王　濤，翁榕花，鄒冬華，張建華，黃　平，陳　敏，秦志強，劉寧國，陳憶九（.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 20006；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 252；.莆田市公安局城廂分局，福建 莆田 500）

甲基苯丙胺中毒相關(guān)死亡法醫(yī)學(xué)死因分析3例

王濤1，2，翁榕花3，鄒冬華1，張建華1，黃平1，陳敏1，秦志強1，劉寧國1，陳憶九1
（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215123；3.莆田市公安局城廂分局，福建 莆田 351100）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；中毒；甲基苯丙胺；死因分析

1　案例

1.1案例1

某女，19歲，冬季某晚在出租房內(nèi)賣淫并吸毒，次日清晨被發(fā)現(xiàn)躺在室外的菜地內(nèi)，衣衫不整（上身著吊帶背心、下身著三角內(nèi)褲），神志昏迷，送至醫(yī)院時處于精神亢奮狀態(tài)，第3日清晨出現(xiàn)意識不清、瞳孔放大、對光反射消失等癥狀體征，經(jīng)搶救無效死亡。氣象資料顯示死者吸毒當(dāng)晚至夜間氣溫為5～7℃，無風(fēng)。

尸體檢驗于死后1d進行。尸表檢查：死者頭面部附著大量污泥及菜葉，唇黏膜及雙手指甲床明顯發(fā)紺，雙手腕伸側(cè)、手背及雙下肢多處皮膚擦挫傷，恥骨聯(lián)合上方及右臀部外后側(cè)多處皮膚擦劃傷。尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗：肺淤血、水腫，局灶性間質(zhì)性肺炎，心肌間質(zhì)水腫伴輕度纖維化，腦水腫，腦、心、肝、脾、腎等多器官淤血。毒物檢驗：提取死者頭發(fā)一縷，長約24 cm，距根部0～5 cm、5～10 cm、10～15 cm、15～20 cm 和20～24 cm頭發(fā)段中均檢出甲基苯丙胺成分，死者外周血中檢出甲基苯丙胺質(zhì)量濃度為0.5μg/mL。

鑒定意見：本例死者系甲基苯丙胺中毒致急性循環(huán)、呼吸功能衰竭死亡。

1.2案例2

某男，24歲，初春某日上午被發(fā)現(xiàn)死在一農(nóng)田內(nèi)，衣物浸濕并伴大量泥漿附著，牛仔褲及棉毛褲退至大腿中段。案情調(diào)查發(fā)現(xiàn)，死者死亡當(dāng)晚和朋友一起吸毒后獨自駕車回家，死亡地點為其回家途中。氣象資料顯示死者死亡當(dāng)晚至夜間氣溫為6～9℃并伴有小雨。

死后6h進行尸體檢驗。尸表檢查：死者面部多處擦傷、挫傷，鼻根部淺表裂創(chuàng)，雙手掌、手背多處皮膚擦傷、劃傷、皮下出血；死者雙手握拳、置于腹部前側(cè)，頸部見立毛肌收縮、呈雞皮樣改變。尸體解剖：死者心外膜下散在出血點，胃黏膜點狀出血。組織病理學(xué)檢驗：急性肺淤血、水腫，伴漏出性肺出血，腦水腫，腦、心、肝、脾、腎等多器官淤血，冠狀動脈輕度粥樣硬化。毒物檢驗：死者外周血和尿液中均檢出甲基苯丙胺成分，外周血中甲基苯丙胺質(zhì)量濃度為0.2μg/mL。

鑒定意見：本例死者系甲基苯丙胺急性中毒并長時間處于寒冷環(huán)境下致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

1.3案例3

某男，34歲，某晚吸毒后因糾紛與他人打斗，被他人用拳腳及木棍毆打后躺在路上，約2h后被發(fā)現(xiàn)，“120”醫(yī)生到達現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)該男子生命體征微弱，經(jīng)搶救無效死亡。

