★　賈倩倩　陳小娟 　劉彬彬 　 陳俊

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生　南昌 330004 ；2.江西省中醫(yī)院 　南昌 330006 ；3.南昌市洪都中醫(yī)院　南昌 330008)

顯微內(nèi)眼手術(shù)對角膜內(nèi)皮的影響研究進(jìn)展

★賈倩倩1陳小娟2劉彬彬3陳俊2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生南昌 330004 ；2.江西省中醫(yī)院 南昌 330006 ；3.南昌市洪都中醫(yī)院南昌 330008)

摘要：角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常的密度和形態(tài)是組成角膜透明性的主要因素。本文就各種顯微內(nèi)眼手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響進(jìn)行分析，盡量減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有利于患者術(shù)后視功能的盡早恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：角膜內(nèi)皮細(xì)胞；顯微內(nèi)眼手術(shù)；損傷因素；文獻(xiàn)綜述

角膜是眼屈光系統(tǒng)中極為重要的組成部分，角膜內(nèi)皮的緊密相連和正常的泵功能是維持角膜透明的重要因素。一些眼科手術(shù)、眼部及全身疾病等各種病理性刺激均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損。本文就各種顯微內(nèi)眼手術(shù)對角膜內(nèi)皮的影響做一綜述。

1白內(nèi)障手術(shù)

白內(nèi)障即晶狀體混濁，藥物至今不能阻止晶狀體混濁的發(fā)展，手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要方法。

1.1白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)以晶體摘除完整、術(shù)后矯正視力好等優(yōu)點(diǎn)曾被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。由于手術(shù)切口較大，操作技術(shù)較難，對角膜內(nèi)皮影響較大。Matsuda[1]曾報告12例白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)術(shù)后一個月角膜上部內(nèi)皮細(xì)胞損失28%。后來通過改進(jìn)，冷凍摘除術(shù)的應(yīng)用使囊內(nèi)摘除術(shù)前進(jìn)一步，手術(shù)操作較易掌握，并發(fā)癥相對減少，對角膜內(nèi)皮的損傷也較小。Kraff等[2]報告囊內(nèi)冷凍摘除術(shù)內(nèi)皮細(xì)胞損失率為12.6%。謝立信等[3]報告26眼囊內(nèi)冷凍摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率為37.41%。

1.2囊外摘除術(shù)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)避免了囊內(nèi)手術(shù)的弊病，且玻璃體脫出機(jī)會少，在對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度上也較上述術(shù)式小。張振宇等[4]發(fā)現(xiàn)囊外摘除術(shù)術(shù)后第1 d裂隙燈下檢查角膜有不同程度混濁和水腫，輕者3 d后混濁及水腫消失，角膜恢復(fù)透明，重者達(dá)15～30d。出現(xiàn)上述情況可能與手術(shù)創(chuàng)傷、器械反復(fù)進(jìn)入前房、術(shù)中前房灌注液和高濃度的化學(xué)物質(zhì)刺激內(nèi)皮細(xì)胞等因素有關(guān)。

1.3超聲乳化術(shù)自Kelman(1976)首創(chuàng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以來，許多人開始關(guān)注此術(shù)式對角膜內(nèi)皮的影響。Polack等[5]用四哇氮藍(lán)(NBT)對家兔眼進(jìn)行染色，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用超聲波和沖洗法4~6分鐘后角膜內(nèi)皮對NBT的滲透性增加。超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮損傷的機(jī)制主要包括震蕩傷、熱灼傷及機(jī)械損傷等[6]。有人認(rèn)為機(jī)械損傷是超聲乳化術(shù)中引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要因素，因為術(shù)中想完全避免晶體核碎片與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的撞擊是幾乎不可能的。乳化術(shù)中超聲時間的長短及能量的大小對角膜內(nèi)皮有不同程度的影響，內(nèi)皮細(xì)胞的損失率與超聲能量的水平有正相關(guān)性[7]。核硬度是造成角膜內(nèi)皮損傷的另一危險因素，即核分級越高，角膜內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重。

