佟翠艷，何 瑞，李春輝，孟威宏*，田志遠(yuǎn)

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高齡老年收縮期高血壓患者臨床特點(diǎn)及藥物治療隨訪分析

佟翠艷1，何 瑞1，李春輝1，孟威宏1*，田志遠(yuǎn)2

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，沈陽 110016；2解放軍65521部隊(duì)門診部，遼陽 111000）

分析調(diào)查高齡老年患者單純收縮期高血壓（ISH）的臨床特點(diǎn)及藥物治療情況。收集2008年1月至2009年10月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院的ISH老年患者（≥80歲）403例，隨訪5年，分析其基線情況、用藥前后血壓及心血管并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)各類降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β?受體阻滯劑、利尿劑、α?受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物的應(yīng)用情況。403例患者中Ⅰ級高血壓83例（20.6%），Ⅱ級高血壓216例（53.6%），Ⅲ級高血壓104例（25.8%）；治療前有合并癥者375例（93.1%），隨訪5年后有合并癥者397例（98.5%）；收縮壓＞150mmHg者及舒張壓＜60mmHg者并發(fā)癥的發(fā)生率最高；從年齡分組及血壓分組來看各組血壓均控制較好，治療12周338例患者血壓達(dá)標(biāo)（83.9%），隨訪至5年時(shí)共有340例患者血壓控制達(dá)標(biāo)（84.4%），從年齡分組及按血壓分組來看，用藥12周后及隨訪5年后血壓與用藥前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（收縮壓＜0.01，舒張壓＜0.05）；隨訪5年后收縮壓＜140mmHg者135例，舒張壓＜60mmHg者55例；從降壓藥物的應(yīng)用來看，CCB應(yīng)用者最多182例，其余依次為β?受體阻滯劑179例，利尿劑167例，硝酸酯類132例，ACEI及ARB各112例，α?受體阻滯劑應(yīng)用最少為5例。單獨(dú)應(yīng)用1種降壓藥物者74例（18.4%）較少，多為聯(lián)合用藥（329例，81.6%），應(yīng)用4種降壓藥物者53例（13.2%）最少，應(yīng)用2種降壓藥物者180例（44.7%）最多。高齡老年ISH患者并發(fā)心血管病的患病率較高，降壓治療上選擇藥物要根據(jù)患者的臨床情況，血壓及有無并發(fā)癥進(jìn)行個(gè)體化治療，多需要聯(lián)合用藥。在治療老年人ISH時(shí)不僅要收縮壓達(dá)標(biāo)，還要注意舒張壓情況，舒張壓＜60mmHg時(shí)可能增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

老年人，80以上；收縮期高血壓；鈣通道阻滯藥；降壓藥物治療

我國≥60歲老年人患高血壓者約50%，是該人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素。目前，我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為32.2%和7.6%。老年人單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）的患病率占老年高血壓人群的＞60%?！?0歲老年人高血壓患病率則達(dá)75%，其中ISH占45.4%[1?4]。隨著我國老年人口的迅速增加，老年人高血壓的治療越加受到重視，鑒于老年人高血壓的特殊性，近年針對老年人高血壓出臺了專家治療共識[3,5]。但對高齡老年人ISH的治療目前臨床研究不多，本研究針對高齡老年人ISH的藥物治療情況進(jìn)行分析及隨訪，以探索高齡老年人高血壓的治療。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008年1月至2009年10月之間于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院并診斷為ISH的軍隊(duì)高齡老年離退休患者403例，其中男362例，女41例，年齡80～98（85.0±4.7）歲。老年人ISH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓＜90mmHg。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 所有患者血壓的測量均采用歐姆龍醫(yī)用電子血壓計(jì)HEM-907（杭州力創(chuàng)生物科技有限公司），時(shí)間均在早晨6∶00～8∶00之間，測壓前休息5min，連續(xù)測3次，取平均值。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 第一階段：記錄基線血壓、心血管并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程，心血管并發(fā)癥包括冠心?。╟oronary heart disease，CHD）、糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、腦卒中（stroke）、慢性心衰（chronic heart failure，CHF）、慢性腎衰（chronic renal failure，CRF），記錄用藥12周后血壓情況；第二階段：隨訪5年，記錄治療5年后的血壓，將患者按收縮壓及舒張壓分別分為4組，按收縮壓組分為＜130mmHg組、130～139mmHg組、140～149mmHg、＞150mmHg組；按舒張壓分組為＜60mmHg組、60～69mmHg組、70～79mmHg組、80～89mmHg組。統(tǒng)計(jì)心血管并發(fā)癥情況、降壓藥應(yīng)用情況。血壓控制情況計(jì)算達(dá)標(biāo)率，血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜150mmHg。

