曾憲靜++黃素芬

[摘要] 目的 探討TCT聯(lián)合陰道鏡在宮頸病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2012年1月～2014年7月對(duì)在我院婦科門診就診的3785例婦女進(jìn)行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（liquid-based thinPrep cytology test，TCT），然后對(duì)液基薄層細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（ASCUS、AGCUS以上）患者行陰道鏡檢查，陰道鏡結(jié)果異常者行陰道鏡下宮頸活檢。 結(jié)果 3785例TCT檢查患者中，ASCUS及以上2067例，占54.6%。其中ASCUS 825例，ASC-H 691例，LSIL 315例，HSIL 207例。2067例TCT檢查陽(yáng)性患者，行陰道鏡下檢查，其中398例行陰道鏡下宮頸活檢，病理結(jié)果報(bào)告：慢性宮頸炎136例，ClNⅠ171例，CIN Ⅱ27例，CIN Ⅲ41例，鱗癌20例，腺癌3例，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查診斷準(zhǔn)確率為65.8%。結(jié)論 TCT聯(lián)合陰道鏡檢查能提高宮頸病變的診斷準(zhǔn)確性，大幅減少活檢率，降低漏診率和誤診率，有利于宮頸癌的早期防治。

[關(guān)鍵詞] TCT 陰道鏡； 宮頸病變； 病理檢查

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0038-03

Clinical applications of colposcopy combined with TCT in cervical lesion screening

ZENG Xianjing HUANG Sufen

Department of gynecology and obstetrics， Haicheng City Central Hospital in Liaoning Province， Haicheng 114200，China

[Abstract] Objective To study clinical application value of colposcopy combined with liquid-based thin prep cytology test（TCT） in cervical lesion screening. Methods TCT was employed to screen cervical lesion of 3785 women cases who came to our hospital to see their doctors from January， 2012 to July， 2014， then colposcopy was performed when the TCT revealed abnormal cervical lesions（grade above ASCUS，AGCUS）， and the biopsy based on colposcopy and pathological examination were performed on the positive cases in colposcopy. Results TCT results revealed that there were 2067 cases（54.6%） that their TBS grade were above ASCUS in 3785 cases， including 825 cases of atypical squamous cells of undetermined significance （ASCUS），691 cases of atypical squamous cells cannot exclude high grade intraepithelial lesions（ASC-H）.315 cases of low grade squamous intraepithelial lesions（LSIL），207 cases of high grade squamous intraepithelial lesion（HSIL）. Colposcopy were performed on the abnormal 2067 cases， and among them 398 abnormal cases were examined by the biopsy based on colposcopy and pathological examination. Examination results showed that there were 136 cases of chronic cervicitis， 171 cases of CINⅠ， 27 cases of CIN Ⅱ， 41 cases of CIN Ⅲ， 20 cases of squamous cell carcinoma （SCC）， 3 cases of adenomatous carcinoma. The total consistent rates of diagnosis between colposcopy combined with TCT and pathological examination were 65.8%. Conclusion Clinical applications showed that colposcopy combined with TCT could improve diagnostic rates， drastically reduce amount of biopsy， decrease rates of missed diagnosis and misdiagnosis and benefit early prevention of treatment of cervical cancers.

[Key words] TCT colposcopy； Cervical lesion； Pathological examination

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌位居第二位[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組癌前病變，與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]。宮頸癌的早期診斷是預(yù)防并降低死亡率的關(guān)鍵，目前宮頸癌的常規(guī)臨床篩查方法主要是巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查，該方法作為宮頸癌篩查的傳統(tǒng)方法，雖然能早期篩查宮頸癌，但假陰性率較高，不能滿足臨床診斷的需要。我院采用液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）配合陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢，大大提高了宮頸病變的檢出率，使患者得到了早期診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料

調(diào)取我院2012年1月～2014年7月于婦科門診進(jìn)行TCT聯(lián)合陰道鏡的患者。行TCT檢查的患者均需符合下述條件：已婚或未婚有性生活史；無(wú)宮頸治療史（藥物或物理治療）；宮頸錐切及子宮切除病史。滿足上述條件行TCT檢查的患者共計(jì)3 785例，TCT結(jié)果陽(yáng)性患者中2 067例行陰道鏡檢查，其中陰道鏡異常者398例行陰道鏡下宮頸活檢，送病理學(xué)檢查。

1.2液基標(biāo)本采集

用頸管刷收集來(lái)自宮頸口和宮頸管的脫落細(xì)胞，然后把收集好的脫落細(xì)胞洗入裝有專用保存液（Thinprip）的小瓶中，再用Thipprip2000系統(tǒng)進(jìn)行程序化處理，并制成薄層細(xì)胞涂片，在涂片晾干后放置于95%乙醇固定后進(jìn)行巴氏染色。

