)。這與國(guó)外的Pavlovic等[9]的研究結(jié)果一致，即LI數(shù)目和WML嚴(yán)重程度均為血管性認(rèn)知功能障礙獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究分別將WML和LI放入模型中，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的WML或基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性的LI均可引起認(rèn)知功能下降?？赡苁怯捎谡J(rèn)知功能依賴于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，WML和LI都有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷的現(xiàn)象，即所謂的“分離綜合征”，出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[11]。

SIVD的影像學(xué)特點(diǎn)與老年人的認(rèn)知功能具有密切的相關(guān)性。通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)，能更早地識(shí)別出認(rèn)知功能下降，對(duì)于血管性認(rèn)知功能障礙的治療及預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于嚴(yán)重的WML病變或基底節(jié)、丘腦區(qū)的多發(fā)性LI，則認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予足夠的重視和早期干預(yù)。

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（編輯: 劉子琪）

Imaging features of subcortical ischemic vascular disease and their correlation with cognitive impairment in the elderly

LI Hong-Lian, YIN Xue, JIA Jun-Dong, YUE Wei-Dong*

(Ward No.4, Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China)

To investigate the imaging features of subcortical ischemic vascular disease (SIVD) and their correlation with cognitive impairment in the elderly.Clinical data of 99 elderly patients (60 to 75 years old) with SIVD admitted in our department from September 2014 to January 2015 were collected. According to the results of head magnetic resonance imaging (MRI), the patients were divided based on the number of lacunar infarction (LI) lesions in the basal ganglia and thalamus area, and on the severity of white matter lesion (WML) by Cholinergic Pathway High Signal Rating Scale (CHIPS). Montreal Cognitive Assessment (MoCA, Beijing version) and Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive (ADAS-Cog) were used as assessing tools to analyze the correlation of severity of LI or WML with cognitive function.MoCA and ADAS-Cog scale indicated that there was no difference in cognitive function between the moderate and mild LI or WML patients (＞0.05), but significant difference was seen between the severe and mild patients (＜0.05). For the patients with mild and moderate WML and severe LI (infarct lesions＜7), no cognitive impairment was observed (＞0.05). While the number of infarct lesions ≥7, the mild and moderate WML patients suffered from cognitive impairment (＜0.05).Cognitive impairment is found in the elderly patients with severe WML or with multiple LI in the basal ganglia and thalamus area, and in those with mild and moderate WML and coexisting multiple LI.

aged;subcortical ischemic vascular disease; cognitive function; white matter lesions; lacunar infarction

(D201143).

R592; R743

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.06.100

2015?03?18;

2015?05?14

黑龍江省自然科學(xué)基金（D201143）

岳衛(wèi)東, E-mail: yueweidong700422@ 163.com