1.2.3 降壓藥物統(tǒng)計(jì)方法 常用的幾大類降壓藥物，包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）如氨氯地平、硝苯地平控釋片、貝尼地平；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）如福辛普利、雷米普利、卡托普利、依那普利；血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ-receptors blocker，ARB）如替米沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦；β?受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、琥珀酸美托洛爾；利尿劑如吲達(dá)帕胺、呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯；α?受體阻滯劑（烏拉地爾）。降壓藥物還包括硝酸酯類藥物（硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯緩釋片），因硝酸酯類雖不是傳統(tǒng)的降壓藥物，但實(shí)際上具有降壓作用，且在老年患者中應(yīng)用較普遍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線血壓分級及心血管并發(fā)癥情況

本組病例基線血壓水平：Ⅰ級高血壓83例（20.6%）、Ⅱ級高血壓216例（53.6%）、Ⅲ級高血壓104例（25.8%）。本組病例入選時(shí)各種并發(fā)癥共375例（93.1%），具體見表1。

2.2 血壓控制情況

全部病例無退出、無失訪。治療12周后及隨訪5年后患者血壓控制情況見表2，各年齡段血壓控制均較好，治療12周后80～89歲達(dá)標(biāo)率為82.3%，≥90歲組達(dá)標(biāo)率為80.5%，總達(dá)標(biāo)率為83.9%。隨訪5年后各組達(dá)標(biāo)病例數(shù)均略有上升。無論是用藥后12周還是隨訪5年后，患者血壓與治療前相比均有明顯下降，收縮壓差異具有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），舒張壓差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。不同血壓分級的血壓控制情況見表3，各級高血壓血壓控制均較好，用藥后12周以及隨訪5年后血壓均較用藥前有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（收縮壓＜0.01，舒張壓＜0.05）。

2.3 治療隨訪5年后不同血壓的患者心血管并發(fā)癥情況

隨訪5年后將患者按收縮壓及舒張壓分別分為4組，統(tǒng)計(jì)各組的心血管并發(fā)癥，并計(jì)算心血管并發(fā)癥在各組中所占百分率。心血管并發(fā)癥較基線有所增加，有心血管并發(fā)癥者共397例（98.5%）。按收縮壓分組，＞150mmHg組各種并發(fā)癥發(fā)生率最高，與＜150mmHg各組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1；＜0.05）；按舒張壓分組，舒張壓＜60mmHg組各種合并癥發(fā)生率最高，與＞60mmHg各組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2；＜0.05）。

2.4 降壓藥物具體應(yīng)用情況

本組病例具體應(yīng)用降壓藥物情況如下：單用1種降壓藥物者74例（18.4%），兩種藥物者180例（44.7%），3種藥物者96例（23.8%），應(yīng)用4種降壓藥物者53例（13.2%）?？梢姂?yīng)用4種降壓藥物者最少，應(yīng)用2種降壓藥物者最多。其中CCB應(yīng)用最多（182例），其次為β?受體阻滯劑（179例），再次為利尿劑（167例）、硝酸酯類（132例）、ACEI（112例）、ARB（112例），α?受體阻滯劑應(yīng)用最少（5例）。187例CHD患者中使用β?受體阻滯劑者126例，216例非CHD者使用β?受體阻滯劑者63例，伴有不同程度心功能不全者112例。