1.4人工晶體植入術(shù)人工晶體植入術(shù)引起角膜內(nèi)皮損傷的機(jī)理其一是手術(shù)時機(jī)械性損傷，另一個原因是人工晶體植入后，眼前節(jié)長期的炎癥引起內(nèi)皮損害。鄭慧君等[8]認(rèn)為在人工晶體植入眼的過程中，虹膜與睫狀體受到慢性機(jī)械性刺激，而此處有前列腺素等物質(zhì)的生成與釋放，進(jìn)而使血房水屏障機(jī)能破壞。由于這些物質(zhì)進(jìn)人房水及玻璃體腔，可形成色素膜炎、青光眼，進(jìn)而引起角膜內(nèi)皮損傷。

2青光眼手術(shù)

青光眼作為目前主要致盲眼病之一，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康，持續(xù)的高眼壓除了侵害視神經(jīng)外，對角膜內(nèi)皮也有刺激。Olsen[9]對23例青光眼患者觀察結(jié)果表明，患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均減少23%。

2.1虹膜周切術(shù)

2.1.1Nd：YAG激光Nd：YAG激光虹膜周邊切除術(shù)在切除周邊虹膜組織的同時，激光產(chǎn)生的能量導(dǎo)致鄰近的角膜內(nèi)皮損傷，引起角膜水腫。Marraffa等[10]利用UBM發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失與虹膜切開部位和鞏膜突的距離成反比。為了最大限度的減少對角膜內(nèi)皮的損傷，在對虹膜組織進(jìn)行切除時，選擇最佳位置，盡量一次性擊透，避免因反復(fù)擊射引起前房色素沉積、角膜水腫，加重角膜內(nèi)皮損傷[11]。

2.1.2傳統(tǒng)虹膜周切術(shù)Gagnon等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)虹膜周邊切除術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷無明顯影響。Brooks等[13]的研究表明，傳統(tǒng)虹膜周邊切除術(shù)后患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為(2 250±412)個/mm2，均在正常范圍內(nèi)，因此傳統(tǒng)虹膜周邊切除術(shù)是治療青光眼患者安全手術(shù)之一，對于不能行激光手術(shù)的患者，傳統(tǒng)虹膜周邊切除術(shù)可作為首選。

2.2小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)是治療青光眼比較常見的手術(shù)方法，然而術(shù)中前房的短暫消失、眼壓的急劇變化等均可損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞。有文獻(xiàn)報道[14]對于術(shù)后I度或Ⅱ度淺前房患者，只要能夠維持有效的濾過功能，不會引發(fā)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷。Fourman[15]發(fā)現(xiàn)，關(guān)于那些術(shù)后產(chǎn)生Ⅲ度淺前房的患者，即使再次通過手術(shù)修復(fù)形成前房，眼壓有效控制，最終還是會有部分患者出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，臨床上應(yīng)注意避免發(fā)生Ⅲ度淺前房，同時注意術(shù)中盡量避免眼壓的驟降，術(shù)后避免低眼壓以免脈絡(luò)膜脫離發(fā)生，術(shù)后在濾過口處加壓，局部和全身加強(qiáng)激素治療，可有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而減少手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

目前，Healon作為粘彈劑被廣泛應(yīng)用于術(shù)中以保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，從而獲得較好的視功能，減少濾過泡的瘢痕及周邊虹膜粘連。Barak等[16]報道，在小梁切除術(shù)中使用黏彈劑組中術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度平均下降(6.7±9.3)%，而沒使用黏彈劑組中角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度平均下降(16.6±11.1)%。

3抗青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)

為使青光眼合并白內(nèi)障患者控制眼壓并恢復(fù)視力，自8 0年代末期開始的聯(lián)合手術(shù)已被人們所接受。周小平等[17]發(fā)現(xiàn)三聯(lián)手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均下降，內(nèi)皮細(xì)胞損失率達(dá)11.8%±3.4%，內(nèi)皮細(xì)胞平均面積增大。賈桂芹等[18]對15例閉角型青光眼患者行青白二聯(lián)合手術(shù)，觀察術(shù)前和術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況發(fā)現(xiàn)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度平均減少696個/mm2，其損失率為31.70%。對于這種聯(lián)合手術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮的損傷，中西醫(yī)結(jié)合療效更佳，陳小娟等采用自擬益損退翳方治療聯(lián)合手術(shù)后角膜內(nèi)皮的損傷，與西醫(yī)常規(guī)治療方法對照，中西醫(yī)結(jié)合組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為2 100±320個/mm2，細(xì)胞丟失率為8.12%，西醫(yī)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1900±360個/mm2，細(xì)胞丟失率為10.63%，證實(shí)中藥對于聯(lián)合手術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷的治療及提高視覺質(zhì)量有良好的療效。

