張明雷+尹曉東+嵇曉艷

摘要：目的 觀(guān)察NRL-Ⅱ型內(nèi)生場(chǎng)熱療聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的近期療效及毒副反應(yīng)、安全性。方法 43例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為兩組：治療組（A）22例、對(duì)照組（B）21例，A組患者接受TACE聯(lián)合內(nèi)生場(chǎng)熱療治療，B組患者單純接受TACE治療。兩組均接受二周期的治療后二個(gè)月評(píng)估近期療效。結(jié)果 治療組（A） 有效率63.63%，對(duì)照組（B）有效率33.33%，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），毒副反應(yīng)方面兩組均有輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高，加以保肝治療后均可以恢復(fù)正常，治療組出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的發(fā)生率較對(duì)照組低，均可耐受。結(jié)論 內(nèi)生場(chǎng)熱療聯(lián)合TACE治療，可以提高TACE治療的療效，并降低TACE治療后毒副反應(yīng)的發(fā)生率，且內(nèi)生場(chǎng)熱療安全可靠。

關(guān)鍵詞：內(nèi)生場(chǎng)熱療；TACE；原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，惡性程度很高，約80%的患者就診時(shí)已為晚期，無(wú)外科手術(shù)在指征，即使可以手術(shù)切除，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)肝癌TACE治療已取得良好的治療效果，已經(jīng)成為公認(rèn)的首先方法[1]，但肝癌介入治療后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移問(wèn)題仍未解決，影響了遠(yuǎn)期生存率。近30年來(lái)熱療技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)用于多種腫瘤的綜合治療。本研究采用內(nèi)生場(chǎng)熱療系統(tǒng)，聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌，探討其療效及毒副反應(yīng)，了解是否具有可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究43例患者，年齡在40～65歲，根據(jù)乙肝病史、臨床癥狀、增強(qiáng)CT/MRI及病理學(xué)、等符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均無(wú)手術(shù)根治的適應(yīng)證。44例患者未接受過(guò)其他治療，隨機(jī)分為兩種組：治療組及對(duì)照組。肝功能分級(jí)按Child-pugh改良肝功能計(jì)分分級(jí)法，兩組病例臨床資料，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1 TACE 二組患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥后行TACE，在DSA下行腹腔干造影，明確腫瘤的供血?jiǎng)用}后，注入化療藥物：奧沙利鉑0.1+THP 40 mg+替加氟1.0，隨后給予注入THP 10 mg+碘化油5～10 ml混懸液栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，必要時(shí)加以明膠海綿栓塞。

1.2.2內(nèi)生場(chǎng)熱療方法

1.2.2.1操作步驟 治療組患者TACE后第2d開(kāi)始行上腹部深部熱療。采用吉林邁達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的NRL-Ⅱ型內(nèi)生場(chǎng)熱療系統(tǒng)，詢(xún)問(wèn)病史確認(rèn)無(wú)熱療禁忌癥，根據(jù)患者CT、B超檢查定位后，患者仰臥于床上，自動(dòng)送入治療倉(cāng)，選擇相應(yīng)的電擊板根據(jù)病變部位的體表投影，調(diào)節(jié)治療床向前、向后，左右移動(dòng)電極，使病變部位在體表投影恰好位于4個(gè)電極的中心，并注意電擊板與體表之間的松緊度，防止間隙過(guò)大。位置擺好后依次輕壓Ⅰ、Ⅱ號(hào)主機(jī)"預(yù)熱"鈕約1min后，依次輕壓Ⅰ、Ⅱ號(hào)主機(jī)"治療"鈕，依次持續(xù)輕壓Ⅰ、Ⅱ號(hào)主機(jī)"升溫"鈕，將電壓升至150～180 V，然后對(duì)其進(jìn)行調(diào)諧，使其對(duì)應(yīng)的電流表指示達(dá)到最大。過(guò)程中給予患者肛管內(nèi)測(cè)溫，根據(jù)患者的主觀(guān)感受及出汗程度，調(diào)節(jié)Ⅰ、Ⅱ號(hào)主機(jī)的電壓來(lái)調(diào)節(jié)溫度，本研究的溫度在40℃～42℃，治療時(shí)間為60 min/次，間隔2～3 d，2次/w，共8次，治療過(guò)程中密切觀(guān)察患者的生命體征、出汗情況及是否有皮膚過(guò)燙等。

1.2.2.2測(cè)溫方法 本研究均采用肛管測(cè)溫，將傳感器放入肛管外部，用膠布固定，膠布固定處應(yīng)與傳感器頭部距離1 cm，肛管及傳感器外部用避孕套套住，外涂石蠟油，然后將其放入直腸內(nèi)約10 cm。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以B超、CT/MRI增強(qiáng)檢查，以病變范圍是否縮小或病變是否強(qiáng)化及其強(qiáng)化的范圍的大小，再結(jié)合患者的AFP值來(lái)評(píng)判療效。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）：病灶完全消失，部分緩解（PR）：腫瘤總縮小體積≥50%，穩(wěn)定（SD）：腫瘤總縮小體積<50%或腫瘤增大<25%，病情進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增大≥25%?？陀^(guān)有效率（RR）：CR+PR。進(jìn)行兩組毒副反應(yīng)比較并記錄TACE治療后并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、消化道出血等發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1有效率 治療組（A組）：22例患者中，CR 1例，PR 13例，SD 6例，PD 2例，有效率（CR+PR），14/22，63.6%。對(duì)照組（B組）：22例患者中，CR 0例，PR 7例，SD 9例，PD 6例，有效率（CR+PR），7/22，31.8%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2毒副反應(yīng) 兩組毒副反應(yīng)均較輕，表現(xiàn)為：惡心嘔吐、輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)止吐保肝補(bǔ)液處理均可恢復(fù)。治療組患者熱療時(shí)無(wú)明顯的毒副作用，安全性可靠，且治療組出現(xiàn)TACE后的并發(fā)癥（發(fā)熱、腹痛）明顯低于對(duì)照組，差異顯著，見(jiàn)表3。