基線收縮壓140～149mmHg者共45例，均應(yīng)用了降壓藥物；治療后收縮壓＜140mmHg者達(dá)135例，應(yīng)用的降壓藥物包括了除α?受體阻滯劑外的其他降壓藥物。治療后舒張壓＜60mmHg的患者55例應(yīng)用的降壓藥物主要為小劑量的利尿劑、硝酸酯類或β?受體阻滯劑。

表1 基線血壓及合并癥情況

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; CHD: coronary heart disease; CHF: chronic heart failure; CRF: chronic renal failure. 1mmHg＝0.133kPa

表2 按年齡分組血壓治療前后控制情況

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with before treatment,*＜0.05,**＜0.01

表3 按血壓分級血壓控制情況

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with before treatment,*＜0.05,**＜0.01

圖1 不同收縮壓組心血管并發(fā)癥情況

Figure 1 Incidence of complications in different SBP groups

SBP: systolic blood pressure; CHD: coronary heart disease; CHF:chronic heart failure; CRF: chronic renal failure; DM: diabetes mellitus. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with another 3 groups,*＜0.05.

圖2 不同舒張壓組心血管并發(fā)癥情況

Figure 2 Incidence of complications in different DBP groups

DBP: diastolic blood pressure; CHD: coronary heart disease; CHF: chronic heart failure; CRF: chronic renal failure; DM: diabetes mellitus. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with another 3 groups,*＜0.05

3 討 論

3.1 高齡老年人ISH特有的病理生理變化應(yīng)引起高度重視

老年人ISH是發(fā)生老年心血管疾病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其在高齡老年人中更為多見。其發(fā)病機(jī)制主要與動脈粥樣硬化、血壓調(diào)節(jié)神經(jīng)基質(zhì)異常、老年性瓣膜改變、血流動力學(xué)變化等因素有關(guān)，導(dǎo)致收縮壓升高而舒張壓下降[1]。

這些病理生理改變使高齡老年ISH患者更易發(fā)生重要器官并發(fā)癥。本組病例可見各種心血管并發(fā)癥，符合老年高血壓的臨床特點(diǎn)[6]，其中CHD最多見，其余依次為腦卒中、DM、CHF、CRF。本組病例腦卒中并非是最多見的并發(fā)癥，與國內(nèi)多數(shù)報(bào)道有所不同，反而以CHD多見，具體原因不詳。

3.2 降壓治療的靶目標(biāo)選擇

多項(xiàng)研究證實(shí)老年人ISH的心血管病死率明顯高于雙期高血壓，對于ISH積極治療可使患者獲益[7,8]。有研究認(rèn)為過低的舒張壓可以引起癡呆、腦卒中、心血管疾病及心血管事件發(fā)病增加，但理想的舒張壓仍不能確定[9,10]。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于老年人高血壓的認(rèn)識也在不斷發(fā)生變化，目前的控制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為收縮壓＜150mmHg即可[3]。但老年ISH患者舒張壓應(yīng)如何控制尚無定論。關(guān)于降壓治療的J型曲線理論一直存在爭議，各項(xiàng)試驗(yàn)均認(rèn)為舒張壓過低增加心腦血管事件及死亡，但不同的試驗(yàn)得出的J點(diǎn)并不一致。目前的循證醫(yī)學(xué)證明68～70mmHg應(yīng)為ISH降壓治療的極限；2011年美國高血壓專家共識建議避免舒張壓＜65mmHg的情況出現(xiàn)[11]。本組數(shù)據(jù)＜90歲組舒張壓水平較理想，但＞90歲組舒張壓較低，該組患者的脈壓差也更大。通過對本組不同舒張壓水平患者的心血管并發(fā)癥的分析也發(fā)現(xiàn)，舒張壓過低（＜60mmHg）時(shí)，心血管并發(fā)癥發(fā)生最多。其中，部分患者應(yīng)用降壓藥物并不是為了控制血壓，而是為了改善心功能；部分患者是為了使收縮壓達(dá)標(biāo)，但卻客觀上造成了患者舒張壓進(jìn)一步降低，影響心、腦、腎等重要臟器供血，從而造成心血管并發(fā)癥的增加。這提示我們目前對于老年人ISH的治療僅注意到了收縮壓不需要過低，并未充分考慮舒張壓的問題，今后更應(yīng)注意關(guān)注舒張壓，以避免因舒張壓過低導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，而出現(xiàn)不良事件。目前對于老年人ISH治療仍存在一定爭議，尤其是對于舒張壓究竟控制在什么水平仍沒有確切指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。

