彭 暉，沈潞華，馬文英

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心房起搏比例對老年患者起搏術(shù)后心房顫動影響的回顧性分析

彭 暉，沈潞華，馬文英*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心，北京 100050）

通過觀察無心房顫動（房顫）病史的老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）患者在雙腔起搏器植入后房顫負荷的變化，探討心房起搏比例對老年患者起搏器植入后房顫的影響。采用回顧性分析的研究方法。連續(xù)入選2006年1月至2012年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心植入雙腔起搏器的患者301例，進行常規(guī)隨訪（3.9±1.8）年，納入最后統(tǒng)計的共283例患者。隨訪時讀取起搏器內(nèi)存儲信息，記錄心房早搏（房早）次數(shù)、最長房顫持續(xù)時間和房顫負荷；同時獲取心房、心室起搏占總心搏的比例。評價心臟結(jié)構(gòu)和功能。將心房起搏比例＞66%（66%為心房起搏比例中位數(shù)）設(shè)為高心房起搏比例組（141例），心房起搏比例≤66%設(shè)為低心房起搏比例組（142例）。與低心房起搏比例組相比，高心房起搏比例組患者房顫負荷（最長房顫持續(xù)時間和房顫負荷中位數(shù)）更低（＜0.05）；且房早數(shù)量要少于低心房起搏比例組（＜0.05）；但心室起搏比例在兩組之間無明顯差異（＞0.05）。術(shù)前和術(shù)后兩組患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。對于起搏器植入后的房顫易患人群，高心房起搏比例可減少房顫事件。

心房起搏比例；心房顫動負荷；心臟起搏器，人工；病竇綜合征

臨床中，植入起搏器后的病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）患者易于發(fā)生心房顫動（房顫），使其卒中和死亡風(fēng)險增加[1]，由此起搏模式的選擇成為臨床研究的熱點，尤其針對陣發(fā)性房顫患者進行了有益的探索。MOST、MINERVA等研究[2,3]證實，心室起搏比例越高，房顫的發(fā)生率越高，但關(guān)于心房起搏比例對房顫的影響仍存在爭議[4?8]，特別是針對既往無房顫病史老年人群的評價還較少，而研究顯示，這類人群在起搏器植入后的房顫風(fēng)險有增加趨勢[9]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在首次植入起搏器的患者中，年齡＞70歲者＞50%，而且在未來的40年中，這一人群比例還會增加[10]。因此，本研究回顧性地分析在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心植入雙腔起搏器且無房顫病史的老年病竇患者，旨在通過觀察雙腔起搏器植入后房顫負荷的變化，探討心房起搏比例對老年患者起搏器植入后房顫的影響，為臨床干預(yù)措施提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2006年1月至2012年1月于我院心臟中心住院的301例老年病竇患者進行回顧性分析，所有患者術(shù)前常規(guī)接受心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，同時滿足以下條件：（1）動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)心房撲動（房撲）、房顫；（2）術(shù)前心電圖檢查無房室、束支、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（3）心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者符合心動過緩起搏治療的Ⅰ類適應(yīng)證，均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 起搏器植入與設(shè)置

所有患者經(jīng)常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈，起搏器心房電極置于右心耳，心室電極置于右室心尖部。測試心房起搏閾值：起搏電壓≤1.0V，心肌阻抗500～1000Ω，A波振幅≥2.5mV；心室起搏閾值≤1.0V，心肌阻抗≤1000Ω，V波振幅≥5.0mV。各項參數(shù)理想后，起搏器被埋入皮下囊袋。起搏系統(tǒng)為Medtronic公司產(chǎn)品EnPulse、Adapta DR，起搏模式DDDR或AAIR-DDDR。電極極性設(shè)置：感知電極設(shè)為雙極，起搏電極設(shè)為單極。基礎(chǔ)起搏頻率為60次/min，打開自動AV間期搜索（search AV＋）及最小化右室起搏功能心室起搏管理（managed ventricular pacing，MVP），以減少不必要的心室起搏。設(shè)置理想的心室后心房空白期，以避免遠場R波過感知；設(shè)置心房感知為0.5mV。開啟自動模式轉(zhuǎn)換（auto mode switch，AMS）功能。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪和數(shù)據(jù)采集在我院起搏器門診完成，術(shù)后第3個月時進行隨訪，之后每6個月隨訪1次，隨訪年限2～8年。隨訪時讀取起搏器內(nèi)存儲信息（術(shù)后1周內(nèi)的信息不作為統(tǒng)計），主要觀察指標為最長房顫持續(xù)時間和房顫負荷，次要觀察指標為心房早搏（房早）次數(shù)、心房、心室起搏占總心搏的比例。心房、心室起搏比例的計算是根據(jù)每一次程控所得到的數(shù)據(jù)計算其均數(shù)作為最后的統(tǒng)計。應(yīng)用Medtronic 2090程控儀進行起搏器程控。隨訪時記錄心電圖。每年進行超聲心動圖評價，記錄左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑，以及射血分數(shù)。

