季紅莉，王 清，付萬發(fā)，張 翼，陳 明，黃 慧

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老年人原發(fā)性膽汁反流性胃炎病理特征分析

季紅莉1*，王 清2，付萬發(fā)1，張 翼1，陳 明1，黃 慧1

（北京老年醫(yī)院：1消化科，2病理科，北京 100095）

探討原發(fā)性膽汁反流對老年人胃黏膜組織損傷的病理特點。回顧性地分析2013年1月～2014年8月于我院經(jīng)胃鏡檢查診斷的77例老年原發(fā)性膽汁反流性胃炎（BRG）患者為觀察組，同時取同期診斷為幽門螺桿菌（Hp）感染的非BRG慢性胃炎的78名老年患者為對照組，分析兩組患者胃黏膜組織的病理變化特點。原發(fā)性BRG患者Hp感染率為19.5%。膽汁反流組與Hp感染的非BRG慢性胃炎病理組織特征比較：輕、中、重慢性炎分別為32.5%11.5%、58.4%34.6%和9.1%53.8%，中性粒細胞浸潤分級（無、輕、中、重）分別為83.1%41.0%、11.7%20.5%、5.2%32.1%和0.0%6.4%。淋巴濾泡、腸上皮化生和胃黏膜萎縮檢出率分別為4.3%26.9%、5.2%17.9%和6.5%25.6%；膽汁反流組中，Hp陽性和Hp陰性患者輕、中、重度慢性炎分別為：13.3%37.1%、53.3%59.7%和33.3%3.2%，中性粒細胞浸潤分級（無、輕、中、重）分別為53.3%41%、20.0%9.7%、20.0%0.0%和6.7%0.0%，淋巴濾泡、腸上皮化生和胃黏膜萎縮檢出率分別為53.3%4.8%、0.0%6.5%和0.0%8.1%。原發(fā)性膽汁反流可引起老年患者胃黏膜組織慢性炎癥反應、腸上皮化生、腺體萎縮，但其發(fā)生率低于Hp感染的慢性胃炎。中性粒細胞浸潤和淋巴濾泡形成主要與Hp感染相關(guān)，Hp感染并未增加原發(fā)性膽汁反流患者胃黏膜萎縮、腸化生不良結(jié)局的發(fā)生。

原發(fā)性膽汁反流性胃炎；老年人；病理學；內(nèi)鏡檢查

十二指腸胃反流是機體存在的一種生理現(xiàn)象，過多的十二指腸胃反流可致胃黏膜損傷，稱為膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG），它是消化系統(tǒng)常見病，約占胃炎總數(shù)的12.3%[1]～16.4%[2]。發(fā)生于非手術(shù)胃的BRG，稱為原發(fā)性BRG；而發(fā)生于胃幽門手術(shù)后過多膽汁反流引起的胃炎，稱為繼發(fā)性BRG，繼發(fā)性BRG可導致胃黏膜腸化、萎縮和不典型增生等病理改變[3]。而老年原發(fā)性BRG是否具有相同的病理特點？與幽門螺桿菌（，Hp）感染的慢性胃炎相比又有何特點？本研究選擇經(jīng)內(nèi)鏡診斷的老年原發(fā)性BRG患者進行組織病理學分析，以了解老年原發(fā)性BRG的病理特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有病例均為2013年1月～2014年8月因上腹部癥狀于北京老年醫(yī)院進行胃鏡檢查的≥60歲的老年人，觀察組為原發(fā)性BRG患者，共77人，男性23人，女性54人，年齡（64.1±4.9）歲；對照組Hp感染的非BRG的慢性胃炎患者，共78人，男性41人，女性37人，年齡（68.4±6.8）歲，兩組患者均無胃腸道手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 去除繼發(fā)于手術(shù)后胃的病例，符合將“內(nèi)鏡下見到黏液湖膽染和胃竇黏膜糜爛（或中度以上充血）并存者診斷為BRG”作為原發(fā)性BRG的內(nèi)鏡診斷標準[4]。（1）胃黏膜尤其是胃竇部黏膜充血、水腫或脆性增加；（2）胃黏液湖為黃色或綠色膽汁染色；（3）胃黏膜有膽汁附著或染色；（4）無胃腸道手術(shù)史。

