閆曉寶，楊保豐，張　金，李旭輝（中天司法鑒定中心，北京 100079）

“后搶臉”致兒童無骨折脫位型脊髓損傷1例

閆曉寶，楊保豐，張金，李旭輝
（中天司法鑒定中心，北京 100079）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；脊髓損傷；脫位；兒童

1　案例

1.1案情摘要

2007年9月8日9：30許，劉某（女，12歲）在練習(xí)“后搶臉”的舞蹈動作時感腰部疼痛，2～3h后雙下肢無力，不能行走，尿潴留，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，臨床診斷為脊髓前動脈栓塞。當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定機構(gòu)考慮“后搶臉”舞蹈動作為誘發(fā)因素，法院以此鑒定結(jié)論進(jìn)行判決。后患兒進(jìn)行康復(fù)治療，并診斷為無骨折脫位型脊髓損傷，家屬對原因果關(guān)系鑒定結(jié)論提出異議并申請重新鑒定，法院委托本鑒定中心就因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定。

1.2病史摘要

1.2.1某市人民醫(yī)院門診病史

2007年9月8日，主訴：扭傷后腰痛半天。查體：腹外側(cè)肌肉緊張，壓痛（+），脊椎活動受限，余（-）。診斷：急性軟組織傷。9月9日MRI示：脊髓未見異常，尿潴留，腸管脹氣，建議進(jìn)一步檢查。

1.2.2某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病史

2007年9月10日至10月2日住院。入院主訴：外傷后雙下肢不能活動并排尿困難3d。?？茩z查：胸9、10椎體棘突處輕壓痛，雙上肢肌力感覺正常，軀體自胸8平面以下痛覺減退，觸覺及位置覺存在，鞍區(qū)感覺減退，雙下肢肌力0級，雙膝腱反射（++），雙踝反射（±），雙下肢Babinski征（+）。輔助檢查：外院MRI示胸髓內(nèi)信號異常。入院診斷：脊髓損傷。9月10日MRI示：胸5～10脊椎節(jié)段脊髓內(nèi)多發(fā)異常信號，請進(jìn)一步結(jié)合臨床及其他檢查綜合診斷。9月14日腦脊液常規(guī)：紅色，混濁，紅細(xì)胞4 000×108/L，白細(xì)胞8× 106/L。9月27日MRI示：胸5～10脊椎節(jié)段脊髓信號輕度改變，與9月10日MRI片比較病變改善，請結(jié)合臨床。9月30日腦脊液常規(guī)：無色，透明，紅細(xì)胞28× 106/L，白細(xì)胞2×106/L。入院后給予對癥治療。出院情況：一般情況穩(wěn)定，仍有排尿困難，四肢肌力5級。出院診斷：脊髓前動脈栓塞。

1.2.3某醫(yī)院住院病史

2007年10月5日至2009年8月12日住院。入院主訴：雙下肢感覺運動障礙伴大小便障礙20d。病史：9月17日起雙下肢肌力有恢復(fù)，可自排大便，小便仍需導(dǎo)尿。10月1日起可自行排尿，但排不凈，患者現(xiàn)大便干燥，每日排便1次，自排，有便意，日常生活可獨立完成進(jìn)食、修飾動作，移乘需輔助。

輔助檢查：腰椎MRI（9月9日某市人民醫(yī)院）示未見異常。胸腰段MRI（9月10日某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）示胸5～10脊椎前段脊髓內(nèi)多發(fā)點條狀長T2信號影。胸椎MRI（9月27日某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）示胸5～10脊髓階段脊髓信號輕度改變，與9月10日MRI片比較病變改善。查體：雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力略低，肌力3級。入院診斷：胸9不完全性脊髓損傷。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)、肢體功能訓(xùn)練等對癥治療。出院診斷：神經(jīng)源性膀胱，胸9不完全性脊髓損傷，脊髓前動脈血栓，雙腎積水。

2010年10月26日診斷證明書記載：診斷為神經(jīng)源性膀胱，胸9不完全性脊髓損傷。就患者脊髓損傷的原因和診斷問題，請脊柱脊髓外科和脊髓損傷康復(fù)科會診，根據(jù)病史、MRI影像、受傷體位等因素分析，認(rèn)為該患者為脊柱過伸、過度牽拉脊髓導(dǎo)致的“兒童無骨折脫位型脊髓損傷”。