1.4 房顫負荷定義

將心房率＞180次/min設(shè)為心房高頻事件（即AMS頻率，房顫根據(jù)記錄的心房和心室事件腔內(nèi)圖診斷），并且持續(xù)12個心動周期；事件結(jié)束定義為心房率下降，＜180次/min并持續(xù)30個心動周期，且心室率規(guī)整[2]。房顫負荷定義為房顫持續(xù)時間占總時間的百分比(房顫發(fā)作時間/隨訪時間)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗（2）。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)（如最長房顫持續(xù)時間、房顫負荷），以中位數(shù)和四分位數(shù)間距范圍（interquartile range，IQR，Q1～Q3）表示，采用Mann-Whitney檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線情況比較

本研究共納入301例既往無房撲和房顫病史的老年病竇患者，隨訪至2014年1月，期間有7例在起搏器術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，5例發(fā)生Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3.9%；另外有6例患者未能隨訪，所有這18例患者未納入最后統(tǒng)計?；仡櫺苑治?83例患者，年齡在70～90（75.2±5.1）歲。將心房起搏比例＞66%（66%為心房起搏比例中位數(shù)）設(shè)為高心房起搏比例組（141例），≤66%設(shè)為低心房起搏比例組（142例）。兩組患者的臨床特征、起搏器參數(shù)基本一致，具有可比性（表1）。超聲心動圖檢查顯示兩組患者的左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑以及射血分數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

在（3.9±1.8）年隨訪中，患者房顫發(fā)生率達到45%（至少記錄到1次房顫發(fā)作）。隨訪期間，沒有患者發(fā)生心房電極脫位、心肌穿孔、心內(nèi)膜炎等心臟事件；心房閾值和P波感知與植入時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。記錄最后一次隨訪的超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示兩組患者的左房內(nèi)徑與術(shù)前相比稍有擴大趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)無顯著變化；兩組患者之間相比，心臟結(jié)構(gòu)和功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。在隨訪期間，有人因發(fā)生房顫/房撲或頻發(fā)房早而使用抗心律失常藥物，兩組患者的用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表2）。

表1 患者的基線臨床特點和起搏器植入時參數(shù)

LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; ACEI(ARB): angiotensin-converting enzyme inhibitors (angiotensin receptor blockers)

2.3 心房起搏和房顫

與低心房起搏比例組相比，高心房起搏比例組患者房顫負荷更低，其中前者的房顫負荷中位數(shù)為9.5%（IQR，0.7%～30.3%），而后者為0.5%（IQR，0.2%～7.8%；＝0.044）。前者的最長房顫發(fā)作持續(xù)時間中位數(shù)為5h（IQR，5min～21h），而后者則為8min（IQR，49s～9h；＝0.042）。另外在分析中發(fā)現(xiàn)，高心房起搏比例組患者的房早數(shù)量要少于低心房起搏比例組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（10614±4098）（30804±8775）個/年；＜0.05]，但心室起搏比例在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05；表3）。

表2 隨訪期間用藥情況

ACEI(ARB): angiotensin-converting enzyme inhibitors (angiotensin receptor blockers)

表3 起搏器術(shù)后隨訪檢測結(jié)果

Compared with low atrial pacing proportion group,*＜0.05.

