安振濤 蘇克雷 徐婷婷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

朱方石慢性乙型肝炎辨治特色研究

安振濤 蘇克雷 徐婷婷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

慢性乙型肝炎為臨床常見難治疾病，朱方石教授認(rèn)為木郁土虛、濕蘊(yùn)熱壅為本病的基本病機(jī)，提出清熱解毒、調(diào)肝運(yùn)脾的治療大法，在治療過程中重視瘀血的重要性和臟腑相關(guān)性。此外，朱教授治療慢性乙型肝炎尤其重視后期鞏固調(diào)理，驗(yàn)之臨床，卓有成效。

慢性乙型肝炎 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是一種由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續(xù)感染引起的肝臟以炎癥和壞死為主要病變的慢性傳染病。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，慢性感染和病毒攜帶者約為3.5～4億人[1]，其中3/4的人口生活在亞洲，而中國又是CHB的高發(fā)區(qū)，一直以來嚴(yán)重威脅著人們的身心健康[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHB的治療尚缺乏理想的方法和藥物，而中醫(yī)藥在CHB的防治方面逐漸顯示出潛在優(yōu)勢[3]。南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師朱方石教授 （以下簡稱朱教授），從事肝病與胃腸病臨床、科研及教學(xué)工作近30載，師從全國中醫(yī)肝病名家金實(shí)教授，臨床卓有成效。茲將其對本病的診治經(jīng)驗(yàn)簡要介紹如下。

1 木郁土虛，濕蘊(yùn)熱壅為其基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無“慢性乙型肝炎”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于 “黃疸”、“濕溫”、“脅痛”、“肝郁”等范疇?？v觀近10年有關(guān)中醫(yī)藥治療CHB的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，由于本病中醫(yī)病名繁多及各個醫(yī)家對于本病的認(rèn)識不同，CHB的病機(jī)分類龐雜，但以濕熱和肝郁為主的病機(jī)觀點(diǎn)尤為常見[4-5]，鑒于此，并結(jié)合長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，朱教授提出“木郁土虛，濕蘊(yùn)熱壅”為CHB基本病機(jī)的病機(jī)觀點(diǎn)，這與《素問》“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”之論無悖。朱教授認(rèn)為肝郁脾虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱蘊(yùn)結(jié)則為其主要致病因素。朱教授常謂濕熱有內(nèi)外之分，人體感染HBV即是“外感”。HBV屬于“疫毒”范疇而為陽熱毒邪，《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，這與CHB臨床特點(diǎn)相符。而內(nèi)生濕熱則與脾胃、肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝與脾胃同居中焦，脾升胃降，肝司疏泄，協(xié)同而用，為氣機(jī)升降之樞紐。素體脾胃虛弱，抑或后天損傷，再或肝郁乘脾，而致升降失常，清濁不分，濕熱內(nèi)生，加之濕熱最易困脾，又反遏于中焦；肝為剛臟，得少陽春升之氣，兼有木德，喜條達(dá)而惡抑郁，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或情志抑郁，致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，使脾胃更虛。HBV感染人體后，內(nèi)外相因，肝郁脾虛，濕蘊(yùn)熱壅，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致病勢纏綿。

2 清熱解毒，調(diào)肝運(yùn)脾治法貫穿始終

法隨證立，方從法出。朱教授根據(jù)CHB濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛的基本病機(jī)，提出以清熱解毒，調(diào)肝運(yùn)脾為主的治則，這與對CHB中醫(yī)治法分類的文獻(xiàn)回顧性研究結(jié)果相符[6]。濕熱相搏，如油入面，膠結(jié)難分，朱教授遣方以龍葵及白花蛇舌草為主藥，取其苦寒之性清熱燥濕解毒。龍葵，苦寒而歸肝經(jīng)，《本草正義》有“可服可敷，以清熱通利為用”之論，其“清熱通利”之功恰合“濕蘊(yùn)熱壅”之機(jī)，且龍葵“食之解勞少睡，去虛熱腫”，亦能緩解濕困脾胃疲勞困乏之癥狀。白花蛇舌草性甘苦而寒，亦具清熱解毒之效。臣以垂盆草，其性甘淡而寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱利濕、解毒消腫之效，其治療CHB之理不言而喻。現(xiàn)代藥理研究表明龍葵、白花蛇舌草及垂盆草的提取物具有抗病毒、增加肝酶活性、降低轉(zhuǎn)氨酶、保護(hù)肝臟及免疫調(diào)節(jié)作用[7-10]。熱重者輔以黃芩、焦山梔、山豆根等苦寒之品以助清熱解毒之功，濕重者則加以薏苡仁、白扁豆、藿香、佩蘭等芳香之藥助脾運(yùn)以化濕，濕熱同重者遂以茵陳、生山梔、薏苡仁等味清熱化濕并舉，《本草經(jīng)疏》中對茵陳有“除濕散熱結(jié)之要藥”之說，治療濕熱并重之CHB自是常用之藥。