1.2.4某大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科門診病史

2010年9月28日，雙下肢運動感覺障礙3年，伴二便失禁。3年前練習(xí)舞蹈下腰后，覺腰背部疼痛，2～3h后雙下肢無力，不能行走，尿潴留，當(dāng)?shù)亟o予激素、脫水等治療，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，逐漸有所恢復(fù)。目前可扶持下緩慢行走，排尿需間歇導(dǎo)尿，大便稍困難。查體：神清語利，雙上肢正常，雙下肢肌力Ⅲ級，鴨步。復(fù)查MRI及增強掃描，未見脊髓水腫及異常血管影，胸髓稍細(xì)。診斷：脊髓損傷可能與外傷相關(guān)，暫可排除血管畸形。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定

綜合被鑒定人外傷史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腰椎穿刺檢查結(jié)果，認(rèn)為被鑒定人無骨折脫位型脊髓損傷診斷成立，與“后搶臉”舞蹈動作具有直接因果關(guān)系。

2　討論

無骨折脫位型脊髓損傷又稱為無放射影像骨折脫位脊髓損傷（spinal cord injury without radiologic abnormality，SCIWORA），是指有些脊髓損傷并不伴有脊柱的骨折脫位，即外力的作用造成了脊髓損傷而無明顯的影像學(xué)可見的脊柱骨折、脫位等異常征象［1］。SCIWORA早期案例及研究均從頸髓損傷開始，從1982年開始有的學(xué)者就把無骨折脫位型頸脊髓損傷列為創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的一種特殊類型［2］，無骨折脫位型頸脊髓損傷的創(chuàng)傷機制研究［3］較多，但在國內(nèi)報道的案例中，有相當(dāng)比例為胸髓損傷［4］。值得注意的是，兒童在一些輕微外力作用下亦可發(fā)生脊髓損傷，而臨床醫(yī)生對本病存在認(rèn)識不足的情況，診斷不夠明確，此外，事故責(zé)任方認(rèn)為外傷輕微，發(fā)病時的情況在日常生活中常見，故認(rèn)為不屬于己方責(zé)任，而是患者自身疾病導(dǎo)致，不愿意承擔(dān)責(zé)任，進(jìn)而發(fā)生訴訟并進(jìn)行司法鑒定。

兒童胸髓的SCIWORA多見于［4-6］：（1）站立的兒童被高速的交通工具直接撞擊；（2）腰部系安全帶的兒童發(fā)生撞車事故；（3）后搶臉、下腰、劈叉、倒立等動作；（4）腰部、臀部被擊打；（5）用力蹦跳、高墜、臀部墜地等情況。臨床表現(xiàn)為胸髓損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，如肢體癱瘓、括約肌功能障礙、感覺障礙等，而X線檢查通常無骨折、脫位，MRI多可見脊髓有信號異常，腦脊液部分表現(xiàn)為血性腦脊液，神經(jīng)電生理檢查異常。除此，尚有一個重要特點，即相當(dāng)病例神經(jīng)功能障礙在損傷當(dāng)時并未立即出現(xiàn)，而是距損傷發(fā)生一段時間后出現(xiàn)。Pang等［1］報道有52%的患兒損傷后延遲發(fā)生SCIWORA，最長4d。鄒麗萍［2］報道有20%～25%的患兒延遲出現(xiàn)，出現(xiàn)時間是傷后30min至4d，（平均1.5d），即約1/4的無骨折脫位的脊髓損傷患兒在受傷后瞬間沒有脊髓損傷癥狀。