3 討 論

已知起搏模式對起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率有重要影響。與右室起搏相比，心房起搏或雙腔起搏能顯著降低房顫的發(fā)生率。但關(guān)于心房起搏比例與房顫之間關(guān)系的研究較少。本研究主要回顧性地分析了70～90歲之間、既往無陣發(fā)性房顫病史的老年病竇患者，評價心房起搏比例對房顫負荷的影響。研究顯示：（1）對于起搏器植入后的房顫易患人群，高心房起搏比例組患者房顫負荷要低于低心房起搏比例組；（2）高比例心房起搏主要通過改善心臟的電生理異常，來減少房顫事件；（3）老年病竇患者，高心房起搏比例是安全的，未影響心臟功能。

早在1986年，Sutton分析和總結(jié)了已發(fā)表的18份資料，表明生理性起搏模式（AAI及DDD）具有更強的預(yù)防房顫的作用，其比VVI起搏模式降低房顫和腦卒中的發(fā)生率高達66.7%。此后，為評價以心房為基礎(chǔ)的起搏是否有助于預(yù)防房顫事件，相繼發(fā)表了一些隨機、對照研究，房顫減少研究（SAFARI）[8]是一項大規(guī)模、入選患者多、設(shè)計合理的前瞻性隨機對照研究，結(jié)果表明心房超速起搏程序治療能顯著減少房顫負荷；心房動態(tài)超速起搏（ADOPT）試驗[5]在319名患者中評估了心房超速起搏程序功效，證實心房起搏可減少房顫相對風(fēng)險25%；一項心臟外科手術(shù)后，評價房顫發(fā)生率的薈萃分析顯示，以稍高于自身心率的頻率進行心房起搏，可使房顫發(fā)生率減少37%[11]。

另有一些針對病竇且伴有房顫患者的研究，并未顯示出心房起搏的優(yōu)勢。但在這些研究中，如TRENDS研究[12]包含了更多房顫患者，已知既往有房顫病史患者是起搏器植入后房顫發(fā)生的強獨立預(yù)測因子；而且，在TRENDS研究，以及新近發(fā)表的ASSERT和房顫抑制評估研究（SAFE）中[9,13]，心室起搏比例相對較高，影響了研究結(jié)果的評價。另外，基礎(chǔ)心率越慢的病竇患者，其竇房結(jié)病變越嚴重，理論上更易發(fā)生房顫，其心房起搏比例自然較高，由此提出心房起搏可使房顫發(fā)生率增加的結(jié)論仍需進一步明確。于2011年發(fā)表的（DANPACE）研究[4]是一個大型、多中心臨床研究，共入選1 415名病竇患者，結(jié)果出人意料，與DDD（R）起搏相比，AAI（R）起搏增加房顫風(fēng)險。研究者分析認為，為減少心室起搏，該研究將AV間期設(shè)置過長（平均為225ms），而過長的房室傳導(dǎo)時間會影響心室的充盈，導(dǎo)致二尖瓣舒張晚期反流，引起房內(nèi)壓升高，更易誘發(fā)房顫。

既往有多個研究對起搏器植入群體房顫的發(fā)生率進行探討，需注意，在這些研究中，既往有房顫病史的病例比例較高，相對會掩蓋房顫的重要危險因素。故本研究去除了原有房顫病史的病例。年齡是房顫發(fā)生的獨立影響因素，＞65歲的患者房顫發(fā)生率顯著高于＜65歲的患者，其原因是隨著年齡的增長，心肌纖維組織和脂肪組織增多，竇房結(jié)功能減退，傳導(dǎo)緩慢，有利于房顫的發(fā)生，針對這類人群能更好評價心房起搏的有效性。

另外，既往大多數(shù)研究心室起搏比例較高，由此獲得的資料在臨床實踐中的參考價值有限。本研究為了減少心室起搏對房顫發(fā)生的影響，僅選擇了植入具有Search AV＋或MVP功能起搏器的患者，以盡可能減少不必要的心室起搏。同時，隨訪時間最長為8年，來觀察心房起搏比例對房顫的遠期影響。