1.3細(xì)胞學(xué)診斷

1.3.1樣品滿意度 細(xì)胞量（<40%視為基本滿意，≥40%為滿意），有無(wú)化生細(xì)胞或頸管細(xì)胞。

1.3.2病原體項(xiàng)目 包括有無(wú)念珠菌、皰疹病毒、滴蟲、線索細(xì)胞、HPV感染。

1.3.3炎細(xì)胞及紅細(xì)胞評(píng)價(jià)情況 是否伴有輕、中、重度炎癥（含標(biāo)本中紅細(xì)胞情況）。

1.3.4 對(duì)細(xì)胞改變的描述性診斷 采用國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推出的TBS（2001）分級(jí)報(bào)告系統(tǒng)作為宮頸細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。診斷結(jié)果分為：正常范圍良性反應(yīng)改變（WNL）；未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）；不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；腺癌（AC）。其中，低度鱗狀上皮內(nèi)病變即為CINⅠ，高度鱗狀上皮內(nèi)病變又分為CINⅡ和CIN Ⅲ。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷是指ASCUS、AGCUS及以上的病變。

1.4 陰道鏡下宮頸活檢（陰道鏡檢查異常者）

在檢查前24小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)行沖洗、檢查、上藥等陰道操作，也不能進(jìn)行性生活，有炎癥宜先控制。由專人采用美國(guó)WAFCACH雙目陰道鏡進(jìn)行檢查。具體操作方法如下：①首先排空膀胱，取截石體位，然后將窺陰器輕輕放入陰道，暴露宮頸后，用無(wú)菌干棉球把子宮頸表面分泌物擦凈；②接通陰道鏡光源，在低倍鏡下觀察宮頸全貌，然后在高倍鏡下循視野觀察；③根據(jù)宮頸病變情況，用3%酸醋溶液涂布，保持30 s后，觀察鱗狀上皮、柱狀上皮顏色（重點(diǎn)觀察鱗柱狀交界以及轉(zhuǎn)化區(qū)上皮）、形態(tài)及血管變化，最后用復(fù)方碘液涂滿子宮頸，觀察可疑病變區(qū)與碘試驗(yàn)區(qū)是否相符，對(duì)于陰道鏡下異常的子宮鏡圖像患者進(jìn)行病理活檢[4]。

1.5研究方法

把宮頸組織學(xué)診斷作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。把陰道鏡檢查結(jié)果與活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，按照細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)可以相差一級(jí)的國(guó)際原則作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3 785例TCT檢測(cè)結(jié)果

3 785例患者TCT檢測(cè)結(jié)果中，炎性細(xì)胞改變1 718例，占45.39%，TCT檢測(cè)陽(yáng)性2 067例，陽(yáng)性率54.61%。其中ASCUS 825例，ASC-H 691例，LSIL 315例，HSIL 207例，SCC 19例，AC 4例，AGC 6例。見表1。

表1 3785例TCT檢測(cè)結(jié)果

2.2陰道鏡陽(yáng)性者年齡分布

針對(duì)2 067例TCT陽(yáng)性患者行陰道鏡檢查，共有398例呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為19.25%。在陰道鏡檢查陽(yáng)性患者中，35歲（含35歲）以下155例，占38.94%，35～50歲182例，占45.73%，50歲以上61例，占15.33%。見表2。

表2 陰道鏡陽(yáng)性者年齡分布

2.3陰道鏡下活檢病理結(jié)果

對(duì)陰道鏡檢查陽(yáng)性者行陰道鏡活檢病理檢查，檢查結(jié)果陽(yáng)性例數(shù)262，其中CINⅠ期171例，CINⅡ期27例，CINⅢ 期41例，鱗癌20例，腺癌3例，活檢病理與陰道鏡陽(yáng)性符合率65.8%。見表3。

表3 陰道鏡下活檢病理結(jié)果

3討論

宮頸癌是主要的婦科惡性疾病之一，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的漸近過(guò)程，有研究表明，宮頸癌患者從宮頸發(fā)生病變發(fā)展到宮頸癌往往需要10年以上的時(shí)間，因此，宮頸癌的早期篩查、早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)防宮頸癌的發(fā)生具有重要意義[6]。細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查就是兩種常見的進(jìn)行宮頸病變篩查的有效方法。

3.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的意義及不足

在傳統(tǒng)的宮頸癌疾病診斷與治療中，作為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的輔助診斷方法，宮頸細(xì)胞學(xué)巴氏涂片及五級(jí)分類法做出了重大貢獻(xiàn)，但是這種方法不能定位，一般僅用于初步篩查。國(guó)外研究報(bào)道巴氏涂片存在50%的假陰性。近年來(lái)TCT因其具有無(wú)創(chuàng)性、特異性高、診斷敏感性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代了傳統(tǒng)的巴氏涂片。TCT能夠發(fā)現(xiàn)大量的宮頸癌前病變，勞芝英[7]對(duì)1260例患者進(jìn)行TCT檢查，病變檢出率高達(dá)75.95%，周燕[8]在應(yīng)用TCT檢查宮頸病變中，TCT檢出符合率更是高達(dá)88.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查。同時(shí)，研究也發(fā)現(xiàn)，行TCT檢查也存在一定的假陽(yáng)性率。影響TCT準(zhǔn)確性的原因有：TCT取材方法、取材時(shí)機(jī)不合適、TCT取材中出血過(guò)多、宮頸及陰道炎癥等因素。因此，單獨(dú)進(jìn)行TCT篩查宮頸病變可能導(dǎo)致一定的過(guò)治療發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。