3討論

近年來(lái)熱療已逐漸成為繼手術(shù)、放療、化療及生物治療的一種新的抗腫瘤方法，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤的治療中。近來(lái)我國(guó)獨(dú)有的內(nèi)生場(chǎng)（差頻）兩對(duì)極板RF電容式熱療機(jī)（頻率40 MHz），已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，這是世界上唯一應(yīng)用這種原理制成的腫瘤熱療機(jī)，它的優(yōu)點(diǎn)在于熱場(chǎng)分布均勻[2]。本研究采用吉林邁達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的NRL-Ⅱ型內(nèi)生場(chǎng)熱療系統(tǒng)是一種相對(duì)較新的熱療設(shè)備，它采用兩組射頻源（一組35.70 MHz和一組40.68 MHz），通過(guò)4個(gè)電極垂直交叉作用于人體腫瘤部位，使腫瘤局部區(qū)域能誘導(dǎo)出內(nèi)生差頻場(chǎng)，并產(chǎn)生內(nèi)生熱量，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病灶均勻加溫，同時(shí)避免體表灼傷，彌補(bǔ)了以往熱療時(shí)容易超成熱療部位的皮下脂肪硬結(jié)等不足[3]。

熱療的作用機(jī)制：①腫瘤組織通常對(duì)熱較敏感，熱療通過(guò)直接細(xì)胞殺傷作用、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、破壞腫瘤血管生成來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[4]。②熱療能導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血流量增加，還改變腫瘤細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，提高其通透性，使進(jìn)入腫瘤內(nèi)部的藥物增多并增加藥效。③由于腫瘤血管網(wǎng)系統(tǒng)先天不良，容易形成低氧、低pH值狀態(tài)，對(duì)高溫的耐受性不及正常組織，并且腫瘤組織熱量消散比正常組織慢，故更容易遭受熱損傷。④熱療可以促進(jìn)許多抗腫瘤藥物（烷化劑、鉑類(lèi)、抗生素類(lèi)）與DNA結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度提高，抑制DNA損傷修復(fù)，已經(jīng)有研究證實(shí)，腫瘤組織經(jīng)熱療（腫瘤溫度穩(wěn)定在41.8℃）作用1 h，可以使腫瘤內(nèi)奧沙利鉑濃度提高3倍以上，從而克服腫瘤細(xì)胞的耐藥性問(wèn)題。⑤熱療可以提高機(jī)體的免疫力，①提高細(xì)胞的免疫功能，②熱療能提高機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫力，主要表現(xiàn)在增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞、NK淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的功能。

原發(fā)性肝癌TACE治療對(duì)促進(jìn)腫瘤縮小，改善臨床癥狀具有良好效果，但由于TACE治療殺死癌細(xì)胞的不徹底性，往往在治療后3～4個(gè)月又出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的新病灶。TACE結(jié)合熱療可以增加抗癌藥物的毒性及作用時(shí)間、能提高機(jī)體的免疫力等作用機(jī)制，同時(shí)TACE術(shù)后瘤區(qū)內(nèi)有碘化油，在加熱過(guò)程中溫度高于外周組織1℃～3℃，停止加熱后仍保持相對(duì)較長(zhǎng)的高溫區(qū)，這是碘化油散熱慢的原理。本研究使瘤區(qū)及接近瘤區(qū)周邊的細(xì)胞在高溫下均可以滅活，同時(shí)增加藥敏，解決TACE術(shù)后瘤區(qū)及周邊殘留活性癌細(xì)胞的問(wèn)題，減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所說(shuō)，本研究結(jié)果表明，內(nèi)生場(chǎng)熱療作為"綠色療法"聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌起到協(xié)同增效的作用，提高患者的近期有效率，提高患者的機(jī)體免疫力功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。且治療出現(xiàn)的毒副反應(yīng)患者均看耐受，同時(shí)熱療的安全性可靠，且內(nèi)生場(chǎng)熱療對(duì)中樞神經(jīng)和外周感覺(jué)神經(jīng)有增強(qiáng)抑制作用，減少局部酸性滲出物質(zhì)，消除代謝廢物、降低橫紋肌緊張度，起解痙止痛作用，從而減少TACE后腹痛的發(fā)生。但考慮原發(fā)性肝癌的惡性程度高，大多伴有肝硬化、門(mén)靜脈癌栓等種種問(wèn)題，本研究的遠(yuǎn)期生存率有待進(jìn)一步觀(guān)察。

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