1.2.2 胃黏膜病理檢查 胃鏡檢查時，取距幽門2～3cm胃竇大小彎各一塊組織，進行蘇木精?伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色。按2012年《中國慢性胃炎共識意見》[5]，觀察慢性炎癥（輕、中、重）、中性粒細胞浸潤（無、輕、中、重）；淋巴濾泡（有、無）；腸化（有、無）；萎縮（有、無）等形態(tài)學特征。

1.2.3 幽門螺桿菌感染診斷標準 （1）病理組織學檢查，病理切片為亞甲藍?硼酸染色陽性為Hp陽性診斷標準；（2）C13呼氣試驗檢測，參考值為0～3.9，＞3.9為陽性。以上兩種方法任何1種為陽性，即診斷為Hp感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

77例老年原發(fā)性BRG患者中，15例患者合并Hp感染，感染率為19.5%。

比較觀察組和對照組病理組織形態(tài)學特征，觀察組以輕中度慢性炎癥為主，淋巴濾泡形成、腺體萎縮和腸上皮化生發(fā)生率低于Hp感染患者（表1）。兩組患者相比，觀察組中性粒細胞浸潤即急性炎癥反應發(fā)生率低，且以輕度急性炎癥反應為主（表2）。BRG患者中，Hp陽性與Hp陰性組織病理學特點比較見表3。BRG患者中，Hp陽性與Hp陰性中性粒細胞浸潤情況比較見4。

表1 觀察組和對照組組織病理學特點比較

表2 觀察組和對照組中性粒細胞浸潤情況比較

Compared with control group,***＜0.001

表3 原發(fā)性BRG患者Hp陽性與Hp陰性者組織病理學特點比較

BRG: bile reflux gastritis; Hp:

表4 原發(fā)性BRG患者Hp陽性與Hp陰性患者中性粒細胞浸潤情況

BRG: bile reflux gastritis; Hp:. Compared with Hp positive patients,***＜0.001

3 討 論

發(fā)生于非手術(shù)胃的BRG，稱為原發(fā)性BRG。由于其臨床表現(xiàn)、胃鏡所見及病理組織學缺乏特異性和量化指標，目前較為準確、可行的診斷技術(shù)有核素檢查和24h胃內(nèi)膽汁濃度監(jiān)測，但由于可操作性及費用等問題，尚未在臨床廣泛使用。內(nèi)鏡檢查仍是診斷BRG的主要方法[6]，既可觀察胃黏膜病變情況，又可通過活檢了解組織學變化。因此本文采用內(nèi)鏡檢查方法，排除手術(shù)胃的繼發(fā)性BRG，對原發(fā)性BRG進行研究。

BRG可與Hp感染共存，Hp感染是否在BRG中起致病作用，目前尚無統(tǒng)一說法。本研究中，BRG病例Hp感染率較低，為19.5%，明顯低于全球人群Hp感染率50%[7]，考慮與膽汁破壞了胃內(nèi)Hp生存的酸性環(huán)境、膽汁酸抑制了Hp的生長或膽汁直接殺滅Hp有關(guān)[8]。除Hp感染外，膽汁反流也是慢性胃炎胃黏膜損傷的重要病因之一[9]。膽汁反流與Hp感染對胃黏膜具有不同的損傷機制，膽汁對胃黏膜的直接損害是BRG發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[10]，組織病理學特征為小凹增生明顯但黏膜炎癥不明顯的化學性胃病。本研究中，膽汁反流組慢性炎癥反應以輕中度反應為主，與陳維順等[11]研究一致。而淋巴濾泡形成、中性粒細胞浸潤，膽汁反流組明顯低于Hp感染組，提示淋巴濾泡和炎癥的活動性主要與Hp感染相關(guān)，膽汁反流與胃黏膜慢性活動性炎癥細胞浸潤無關(guān)[12]。