兒童胸椎SCIWORA的發(fā)病機制尚未完全闡明，因損傷發(fā)病情況不盡相同，其發(fā)病機制可能為單一機制所導(dǎo)致，亦可能是多種機制共同作用，現(xiàn)有研究提示存在以下幾點可能［1，4-5］：（1）縱向作用力導(dǎo)致脊髓神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞或脊髓血管損傷；（2）直接或間接暴力導(dǎo)致椎體壓迫或一過性椎體滑脫導(dǎo)致脊髓神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞或脊髓血管損傷；（3）過度屈曲，后縱韌帶和椎間盤部分纖維環(huán)松弛突入椎管內(nèi)造成脊髓神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞或脊髓血管損傷；（4）過度伸展，相鄰椎板距離縮小，松弛的黃韌帶折疊向前凸入椎管內(nèi)造成脊髓神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞或脊髓血管損傷；（5）胸或腹腔受輾壓或壓砸時，胸或腹腔內(nèi)壓驟然增高，由于脊髓及椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)與胸及腹腔大靜脈相通，胸腹腔內(nèi)壓驟然增高致脊髓與椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，甚至破裂出血，并致小動脈壓增高，供血障礙，終致脊髓損傷［1，5-6］。而該類SCIWORA在兒童中多見的原因可能與兒童脊柱發(fā)育的解剖特點有關(guān)：（1）兒童韌帶和關(guān)節(jié)囊有較大的彈性可以承受相當(dāng)大的拉伸而不撕裂；（2）由于椎間盤有較高的含水量可以縱向過度伸展而不發(fā)生斷裂；（3）兒童脊椎關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿?，很容易在平移、屈曲和伸展的過程中發(fā)生滑脫；（4）兒童時期椎體未完全骨化，椎體呈楔形使脊椎的活動度較成人明顯大；（5）軟骨終板為薄弱區(qū)域，只需輕度剪切力即可受到損傷；（6）限制椎體側(cè)方和旋轉(zhuǎn)運動的鉤突在小于10歲的兒童尚未形成；（7）嬰幼兒的頭部相對體積較大且重，而頸背部肌肉相對力量較弱，在屈曲或伸展的外力作用下較易發(fā)生大范圍的擺動。正是因兒童存在上述解剖生理基礎(chǔ)，使得兒童在過度伸展等情況下容易發(fā)生SCIWORA［2］。此外，李生平［3］提出因脊柱及脊髓的彈性差別，在一定牽拉程度下脊柱未見損傷但卻可以造成脊髓的損傷，兒童脊椎彈性大，脊髓彈性小，幼兒的脊柱可以耐受5cm的牽拉，而脊髓超過0.6cm即可造成神經(jīng)損傷。另外，頸段脊髓的損傷多見于交通事故等高能量損傷，而胸段脊髓損傷多為輕微外力作用后［4］。交通事故中頸椎的揮鞭樣損傷致頸髓損傷不難理解，而胸部脊髓損傷認(rèn)為除了與暴力大小、作用方式有關(guān)外，也可能與胸段脊柱及脊髓血供特點相關(guān)：一方面胸椎為椎管相對狹窄段，脊柱創(chuàng)傷發(fā)生時，髓外空間減少相同的情況下，胸髓更易損傷；另一方面脊髓前動脈在中胸段最窄，血供最差，有時甚至中斷，且極少部分人缺乏脊髓后動脈，故胸段脊髓的血供最差。

就本案而言，被鑒定人劉某在練習(xí)“后搶臉”的舞蹈動作時感腰部疼痛，短期內(nèi)便出現(xiàn)雙下肢無力、尿潴留等神經(jīng)癥狀、體征，攝片及生化檢查排除脊髓血管畸形、腫瘤等器質(zhì)性病變，符合脊髓急性損傷特點。結(jié)合劉某“后搶臉”的舞蹈動作，其脊柱短時間內(nèi)過度伸展、屈曲，除活動度本就較大的腰椎外，下胸椎亦會過度參與該動作的形成，上述動作可以造成兒童胸段SCIWORA，雖然其在損傷當(dāng)時并未立即出現(xiàn)癱瘓，但短時間內(nèi)病情即加重并進(jìn)展迅速，具有延遲性、漸進(jìn)性病情發(fā)展特點，與SCIWORA的病情特點一致，故綜合本例被鑒定人外傷史、致傷方式、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及腰穿檢查結(jié)果，認(rèn)為被鑒定人SCIWORA診斷成立，與“后搶臉”舞蹈動作具有直接因果關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

［1］Pang D，Wilberger JE Jr.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children［J］.J Neurosurg，1982，57（1）：114-129.

［2］鄒麗萍.小兒無骨折脫位型脊髓損傷［J］.中國實用兒科雜志，2006，21（8）：572-573.

［3］李生平.無骨折脫位型頸脊髓損傷的研究概況［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（1）：64-67.

［4］李成勛.兒童胸段無骨折脫位型脊髓損傷4例的診斷與治療［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：627-628.

［5］伍妘，鄒麗萍，方方，等.兒童無骨折脫位型脊髓損傷臨床研究［J］.中華兒科雜志，2006，44（2）：144-145.

［6］張培元，張玉琴，于曉莉，等.兒童無骨折脫位型脊髓損傷的臨床特點及與急性脊髓炎的比較研究［J］.臨床兒科雜志，2010，28（8）：764-767.

（本文編輯：陳捷敏）

中圖分類號：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.025

文章編號：1004-5619（2015）05-0407-03

收稿日期：（2014-01-02）

作者簡介：閆曉寶（1981—），男，內(nèi)蒙古包頭人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：yxb19810923@ 163.com