尸體解剖于8h后進行。尸表檢查：死者頭面部、頸部多處皮膚擦挫傷，右眼球結(jié)膜片狀出血，軀干部及四肢多處皮膚擦挫傷，其中背部有多處中空性皮下出血。尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗：胸壁胸骨角部位片狀軟組織出血，肺挫傷（右肺下葉近肺門部，左肺上葉及下葉近肺門部），急性肺淤血、水腫，肺氣腫，肺動脈外膜下出血，心及肝外膜下點、灶性出血，冠狀動脈輕度粥樣硬化，肝輕度脂肪變性，腦、心、肝、脾、腎等多器官淤血。毒物檢驗：死者外周血中檢出甲基苯丙胺質(zhì)量濃度為3.4μg/mL。

鑒定意見：本例死者系在甲基苯丙胺中毒的基礎(chǔ)上身體遭受鈍性外力作用，終致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

2　討論

甲基苯丙胺（methamphetamine，MA），俗稱冰毒，是苯丙胺類中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑的代表藥物之一，MA作為新型毒品以及所謂“軟性毒品”，具有毒性低、起效快、作用時間持久等特點，越來越受到吸毒者的熱捧，且其濫用率越來越趨于年輕化［1］。MA中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的刺激癥狀，輕、中度中毒者表現(xiàn)為譫妄、恐慌、躁狂、幻覺等癥狀，重度中毒者可表現(xiàn)為心律失常、多器官損害及代謝紊亂，甚至可出現(xiàn)高熱、昏迷及呼吸功能或多器官功能衰竭死亡［2-3］。

MA中毒死亡者缺乏特征性組織病理學(xué)改變：急性中毒可檢見多器官被膜下出血點，腦水腫，肺高度淤血、水腫，漏出性或灶性肺出血，多器官淤血、水腫；慢性中毒可表現(xiàn)為心、肝、腎及橫紋肌不同程度損害甚至炎癥反應(yīng)［2］。因此，在法醫(yī)實際檢案中，常以MA的毒理學(xué)濃度作為MA中毒死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有報道［4］MA中毒的血液質(zhì)量濃度為0.2～1μg/mL，也有報道［5］為0.6～5.0μg/mL，致死血液質(zhì)量濃度為10μg/mL。Logan等［6］報道多例MA中毒相關(guān)死亡案例中MA血液質(zhì)量濃度為0.05～9.30μg/mL。上述文獻報道表明，MA中毒相關(guān)死亡案例中MA血液質(zhì)量濃度范圍較大。在進行MA中毒死亡案例死因分析時，除檢測MA的血液質(zhì)量濃度，還要考慮MA在體內(nèi)代謝改變、是否為長期吸毒者以及環(huán)境溫度、外傷等因素的影響，因此，要結(jié)合案情調(diào)查和臨床表現(xiàn)綜合分析死因。

案例1中在死者長達24cm的頭發(fā)中均檢出MA成分。據(jù)報道［7］，頭發(fā)生長速度約為平均每天0.5mm，表明該死者生前至少有15個月的MA吸毒史；組織病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)，死者局灶性間質(zhì)性肺炎，心肌間質(zhì)水腫伴輕度纖維化，在排除原發(fā)性疾病的情況下，上述組織病理學(xué)所見符合MA慢性中毒的病理學(xué)改變。死者外周血中MA質(zhì)量濃度為0.5μg/mL，已達文獻報道的MA中毒血濃度。據(jù)案情調(diào)查和臨床資料記載，死者吸毒后出現(xiàn)衣衫不整、精神亢奮等符合MA中毒的表現(xiàn)。該死者吸食MA后30余小時死亡，考慮到機體代謝和醫(yī)源性治療等因素，其實際吸食MA的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過檢測出的MA含量。此外，死者頭面部附著大量污泥及菜葉，體表損傷位于身體前外側(cè)突出部位，方向雜亂，符合MA中毒產(chǎn)生精神病樣癥狀后在菜地掙扎、爬行所致。此外，該女被發(fā)現(xiàn)地點為露天環(huán)境，著衣很少，且在冬季，雖尸檢所見和案情調(diào)查不支持凍死，然而就本例而言不排除寒冷因素對死亡的促進作用。