肝體陰用陽，喜條達(dá)而惡抑郁，朱教授認(rèn)為治療CHB之藥苦寒不可傷氣，疏利不宜損陰，治肝貴在調(diào)而不在疏，選用柴胡、郁金、川楝子、白芍、女貞子等品疏肝不忘柔肝，補(bǔ)陰不懼滋膩。柴胡雖有“劫肝陰”之說，但朱教授用藥輕靈，中病即止，且有白芍、女貞子之味佐其燥烈之性，自無傷陰之慮；另方中柴胡、白芍、黃芩、甘草等藥，取意“小柴胡湯”之妙，疏解少陽之機(jī)。白芍又能解痙而緩和肝氣之“剛悍”，為治療肝脾不和、肝郁氣滯之要藥?！督饏T要略》有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之謂，藥用半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁、白扁豆等味，既有助脾運(yùn)以化濕之功，亦有防止肝病傳脾之效。以上諸藥共奏清熱解毒化濕，調(diào)肝健脾助運(yùn)之功，以達(dá)治療CHB之目的。

3 遣方尤重瘀血重要性及臟腑相關(guān)性

肝硬化、肝癌是CHB長期治療、調(diào)護(hù)失當(dāng)?shù)谋厝唤Y(jié)果，而瘀血是其發(fā)生和發(fā)展過程中不可忽視的因素，瘀血形成后可影響整個疾病的轉(zhuǎn)歸。CHB患者肝郁脾虛多見，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，陰津乏源；另“氣有余便是火”，肝失條達(dá)，氣機(jī)失疏，肝氣不暢，郁而生熱，加之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗液傷津，津血同源，互根互生，病程日久，津虧必致血枯，氣血壅滯而成瘀。瘀血形成以后，一方面可阻礙氣機(jī)升降，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，使津液輸布失常，正如《血證論》所言：“津液之生，其根出于腎水，水與血，交會轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”；另一方面，瘀血久留，化熱生燥，傷津更重，病久病位由淺入深，涉及臟腑由一個至多個，產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物。若臟腑功能和氣血運(yùn)行失常致使體內(nèi)的病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，日久成毒，使得濕熱毒邪與瘀血互結(jié)。故在治療過程中清熱解毒，調(diào)肝運(yùn)脾的同時(shí)，應(yīng)注重化瘀通絡(luò)以減緩疾病的進(jìn)展，朱教授遣方用藥時(shí)選用丹參、當(dāng)歸、赤芍、絲瓜絡(luò)、桃仁、紅花、雞血藤等藥活血通絡(luò)，初、中期選用既可走竄通絡(luò)以行藥力，又可防止久病入絡(luò)而致肝絡(luò)瘀阻，后期用之則有以防病進(jìn)之妙?；颊吒螀^(qū)疼痛者，則適當(dāng)加用延胡索、白芍、郁金等藥活血和絡(luò)，緩急止痛?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》謂“肝，其性為暄，其德為和，其用為動”，肝主升、主動，賴腎水以涵之，營血以濡之，肺金清肅之令以平之，脾土生化氣血以培之，才能維持其條達(dá)疏泄之性，朱教授在治療CHB過程中除重視瘀血外，亦注重選用生地黃、麥冬、枸杞子、山茱萸、女貞子等藥滋水涵木，金水相生，以助治療CHB之功。

4 重視后期鞏固調(diào)理以防病復(fù)