慢性胃炎均可發(fā)生胃黏膜萎縮、腸上皮化生以及不典型增生甚至癌變等不良結(jié)局，其發(fā)生與致炎因子的性質(zhì)、作用時間有關(guān)。有研究認為，Hp感染和膽汁反流對胃黏膜損傷具有協(xié)同作用[13]，Hp感染的BRG胃黏膜炎癥程度更為嚴重。本研究中，Hp感染的BRG患者炎癥反應雖較Hp陰性的BRG患者更重，但兩者之間腺體萎縮和腸上皮化生的發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學意義，BRG可導致胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發(fā)生，但Hp感染并未加重BRG的不良反應。

總之，膽汁反流和Hp感染是導致胃黏膜損傷的獨立因素，膽汁反流對胃黏膜的損傷輕于Hp感染對胃黏膜的損傷，膽汁反流和Hp感染均可導致胃黏膜萎縮、腸上皮化生[14,15]，但未發(fā)現(xiàn)Hp感染可加重BRG患者胃黏膜萎縮和腸上皮化生等不良結(jié)局的發(fā)生。

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（編輯: 李菁竹）

Pathological features of primary bile reflux gastritis in the elderly

JI Hong-Li1*, WANG Qing2, FU Wan-Fa1, ZHANG Yi1, CHEN Ming1, HUANG Hui1

(1Department of Gastroenterology,2Department of Pathology, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China)

To investigate the pathological features of primary bile reflux gastritis (BRG) in the elderly.Clinical data of 77 elderly patients with primary BRG diagnosed by endoscopy (observation group) and another 78 elderly patients suffering from chronic gastritis by(Hp) infection but not with bile reflux (control group) admitted in our hospital from January 2013 to August 2014 were collected and retrospectively analyzed. The pathological changes in the gastric mucosa tissue were observed and compared between the 2 groups.The Hp infection rate was 19.5% in the primary BRG patients. The rates of mild, moderate and severe gastritis were 32.5%11.5%, 58.4%34.6% and 9.1%53.8% in the observation group and the control groups respectively. Neutrophils infiltrating classification (no, mild, moderate and severe) were 83.1%41.0%, 11.7%20.5%, 5.2%32.1% and 0.0%6.4% respectively for the 2 groups. The detection rates of lymphoid follicles, intestinal metaplasia and gastric mucosal atrophy were 4.3%26.9%, 5.2%17.9% and 6.5%25.6%, respectively between them. What’s more, between the Hp-positive and Hp-negative patients from the observation group, the ratios of mild, moderate and severe inflammation were 13.3%37.1%, 53.3%59.7% and 33.3%3.2% respectively, the ratios of no, mild, moderate and severe infiltration of neutrophils were 53.3%41.0%, 20.0%9.7%, 20.0%0.0% and 6.7%0.0%, respectively, and the rates of lymphoid follicles, intestinal metaplasia and gastric grand atrophy were 53.3%4.8%, 0.0%6.5% and 0.0%8.1%, respectively.Primary bile reflux results in chronic inflammation in gastric mucosa, intestinal metaplasia, and gland atrophy in the elderly patients. But the incidence of BRG is lower than that of chronic gastritis due to Hp infection. Neutrophils infiltration and lymph follicles formation are mainly associated with Hp infection. However, for the patients with primary BRG, Hp infection does not increase the risks of mucosal atrophy and intestinal metaplasia.

primary bile reflux gastritis; aged; pathology; endoscopy

R573.3; R592

A

10.11915/j.issn.1671?5403.2015.01.014

2014?10?19;

2014?11?26

季紅莉, E-mail: dragon918@163.com