3.3 降壓藥物選擇

在藥物選擇方面，目前常用的幾大類降壓藥物均可，但要根據(jù)患者的不同臨床情況來選擇。由本組病例可見，CCB應(yīng)用最多，為182例（45.2%），其次為β?受體阻滯劑179例（44.4%），再次為利尿劑167例（41.4%）。CCB可改善內(nèi)皮功能，增強(qiáng)一氧化氮效應(yīng)，抗內(nèi)膜增生及抗動脈粥樣硬化，抑制動脈壁重塑，逆轉(zhuǎn)動脈肥厚，改變動脈壁彈性蛋白與膠原的比例，改善血管順應(yīng)性[11]，適用于伴有CHD的高血壓病患者。CCB的應(yīng)用最多與我國高血壓多為鹽敏感性高血壓有關(guān)。醫(yī)師常習(xí)慣于選擇CCB，且CCB可抗動脈粥樣硬化、減少腦卒中，但對于CHF的患者一般仍避免選擇二氫吡啶類CCB。β?受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)興奮，對于CHD或者心衰的患者可改善心肌缺血、改善心功能，并具有抗心律失常作用，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。β?受體阻滯劑在本組病例中應(yīng)用較多，與本組病例CHD、心衰并發(fā)癥較多有關(guān)，此時(shí)該藥既可控制血壓，又可改善交感神經(jīng)興奮引發(fā)的心臟氧供求失衡和心功能損害，逆轉(zhuǎn)多重病理改變，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。β?受體阻滯劑是CHD及CHF治療的基礎(chǔ)用藥，在本組病例中除了有禁忌證的病例，CHD及CHF的患者均應(yīng)用了β?受體阻滯劑。小劑量利尿劑對老年人ISH有較好降壓效果，在降低收縮壓的同時(shí)未明顯降低舒張壓，同時(shí)明顯降低脈壓，從而保護(hù)重要臟器的血供[12]，而且利尿劑也是CHF指南的基礎(chǔ)用藥，而本組病例中CHF達(dá)到了135例，這也就意味著利尿劑使用的患者較多；ACEI和（或）ARB可改善左室肥厚和舒張功能，并具有保護(hù)腎功能的作用。硝酸酯類制劑可增強(qiáng)動脈壁的舒張功能和改善大動脈彈性，使收縮壓和脈壓下降、縮小脈壓差，對舒張壓過低的老年高血壓患者尤為適用[11]。由于老年ISH患者血壓波動較大，易發(fā)生體位性低血壓，故除非血壓難以控制，很少選擇應(yīng)用α?受體阻滯劑。目前認(rèn)為既有降壓作用，又能改善動脈彈性的藥物主要有以下幾類：硝酸酯類制劑、CCB、利尿劑（其中包括醛固酮受體拮抗劑）。由本組病例來看硝酸酯類應(yīng)用并不多，這說明目前我們對于硝酸酯類在收縮期高血壓中的應(yīng)用重視程度不夠。

目前指南推薦降壓治療為個(gè)體化階梯治療。單種降壓藥物在老年ISH患者的達(dá)標(biāo)率僅為50%～70%[13]，治療未達(dá)標(biāo)的患者宜藥物聯(lián)合治療，根據(jù)其合并的臨床情況選擇適合的降壓藥物。本觀察中，應(yīng)用4種降壓藥物者最少（13.2%），單用1種降壓藥物者較少（18.4%），應(yīng)用2種降壓藥物者最多（44.7%）。說明大多數(shù)高血壓仍需要聯(lián)合用藥。