本研究植入雙腔起搏器后患者的房顫發(fā)生率達到45%，考慮與以下因素有關(guān)：起搏器定義的房顫，未限制其最小持續(xù)時間；所有隨訪者均為臨床中“真實”意義的患者，相對于其他臨床研究中的入選人群，很大部分患者合并癥較多；本研究中入選患者年齡偏大，均＞70歲，最大年齡89歲。

病理研究發(fā)現(xiàn)，病竇患者不僅在竇房結(jié)出現(xiàn)纖維和脂肪組織浸潤，同時在心房肌內(nèi)也有上述病理改變，電生理檢查證實，右房結(jié)周組織不應(yīng)期離散度增加，及各向異質(zhì)性明顯。由此認為，心房不應(yīng)期異常對于病竇患者發(fā)生陣發(fā)性房顫起到了重要作用。Hoshino等[14]研究發(fā)現(xiàn)，緩慢的心率是發(fā)生房顫的強預(yù)測因子。當(dāng)心率緩慢時，心房不應(yīng)期越長，傳導(dǎo)性越弱，并呈現(xiàn)心動過緩依賴性。起搏器患者無癥狀房顫和卒中評估和房顫減少心房起搏試驗（ASSERT）研究[15]的亞組分析發(fā)現(xiàn)，心房動態(tài)超速起搏程序可縮短病竇患者的心房不應(yīng)期。

雖然房顫的發(fā)病機制還不完全明了，但目前認為房早是其觸發(fā)因素，而慢頻率依賴的心房內(nèi)緩慢傳導(dǎo)、各向異性傳導(dǎo)、及不應(yīng)期離散度的增加是房顫的電生理基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，起搏器植入后，盡管心房起搏比例不同，但并沒有引起兩組患者的心房及心室內(nèi)徑的顯著異常，也沒有影響心臟功能。長期隨訪觀察顯示，與低心房起搏比例組相比，高心房起搏比例組患者的房顫負荷降低，最長房顫發(fā)作持續(xù)時間相對較短。同樣，Aizawa等[16]對175例心臟起搏裝置植入患者隨訪（3.1±1.7）年發(fā)現(xiàn)，無房顫發(fā)作患者的心房起搏比例要高于有房顫發(fā)作患者。此研究結(jié)果提示，高心臟起搏比例對心臟結(jié)構(gòu)和功能異常并未起到很大影響，而是通過調(diào)控心臟電生理異常，即通過心房起搏，給予心房相對穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)路徑和不應(yīng)期，以減少房顫事件。其可能的機制包括：（1）高心房起搏比例，對房早有抑制作用，相對于低心房起搏比例組，高心房起搏比例組房早明顯減少，進而可消除房早引起的折返而觸發(fā)房顫；（2）高心房起搏比例組起搏后P波時限要短于低心房起搏比例組，雖未到達統(tǒng)計學(xué)意義，但提示房內(nèi)傳導(dǎo)緩慢呈現(xiàn)心動過緩依賴性，心房起搏可縮短房內(nèi)傳導(dǎo)時間，改善心房不應(yīng)期的異常，減少房顫的發(fā)生。在ASSERT研究的亞組分析中，研究者指出P波時限延長，使既往無房顫病史的患者發(fā)生房性心律失常風(fēng)險增加。

本研究存在一定局限性，只是單中心一個小樣本回顧性研究，今后仍需進行多中心大樣本前瞻性臨床試驗及長期隨訪的研究評價。

[1] Boriani G, Glotzer TV, Santini M,. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of ＞10 000 patients from the SOS AF project (stroke prevention strategies based on atrial fibrillation information from implanted devices)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(8): 508?516.

[2] Glotzer TV, Hellkamp AS, Zimmerman J,. Atrial high rate episodes detected by pacemaker diagnostics predict death and stroke: report of the Atrial Diagnostics Ancillary Study of the Mode Selection Trial (MOST)[J]. Circulation, 2003, 107(12): 1614?1619.

[3] Boriani G, Tukkie R, Manolis AS,. Atrial antitachycardia pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial[J]. Eur Heart J, 2014, 35(35): 2352?2362.

[4] Nielsen JC, Thomsen PE, H?jberg S,. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome[J]. Eur Heart J, 2011, 32(6): 686?696.

