何婷婷 陳維銘 錢涯鄰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001）

論缺血性中風(fēng)血腦屏障病變玄府病機(jī)

何婷婷 陳維銘 錢涯鄰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001）

缺血性中風(fēng)病變機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)腦水腫，并發(fā)缺血再灌注損傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚無(wú)理想的防治方法。針對(duì)血腦屏障從玄府學(xué)說(shuō)展開研究，認(rèn)為腦內(nèi)亦有玄府的表現(xiàn)，離子通道、細(xì)胞間隙、血腦屏障均可能作為玄府的表現(xiàn)形式。腦細(xì)胞缺氧水腫，毛細(xì)血管通透性改變，血腦屏障破壞，都可能導(dǎo)致玄府瘀滯閉密，神經(jīng)細(xì)胞微環(huán)境穩(wěn)定性喪失。其關(guān)鍵在于玄府開闔失常，氣液流通和血?dú)鉂B灌障礙，引起本病復(fù)雜且兇險(xiǎn)的病癥。故瘀水互結(jié)，水淫玄府，玄府瘀滯為血腦屏障病變的根本，通利玄府，重建開合，恢復(fù)血腦屏障功能，有利于血脈氣血流通，神機(jī)逐漸恢復(fù)。

缺血性中風(fēng) 玄府 血腦屏障

缺血性中風(fēng)是指腦血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血缺氧、軟化甚至壞死，致使腦血管功能障礙，引起相關(guān)癥狀的疾病，缺血性中風(fēng)根據(jù)病變性質(zhì)分類而成，靠頭顱MRI或CT等放射影像學(xué)檢查明確，主要包括腦血栓、腦栓塞。中風(fēng)作為中醫(yī)診斷病名，首創(chuàng)于《金匱要略》，從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，缺血性中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、言語(yǔ)不利、半身不遂為主癥的疾病，具有高發(fā)率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害了人類健康。以下將從中風(fēng)之病因病機(jī)、玄府之生理病理深入探討，并從腦水腫、腦缺血后再灌注損傷血腦屏障通透性改變的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，為其治療開啟新的思路。

1 中風(fēng)之病因病機(jī)

唐宋以前的病因以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，唐宋以后，特別是金元時(shí)代，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)的一大轉(zhuǎn)折。而明清之后，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將中風(fēng)分為缺血性和出血性中風(fēng)，指出缺血性中風(fēng)是氣虛所致，使中風(fēng)病因的研究和探討又邁進(jìn)了一大步?，F(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)和創(chuàng)新，提出了許多發(fā)病學(xué)說(shuō)，如痰熱腑實(shí)學(xué)說(shuō)[1]、瘀血阻絡(luò)學(xué)說(shuō)[2]、毒損腦絡(luò)學(xué)說(shuō)[3]、正衰積損學(xué)說(shuō)等[4]。

中風(fēng)的病機(jī)是復(fù)雜的，歷代醫(yī)家雖各執(zhí)己見，但對(duì)中風(fēng)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證的認(rèn)識(shí)基本趨于認(rèn)同。中風(fēng)病變過(guò)程不外乎出現(xiàn)“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“氣”“虛”六類病理因素，不同病理因素在初、中、恢復(fù)期分其主次偏重。肝腎陰虛、氣血虧虛為致病之本，“風(fēng)”、“火”、“痰”、“瘀”、“氣”為其標(biāo)，兩者可互為因果。初期以標(biāo)實(shí)為主，風(fēng)陽(yáng)痰火熾盛，氣血上菀，如病情加劇，則正氣急速潰敗，繼而以正虛為主，甚至出現(xiàn)正氣虛脫?？偟膩?lái)說(shuō)，中風(fēng)病的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，虛實(shí)錯(cuò)雜。