CHB有起病緩慢，病程長久，病情頑固，久治不愈及愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，朱教授以治未病中“病瘥防復(fù)”的理論為基點(diǎn)，臨床中注重患者后期鞏固調(diào)理以防病復(fù)?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》中有“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝”之論，朱教授在CHB后期調(diào)理階段注重五行生克制化理論的應(yīng)用，尤重對脾胃及腎的用藥調(diào)理。肝屬木，脾胃同屬土，木能克土，但《元理賦》又有“土重木折”之說，或素體脾虛，或素體濕熱中蘊(yùn)，或病久木病及土，而出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等癥狀；腎屬水，肝屬木，水能生木，乙癸同源，CHB病程綿延，子病及母，而出現(xiàn)眼花、目干、脅隱痛、肢麻、易疲勞、腰背酸困等肝腎陰虛癥狀。朱教授后期選方用藥多以一貫煎、化肝煎、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等化裁，并適當(dāng)加用龍葵、黃芩、焦山梔、垂盆草、山豆根等藥清余邪以鞏固療效，共達(dá)肝脾同調(diào)、肝腎兼顧、以防病復(fù)之目的。

朱教授對于CHB患者的治療亦重視生活起居及飲食等調(diào)護(hù)，臨床常囑患者注意起居規(guī)律，不妄作勞，調(diào)節(jié)情志，飲食清淡等以防影響疾病的進(jìn)展及治療。CHB的治療是一個長期過程，朱教授在治療過程中以肝郁脾虛、濕蘊(yùn)熱壅的基本病機(jī)觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，清熱解毒、調(diào)肝運(yùn)脾的同時(shí)，注重臟腑相關(guān)及瘀血的重要性，辨病與辨證相結(jié)合以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展及提高CHB療效等目的。

5 驗(yàn)案舉隅

余某，女，26歲。2013年4月13日初診。

患者因 “發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎伴肝功能異常1年余”前來就診。病史：患者1年前因乏力體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV-DNA陽性，伴肝功能異常（具體不詳），未經(jīng)系統(tǒng)診治，近日復(fù)查肝功能：ALT：114U/L，AST：84U/L，TBIL：29μmol/L；乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（+），anti-HBc（+）；HBV-DNA：1.32×107copies/mL。肝膽胰脾B超未見異常?？淘\：患者自覺乏力，納差，腹脹，右側(cè)脅肋部偶痛，小便偏黃，大便正常，寐可。舌質(zhì)暗紅、苔黃偏膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：肝瘟。辨證：濕蘊(yùn)熱壅，肝脾失調(diào)。治則：清熱解毒，調(diào)肝運(yùn)脾，兼以活血通絡(luò)。處方：

龍葵10g，柴胡10g，白花蛇舌草25g，黃芩10g，焦山梔3g，垂盆草30g，山豆根10g，炒白芍15g，女貞子10g，郁金10g，丹參10g，枳殼6g，白術(shù)10g，陳皮6g，生甘草5g。14劑。常法煎服。

2013年4月28日二診：服藥后患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲亦較前好轉(zhuǎn)，脅肋部未見疼痛，夜寐安，二便正常，晨起偶感口干口苦。復(fù)查肝功能：ALT 52U/L，AST 39U/L，TBIL 13.1μmol/L；HBV-DNA 2.87×105copies/mL。舌質(zhì)暗紅、苔黃偏膩，脈弦細(xì)。辨證同前，治守原法。前方去枳殼、炒白芍、焦山梔，加枸杞子10g、絲瓜絡(luò)10g。繼用28劑。盡劑后復(fù)查肝功能均正常，乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（-），anti-HBc（+），HBV-DNA 5.68×103copies/mL，無特殊不適。遂以黃芪10g、當(dāng)歸10g、黨參10g、白術(shù)10g、山藥12g、女貞子12g、枸杞10g、郁金10g、川楝子6g、龍葵10g、垂盆草 15g、炙甘草3g，加減服用2月，以鞏固療效。后追訪半年，患者HBV-DNA＜1.0× 103copies/mL，肝功能未見異常。

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R259.126.2

A

1672-397X（2015）01-0021-03

安振濤（1988-），男，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治消化系統(tǒng)疾病。wp92647634@ 163.com

2014-07-29

編輯：傅如海

江蘇省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（LZ13071）