案例2中男性死者血液和尿液中均檢出MA成分，說明死者系吸食MA一段時間后死亡［2］，死者外周血中MA質(zhì)量濃度僅為0.2μg/mL，低于文獻報道的致死血液質(zhì)量濃度。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)死者體表多發(fā)損傷，結(jié)合案情調(diào)查，符合MA中毒后精神亢奮和意識模糊狀態(tài)下形成。氣象資料表明死者死亡當(dāng)晚夜間天氣寒冷并下雨，結(jié)合死者衣著潮濕，雙手握拳、置于腹部前側(cè)，頸部立毛肌收縮、呈雞皮樣改變，胃黏膜點狀出血等尸體征象，說明死者存在凍死的可能。死者牛仔褲及棉毛褲退至大腿中段，符合凍死的反常脫衣現(xiàn)象。因此，該死者符合MA中毒和寒冷因素共同作用致死。

案例3中男性死者外周血中MA含量已達到文獻報道的MA中毒濃度，且濃度較高。尸表檢查發(fā)現(xiàn)死者頭面部、頸部、軀干部及四肢多發(fā)性皮膚擦挫傷，然而上述損傷程度均較輕微。尸體解剖發(fā)現(xiàn)片灶狀肺挫傷，主要存在于雙側(cè)肺門部，上述損傷嚴(yán)重，結(jié)合尸體背部多處中空性皮下出血及案情調(diào)查，死者的肺挫傷符合軀干部遭受棍棒打擊后引起肺震蕩形成。此外，尸體解剖還發(fā)現(xiàn)肺動脈外膜下出血，心及肝外膜下點、灶性出血，符合MA中毒和軀干部遭受鈍性外力共同作用的結(jié)果。

單純的MA中毒死亡可根據(jù)死者血液MA含量，并綜合考慮吸毒者是否為MA濫用者、吸食MA到死亡的時間以及是否經(jīng)過臨床治療等進行判斷。然而在法醫(yī)學(xué)檢案中，常遇到其他死亡原因如機械性損傷、機械性窒息、高低溫?fù)p傷、自身疾病、多重毒藥物（如乙醇）等與MA中毒共同存在的情況，此時應(yīng)綜合分析毒物檢驗結(jié)果、尸檢所見及案情調(diào)查情況等。此外，由于受死后再分布的影響，死后不同時間不同組織、器官內(nèi)的毒藥物濃度不盡相同，心血中毒物濃度在死后短時間內(nèi)會出現(xiàn)上升［2，8］，因此懷疑中毒死亡的案例應(yīng)盡早進行尸體解剖并提取外周血進行毒物檢驗。

（感謝司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所法醫(yī)毒物化學(xué)研究室在MA定量分析方面給予的幫助。）

參考文獻：

［1］高衛(wèi)民，宛洋，毛瑞明，等.甲基苯丙胺的中毒機制及中毒死亡法醫(yī)學(xué)鑒定［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（2）：126-129.

［2］劉良.法醫(yī)毒理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：117-121.

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［7］蕭名杰.春、秋季漢族人頭發(fā)生長參數(shù)的評估［D］.上海：復(fù)旦大學(xué)，2009.

［8］李學(xué)博.甲基苯丙胺在家兔體內(nèi)死后再分布規(guī)律的研究［D］.洛陽：河南科技大學(xué)，2010.

（本文編輯：于笑天）

中圖分類號：DF795.4

文獻標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.023

文章編號：1004-5619（2015）05-0404-02

收稿日期：（2015-03-05）

基金項目：“十二五”國家科技支撐計劃項目（2012BAK16B02）；上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室資助項目（14DZ2270800）

作者簡介：王濤（1984—），男，安徽太和人，博士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：0253010217@163.com

通信作者：劉寧國，男，研究員，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：liung@ssfjd.cn 陳憶九，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：chenyj@ssfjd.cn