2 玄府之生理病理

“玄府”起源于《內(nèi)經(jīng)》，提出與汗孔關(guān)系密切，而劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中由狹義的“汗孔”進(jìn)行發(fā)散性思維，認(rèn)為玄府是遍布機(jī)體各處的最細(xì)微結(jié)構(gòu)層次，為氣機(jī)升降出入之門戶，津液輸布流通之道路，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通達(dá)之樞紐，具有氣液流通、氣血滲灌和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的功能[5]。王明杰[6]則指出玄府具有存在的普遍性，形態(tài)的微觀性以及功能的暢通性。

玄府理論作為重要的病機(jī)之一，可發(fā)生于人體的任何組織結(jié)構(gòu)、器官臟腑及生理功能等方面，中風(fēng)病也不例外[5]。劉完素云：“或不死而偏枯者，由于經(jīng)絡(luò)左右雙行，而熱甚郁結(jié)，氣血不得宣通，郁極乃發(fā)，若一側(cè)得通，一側(cè)痹者而為癱瘓也。其人已有怫熱郁滯，而氣血偏行，微甚不等?！比粜]塞不通或開闔失常，則可導(dǎo)致中風(fēng)者氣失宣通、津液不布、血瘀痰阻、神無(wú)所用。

中風(fēng)病若因虛所致者，氣血陰津不足留瘀，引起玄府氣液流通滲灌不能，影響氣血的運(yùn)行，最終導(dǎo)致腦脈痹阻；若因風(fēng)、火、痰、瘀等所致者，可直接阻遏玄府，導(dǎo)致玄府氣液不能滲灌，從而絡(luò)脈閉塞，血流不暢，腦脈痹阻。所以缺血性中風(fēng)的發(fā)生，亦可因“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“氣”“虛”六類病理因素的變化而出現(xiàn)玄府流通障礙、玄府郁滯或閉塞。

3 血腦屏障通透性改變之玄府病機(jī)

血腦屏障是腦屏障的重要組成部分，其重要的特征是調(diào)節(jié)和延緩中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦細(xì)胞與血液之間的物質(zhì)交換，在正常生理?xiàng)l件下，對(duì)進(jìn)入腦內(nèi)的血液物質(zhì)有一定的限制，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的正常功能活動(dòng)的內(nèi)環(huán)境。

缺血性中風(fēng)導(dǎo)致正常腦細(xì)胞缺氧，早期引起細(xì)胞毒性水腫；隨著血腦屏障通透性改變，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血管源性水腫；細(xì)胞壞死后的分解產(chǎn)物又引起缺血區(qū)滲透性增高，神經(jīng)細(xì)胞微環(huán)境穩(wěn)定性喪失，進(jìn)一步加重腦損傷，甚至使可逆性損傷變?yōu)椴豢赡嫘阅X損傷。腦缺血再灌注損傷是缺血性中風(fēng)后常見并發(fā)癥，病理機(jī)制較為復(fù)雜，其核心發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)微循環(huán)灌注障礙，與血腦屏障通透性改變有關(guān)。鄒偉等[7]認(rèn)為血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，相應(yīng)影響血腦屏障的通透性，導(dǎo)致腦內(nèi)微循環(huán)障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常氣血津液來(lái)源于水谷精微，若玄府開闔通利，使血脈內(nèi)外津血互化滲灌，可促進(jìn)新陳代謝，滿足機(jī)體功能活動(dòng)。腦為元神之府，《醫(yī)易一理》曰：“頭居人身之高巔，人神之所居，十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)之氣血皆匯集于頭?！惫誓X內(nèi)玄府甚豐。缺血性中風(fēng)氣血虧虛為本，病理變化基礎(chǔ)為瘀，瘀血可直接導(dǎo)致氣機(jī)不暢。血中之津液成分滲透于脈外，致玄府內(nèi)水液增多，開闔失常，玄府內(nèi)停水，造成氣液流通和血?dú)鉂B灌障礙，產(chǎn)生隱性水腫[8]，直接導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起瘀水互結(jié)，水淫玄府，發(fā)生腦水腫，并發(fā)腦缺血再灌注損傷。