3.4 良好的血壓控制可以延緩病情進(jìn)展

本組病例血壓達(dá)標(biāo)率為84.4%，顯著高于一般流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[3]。分析原因主要是本組病例均為軍隊(duì)離退休老干部，醫(yī)療保障條件好，醫(yī)院與干休所醫(yī)務(wù)人員對病情處理觀察有較好的連貫性，每一次重要的病情變化均能及時(shí)住院調(diào)整用藥；住院時(shí)間長，能根據(jù)血壓情況及并發(fā)癥情況及時(shí)調(diào)整治療；同時(shí)患者的依從性也比較好，良好的血壓控制使本組病例隨訪5年后合并癥僅增22例。當(dāng)然，一般的高血壓人群很難做到這樣全程管理、隨訪。這部分患者雖不能代表一般的老年ISH人群，但也說明了高血壓的治療管理非常重要。

由本研究可見，高齡老年ISH治療需要合理選擇降壓藥物，多用聯(lián)合用藥，血壓控制不宜過低，尤其是舒張壓過低反而會增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，由本組病例來看舒張壓＜60mmHg是有害的。但因本組研究病例數(shù)仍較少，且為軍隊(duì)離退休人員，具有一定的局限性。

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（編輯: 劉子琪）

Clinical features of isolated systolic hypertension in very elderly patients and follow-up for drug treatment

TONG Cui-Yan1, HE Rui1, LI Chun-Hui1, MENG Wei-Hong1*, TIAN Zhi-Yuan2

(1First Department of Cadre’s Ward, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China;2Outpatient Department, No.65521 of PLA, Liaoyang 111000, China)

To investigate the clinical features of isolated systolic hypertension (ISH) in very elderly patients and their condition after drug therapy.Clinical data of 403 very elderly hospitalized patients (≥ 80 years old) suffering from ISH in our hospital from January 2008 to October 2009 were collected. All of them were followed up for duration of 5 years. Their basic data, incidences of hypertensive and cardiovascular complications, the usage of antihypertensive drugs, including calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin Ⅱ-receptors antagonist (ARB), β-receptor blocker, diuretics, α-receptor blocker, and nitrates were analyzed.Among the 403 patients, 83 patients (20.6%) were gradeⅠ hypertension, 216 (53.5%) grade Ⅱ hypertension, and 104 (25.8%) gradeⅢ hypertension. There were 375 cases (93.1%) having complications before treatment, and 397 cases (98.5%) after 5 years’ treatment. The patients with systolic blood pressure (SBP) above 150mmHg and diastolic blood pressure (DBP) below 60mmHg had the highest incidences of complications. No matter the patients were divided according to their age or blood pressure, the blood pressure was well-controlled. The rate of well-controlled blood pressure was 83.9% after 12 weeks’ treatment, and 84.4% in 5 years later, both with significant difference when compared with the pressure before treatment (SBP,＜0.01; DBP,＜0.05). There were 135 cases having SBP below 140mmHg, and 55 cases having DBP below 60mmHg. CCB was most commonly used antihypertensive drug (＝182), followed by β-receptor blocker (＝179), diuretics (＝167), nitrates (＝132), ACEI (＝112), ARB (＝112), and α-receptor blocker (＝5) sequentially. Most of the patients used more than 1 kind of antihypertensive drugs (329, 81.6%). Among them, those took combination of 4 kinds were the least (53, 13.2%), and those administered combination of 2 kinds was the most (180, 44.7%). Only 74 patients (18.4%) used only 1 kind of antihypertensive drug.It is quite common for the very elderly ISH patients to have complications. In clinical practice, antihypertensive drug should be selected according to the patient’s condition, and individualized therapy needs to be designed based on blood pressure and comorbidities. Most of the patients need combination of different drugs. During the treatment, clinician should control not only SBP, but also DBP. DBP below 60mmHg might increase the incidence of cardiovascular complications.

aged, 80 and over; systolic hypertension; calcium channel blockers; antihypertensive drug therapy

(12BJZ02).

R592; R544.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.134

2015?02?02;

2015?03?13

保健專項(xiàng)科研課題（12BJZ02）

孟威宏, E-mail: shuitianlianbi@sina.com