[5] Carlson MD, Ip J, Messenger J,. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT)[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(4): 627?633.

[6] Ogawa H, Ishikawa T, Matsushita K,. Effects of right atrial pacing preference in prevention of paroxysmal atrial fibrillation: Atrial Pacing Preference study (APP study)[J]. Circ J, 2008, 72(5): 700?704.

[7] Sulke N, Silberbauer J, Boodhoo L,. The use of atrial overdrive and ventricular rate stabilization pacing algorithms for the prevention and treatment of paroxysmal atrial fibrillation: the Pacemaker Atrial Fibrillation Suppression (PAFS) study[J]. Europace, 2007, 9(9): 790?797.

[8] Gold MR, Adler S, Fauchier L,. Impact of atrial prevention pacing on atrial fibrillation burden: primary results of the Study of Atrial Fibrillation Reduction (SAFARI) trial[J]. Heart Rhythm, 2009, 6(3): 295?301.

[9] Healey JS, Connolly SJ, Gold MR,. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J]. N Engl J Med, 2012, 366(2): 120?129.

[10] Schmidt B, Brunner M, Olschewski M,. Pacemaker therapy in very elderly patients: long-term survival and prognostic parameters[J]. Am Heart J, 2003, 146(5): 908?913.

[11] Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS,. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004, (4): CD003611.

[12] Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG,. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2009, 2(5): 474?480.

[13] Lau CP, Tachapong N, Wang CC,. Prospective randomized study to assess the efficacy of site and rate of atrial pacing on long-term progression of atrial fibrillation in sick sinus syndrome: Septal Pacing for Atrial Fibrillation Suppression Evaluation (SAFE) Study[J]. Circulation, 2013, 128(7): 687?693.

[14] Hoshino T, Ishizuka K, Nagao T,. Slow sinus heart rate as a potential predictive factor of paroxysmal atrial fibrillation in stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis, 2013, 36(2): 120?125.

[15] Healey JS, Israel CW, Connolly SJ,. Relevance of electrical remodeling in human atrial fibrillation: results of the Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial mechanisms of atrial fibrillation study[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol, 2012, 5(4): 626?631.

[16] Aizawa Y, Takatsuki S, Negishi M,. Clinical characteristics of atrial fibrillation detected by implanted devices and its association with ICD therapy[J]. Int J Cardiol, 2014, 172(3): e529?e530.

（編輯: 李菁竹）

Effect of percentage of atrial pacing on atrial fibrillation in elderly patients with sick sinus syndrome after pacemaker implantation: a retrospective study of 301 cases

PENG Hui, SHEN Lu-Hua, MA Wen-Ying*

(Heart Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

To determine the effect of percentage of atrial pacing on atrial fibrillation (AF) by observing AF burden in the elderly patients with sick-sinus syndrome (SSS) after dual-chamber pacemakers implantation.A retrospective analysis was performed on 301 patients receiving dual-chamber pacemakers implanted in our center from January 2006 to January 2012. They were followed up for (3.9＋1.8) years, and finally 283 of them were enrolled in this study. The numbers of atrial premature, longest duration of AF, AF burden, and percentages of atrial and ventricular pacing were obtained through the pacemaker during follow-up, and the structure and function of heart were evaluated. The patients were divided into 2 groups according to the percentages of atrial pacing (66% as the median of atrial pacing): the high atrial pacing group (141 cases) and the low atrial pacing group (142 cases).When compared with the low atrial pacing group, the high atrial pacing group had significantly lower AF burden (including the longest duration of AF and the median of AF burden), and smaller numbers of atrial premature(both＜0.05). But no difference was seen in the percentage of ventricular pacing between the 2 groups (＞0.05). There was no obvious difference in the heart structure and function before and after implantation (＞0.05).High percentage of atrial pacing reduces the burden of AF for the elderly SSS patients implanted with dual-chamber pacemaker.

atrial pacing proportion; atrial fibrillation burden; pacemaker, artificial; sick sinus syndrome

R318.11; R541.74

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.138

2015?03?15;

2015?04?15

馬文英, E-mail: mawenying2008@126.com