3.2陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值

通過(guò)局部放大，陰道鏡可以直接觀察宮頸表面血管上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)，借以評(píng)估病變，成為宮頸癌篩查重要手段[9]。Goldie認(rèn)為陰道鏡檢查可使婦女患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)降低25%～40%[10]。通過(guò)陰道鏡檢查，還可鑒別一些良性病變（如炎癥、息肉等），避免不必要的活檢。而且隨著陰道鏡下分辨能力不斷提高，活檢率將逐漸下降，活檢陽(yáng)性率將逐漸提高[11]。陰道鏡可反復(fù)檢查，無(wú)創(chuàng)傷和副作用，因此，陰道鏡檢查應(yīng)用得越來(lái)越普遍。有關(guān)資料表明，陰道鏡行宮頸病變檢查假陰性率僅為3.3%[12]，因此，陰道鏡檢查可很大程度上彌補(bǔ)TCT假陽(yáng)性的不足，進(jìn)一步提高檢查的準(zhǔn)確性和大幅度縮小活檢范圍。

近年來(lái)，宮頸癌患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，并且發(fā)病率以2%～3%的年增長(zhǎng)速度增加[13]。本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)（表2），因此，對(duì)宮頸癌的篩查和預(yù)防有重要意義。在本研究中，TCT檢查陽(yáng)性病例多達(dá)2067例，行陰道鏡檢查后呈陽(yáng)性的僅有398例，檢出率僅有19.25%，假陽(yáng)性率高達(dá)80.75%，經(jīng)過(guò)陰道鏡檢查，大大縮小了進(jìn)行活檢病理檢查的范圍（未考慮陰道鏡檢查的假陰性）。對(duì)398例陽(yáng)性病例進(jìn)行陰道鏡活檢病理檢查，其中確診CINⅠ171例，CINⅡ27例，CINⅢ 41例，鱗癌20例，腺癌3例，炎癥136例，對(duì)于23例鱗癌或腺癌，陰道鏡檢查均為癌癥，與病理診斷符合率100%，總診斷符合率65.8%，而TCT檢查的診斷符合率僅為12.7%（未考慮陰道鏡的假陰性）。顯而易見，TCT結(jié)合陰道鏡檢查大大提高了宮頸病變的診斷符合率。

細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢是中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的宮頸病變?nèi)A梯篩查方法[14]。其中細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸病變的初步篩查方法，對(duì)于疑似病變的部位及性質(zhì)用陰道鏡檢查作進(jìn)一步的診斷，而宮頸活檢及組織病理學(xué)檢查則是最后診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查呈陽(yáng)性患者應(yīng)行陰道鏡檢查及鏡下病理活檢。

3.3陰道鏡檢查的缺點(diǎn)

本組資料中陰道鏡檢查異常者中有1例為癌癥，病理活檢為CINⅢ期，為假陽(yáng)性。2067例患者中，有398例陰道鏡檢查呈陽(yáng)性，其中262例陰道鏡檢查陽(yáng)性病例經(jīng)病理活檢為CIN或癌癥，有23例陰道鏡檢查陰性病例，病理活檢為CIN，陰道鏡檢查漏診率（假陰性率）為5.38%，而參考文獻(xiàn)[12]給出的假陰性率為3.3%，假陽(yáng)性率為15.2%，因此陰道鏡檢查的假陽(yáng)性率是主要的。另外，陰道鏡檢查不能看到宮頸管內(nèi)病變，它在診斷絕經(jīng)后婦女的宮頸病變方面作用是有限的，陰道鏡檢查仍有一定的主觀性，即使最有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡檢查專家也無(wú)法做到與組織學(xué)診斷結(jié)果百分之百吻合。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步提高，陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性有望進(jìn)一步提高。

宮頸癌癌前病變時(shí)間很長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)十余年，是當(dāng)前唯一可預(yù)防與治療的癌癥，通過(guò)先進(jìn)、規(guī)范的篩查手段，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管理和治療CIN，就可以阻斷其發(fā)展為宮頸癌[15]。TCT具有無(wú)創(chuàng)性、特異性高的特點(diǎn)，可以對(duì)宮頸病變的性質(zhì)做出較準(zhǔn)確的診斷，但假陽(yáng)性率較高，陰道鏡檢查敏感性和陰性預(yù)測(cè)值好，漏診率低，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查能取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高宮頸病變?cè)\斷準(zhǔn)確性，降低誤診率和漏診率，使患者得到早期診治，有效減少宮頸癌的發(fā)生，達(dá)到防治宮頸癌的目的。

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（收稿日期：2014-11-24）