4玻璃體手術(shù)

4.1單純玻璃體切割術(shù)單純玻璃體切割手術(shù)對病變的玻璃體或視網(wǎng)膜進(jìn)行手術(shù)治療，未涉及眼前節(jié)的處理，包括前房、晶狀體、虹膜等。由于晶狀體的阻隔影響，有效保護(hù)了角膜內(nèi)皮細(xì)胞被灌注液的沖擊傷害，同時未影響前房結(jié)構(gòu)及房水成分，因此對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響極小。顏華等[19]研究發(fā)現(xiàn)單純玻璃體切割手術(shù)對角膜內(nèi)皮功能不會造成顯著損害，這與Karel等[20]的研究結(jié)果相符。

4.2玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)自1962年硅油被用于治療視網(wǎng)膜脫離以來，已廣泛用于玻璃體切割術(shù)，由于硅油是惰性物質(zhì)，在不接觸角膜內(nèi)皮時，對其不產(chǎn)生化學(xué)損傷，黃磊等[21]通過比較行玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)術(shù)前1天、術(shù)后1周、1月、3月及6月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)發(fā)現(xiàn)：手術(shù)后3月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯減少，然而，在術(shù)后6個月時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量明顯減少。因為晶狀體的存在，短期內(nèi)硅油雖不會直接接觸到角膜內(nèi)皮，造成角膜內(nèi)皮的損傷，但由于硅油的存在會影響房水成分及房水循環(huán)，導(dǎo)致角膜組織的營養(yǎng)代謝障礙，最終角膜內(nèi)皮受到損害。

4.3玻璃體切割聯(lián)合C3F8注入術(shù)C3F8進(jìn)入玻璃體腔后形成一個氣液交界面，交界面的一側(cè)是組織液內(nèi)二氧化碳、氮?dú)夂脱鯕?，另一?cè)是C3F8氣體，交界面兩側(cè)的幾種氣體分子量不同、壓力梯度不同，使二氧化碳、氮?dú)狻⒀鯕鈹U(kuò)散進(jìn)入氣泡的速度大于C3F8出氣泡的速度，于是氣泡膨脹，濃度稀釋，則相應(yīng)的支撐作用時間延長，使視網(wǎng)膜脫離得到有效復(fù)位。

黎曉新等[22]認(rèn)為對于晶狀體后囊破裂的患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，若玻璃體腔注入了C3F8氣體，增加了直接與角膜內(nèi)皮細(xì)胞接觸的機(jī)會，就會使正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。Mitamura等[23]報道對于切除晶狀體后囊的玻璃體切割手術(shù)組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷率明顯高于保留晶狀體后囊的玻璃體切割手術(shù)組。因此，對于玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充C3F8注入術(shù)，應(yīng)盡可能不切除晶狀體后囊，保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞不受侵害。

5展望

角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能再生，只有依附于四周細(xì)胞的擴(kuò)展和移行來填補(bǔ)受損的區(qū)域，手術(shù)是造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的關(guān)鍵之一。因此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者角膜內(nèi)皮檢查結(jié)果，參照此結(jié)果和自己的手術(shù)經(jīng)驗來判斷手術(shù)的操作安全性。術(shù)前應(yīng)對患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞狀況進(jìn)行評估，個性化制定手術(shù)方案，手術(shù)操作應(yīng)輕巧精準(zhǔn)，盡可能減少對角膜的內(nèi)皮的影響，提高患者術(shù)后視功能的恢復(fù)。隨著科技的迅猛發(fā)展，我們期待將來會研發(fā)出對角膜內(nèi)皮損傷更小的眼內(nèi)材料、設(shè)備以及手術(shù)方式，造福于人類。

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(收稿日期：2014-11-18)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R276.7

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