常富業(yè)等[9]提出玄府與細(xì)胞間隙，無(wú)論是從結(jié)構(gòu)層次或特點(diǎn)，還是生理功能等方面都是相同的。鄭國(guó)慶[10]認(rèn)為玄府與離子通道存在相似性，離子通道可能為玄府的重要實(shí)質(zhì)。缺血性中風(fēng)時(shí)，離子通道、細(xì)胞間隙變化直接影響血腦屏障結(jié)構(gòu)與功能，血腦屏障通透性變化引發(fā)腦部?jī)?nèi)環(huán)境變化，導(dǎo)致氣液流通失常，水津停積，水聚為濁，濁蘊(yùn)成毒，最終濁毒損害玄府，玄府瘀滯閉密，引起復(fù)雜且兇險(xiǎn)的病癥。玄府作為人體“氣液出行之腠道紋理”，可“復(fù)其開合，貴于通利”，延緩和調(diào)節(jié)血液與腦細(xì)胞之間的物質(zhì)交換，重建正常的開合流通功能，通暢離子通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞間隙，恢復(fù)血腦屏障功能，有利于缺血性中風(fēng)者血脈氣血流通，神機(jī)逐漸恢復(fù)。

4 總結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)以取象比類法認(rèn)識(shí)人體臟腑的屬性和聯(lián)系，通過(guò)推演絡(luò)繹確定臟腑的五行歸屬及病理生理的復(fù)雜聯(lián)系，認(rèn)為中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、宏觀思維，以表現(xiàn)在外的生理功能和病理現(xiàn)象來(lái)體現(xiàn)臟腑的不可分離性。西醫(yī)學(xué)研究逐漸由器官組織深入到細(xì)胞分子學(xué)，從宏觀認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)為微觀研究人體結(jié)構(gòu)組織。玄府作為中醫(yī)學(xué)的微觀結(jié)構(gòu)，亦存在并作用于腦竅，可能與離子通道、細(xì)胞間隙有著共性內(nèi)涵，可通過(guò)恢復(fù)血腦屏障功能，減輕腦水腫及腦缺血再灌注后損傷，防治缺血性中風(fēng)，為降低其高發(fā)率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率而努力，為人類生命與健康做貢獻(xiàn)。

但我們?nèi)詰?yīng)清楚認(rèn)識(shí)，玄府作為劉完素大膽猜測(cè)并賦予眾多功能的微觀結(jié)構(gòu)，與中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典病機(jī)如陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失常、六經(jīng)病機(jī)、衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)、三焦病機(jī)、臟腑病機(jī)等并不沖突，在今后缺血性中風(fēng)的研究中，可結(jié)合玄府病機(jī)，完善理論，辨證論治，為尋找減輕腦水腫、改善腦缺血再灌注后損傷的中藥方劑提供思路及線索。

[1] 鄒憶懷.王永炎教授應(yīng)用化痰通腑法治療急性期中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)探討.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，22（4）：68

[2] 姜春華.活血化瘀研究新編.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990：147

[3] 李澎濤，王永炎，黃啟福.試論中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”病機(jī)假說(shuō)的理論與實(shí)踐意義.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2000，15（增刊）：13

[4] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).6版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：125

[5] 樊凱芳.三化湯調(diào)氣開通玄府治療急性中風(fēng)病的機(jī)理研究.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010

[6] 王明杰.玄府論.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985（3）：1

[7] 鄒偉，孫曉偉，于學(xué)平.血腦屏障與腦缺血再灌注損傷研究進(jìn)展.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（3）：466

[8] 常富業(yè)，王永炎，高穎.水淫玄府與隱性水腫假說(shuō).山東中醫(yī)雜志，2004，23（11）：644

[9] 常富業(yè)，王永炎，高穎.玄府與細(xì)胞間隙的比較.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24（2）：1

[10] 鄭國(guó)慶.玄府與離子通道的比較研究及中風(fēng)病的分子機(jī)制.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，12（12）：775

R277.733.1

A

1672-397X（2015）01-0008-02

何婷婷（1985-），女，碩士研究生，醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)專業(yè)。

陳維銘，yzcwm@sina.com

2014-08-16

編輯：傅如海

第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（2100601）