朱豐林 李志鵬 平 凡 魏 剛

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：汪 悅

汪悅運用“通陽法”治療強直性脊柱炎的經(jīng)驗

朱豐林 李志鵬 平 凡 魏 剛

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

指導：汪 悅

根據(jù)強直性脊柱炎的發(fā)病特點，汪悅教授認為其主要病機為“陽氣開闔不得”，并總結出治療本病的通陽三法，即發(fā)汗通陽、溫腎通陽、利濕通陽，附驗案1則以佐證。

強直性脊柱炎 中醫(yī)病機 通陽 中醫(yī)藥療法

汪悅教授是中華中醫(yī)藥學會風濕病分會常務委員、江蘇省中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會主任委員、南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師。汪師從醫(yī)近四十載，對風濕病的辨證論治造詣頗深。筆者有幸跟師學習，常見汪師運用“通陽法”治療強直性脊柱炎屢起沉疴?，F(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 “陽氣開闔不得”乃主要病機

強直性脊柱炎屬于中醫(yī)學“骨痹”、“大僂”等范疇，臨床多表現(xiàn)為腰脊深部冷痛，上至頸椎、胸椎，下至骶尾部，晚期出現(xiàn)脊背僵硬、腰脊彎曲?，F(xiàn)代醫(yī)家多宗“腎為先天之本”、“腰為腎之府”、“腎主骨”、“督脈貫脊屬腎，總督一身之陽”等傳統(tǒng)理論，將本病主要病機歸為腎虛督虧，風寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡，筋脈失濡[1]，治療上多主張補腎強督、補陰填精、益氣溫陽、解痙舒筋以及散寒祛濕、化痰祛瘀等療法[2-6]。汪師臨床發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎之“怕冷”多表現(xiàn)為局部性或發(fā)病時（陽遏怕冷），而非全身性或長期性（陽虛怕冷）[7]，結合《素問·生氣通天論》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”之訓，認為“陽氣開闔不得”乃本病之主要病機。

2 “通陽法”是治療大法

張仲景在濕病、血痹、胸痹論治中首開通陽治法之先河，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》倡導以微發(fā)汗及利小便論述濕?。弧督饏T要略·血痹虛勞病》以針引陽氣法論治血痹；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》以瓜蔞薤白系列方治療胸痹。后世葉天士深悟仲景用藥之奧妙，在《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》中云:“仲景五飲互異，其要言不煩，當以溫藥和之，通陽方法，固無容疑惑。”汪師遵經(jīng)之旨，提出以“通陽法”治療強直性脊柱炎，此“通”乃通達、暢通之意，“陽”即指郁滯不行的陽氣，即給壅塞邪毒以出路，郁邪去則陽氣通達，痹證自除。汪師結合此病發(fā)病特點，總結出治療強直性脊柱炎的通陽三法:一曰發(fā)汗解肌以通陽，二曰溫腎壯督以通陽，三曰健脾利濕以通陽。

2.1 發(fā)汗通陽法 《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，此“痹”有閉阻之意，因風寒濕邪氣閉阻，導致氣血運行不暢，不通而痛。汪師在治療強直性脊柱炎初起或急性發(fā)作階段表現(xiàn)為疼痛、惡寒、無汗或少汗主證時，常用發(fā)汗通陽、調和營衛(wèi)法。此法特點:可因勢利導，載風寒邪氣外出，又可使陽氣通達，營衛(wèi)調和。然此法用藥多以辛溫發(fā)散為主，易化燥傷津，運用不當甚至會出現(xiàn)“風去濕在”，病情頑固不化的后果，故運用時必須掌握“微汗出”，才能使陽氣緩緩周流全身，四肢百骸肌腠得以溫養(yǎng)，風濕俱祛[8]。常用藥有桂枝、防風、秦艽、羌活、白芷、麻黃等。疼痛明顯時常巧用麻黃桂枝相伍，麻黃桂枝相伍發(fā)汗力峻，然發(fā)汗通陽力亦宏，蓋《神農本草經(jīng)》[9]載麻黃“破癥堅積聚”，明代繆希雍《神農本草經(jīng)疏》載麻黃“同桂可治風痹冷痛”[10]，清代陳蕙亭《本草撮要》[11]載麻黃:“功專散邪通陽……得桂心治風痹冷痛”，故汪師運用發(fā)汗通陽法時無論有汗無汗均可，為達“微汗出”目的，麻黃用量需少于桂枝，并佐以白芍。白芍一則性酸收澀，防止發(fā)汗過多；二則滋陰和陽，陽得陰助則生化無窮也，協(xié)同配合從而達到“發(fā)汗不致多汗”的目的[12]。

2.2 溫腎通陽法 《素問·脈要精微論》曰“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，《名醫(yī)方論》曰“腰痛新久總腎虛”，說明腎陽虛是腰脊疼痛的重要病機。根據(jù)現(xiàn)代流行病學研究發(fā)現(xiàn)的80%強直性脊柱炎患者首次出現(xiàn)癥狀多發(fā)生在30歲內，45歲以后發(fā)病不足5%[13]，以及《素問·上古天真論》“男子…四八筋骨隆盛，肌肉充滿”中概括的男子生理特點，汪師認為男子四八即32歲左右是腎氣最充盛，也是腎氣消耗最多的階段，故強直性脊柱炎之腎督虧虛是因先天之腎督本虛,加之后天消耗形成的相對不足。此外，強直性脊柱炎腎督虧虛者，功能上多體現(xiàn)在腎主骨的功能失調，而其他方面功能如主生長、發(fā)育、生殖、繁衍等都與常人無異，其病變部位多局限于脊柱部。鑒于此，汪師認為，邪氣深侵腎督亦不可忽視，其可損傷腎督致氣化無力，也可阻滯經(jīng)絡致陽氣失于布化，不達其所。故臨床主要表現(xiàn)為腰背或髖部冷痛，自汗，舌質淡、苔薄白，脈沉弦，汪師常用具有補中寓通、以通為補特點的溫腎壯督，通達陽氣法。此法補則氣化有源，通則陽氣易復，蓋陰邪痹阻，則腎陽失展，若陽氣得通，則陰霾自散，陽氣自易恢復，故汪師在應用陽和湯加減治療強直性脊柱炎時，常以生鹿角片代替鹿角膠[14-15]，因《本草綱目》云“鹿角，生用則散熱行血，消腫辟邪……熬膏則專于滋補矣”[16]；在應用附子、肉桂等溫腎之品時，非常注重控制其劑量，以達量輕靈動、溫而不燥、補而不峻、寓補于通之目的，此即《素問·陰陽應象大論》所云“壯火食氣，少火生氣”也。

2.3 利濕通陽法 久居潮濕之地或素嗜辛辣傷脾蘊濕，邪郁病久，濕變?yōu)樘担碉嬰S風走入經(jīng)絡關節(jié)，外濕內合脾濕，困遏脾陽，脾陽失展，濕邪壅盛，如此則肩臂腫痛，頸項強直，纏綿難愈。如《素問·至真要大論》云“諸項強直，皆屬于濕”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出濕邪壅盛，脾失運化亦是本病病因。臨床上見腰背酸痛怕冷、沉重、頸項強直，兼見腹脹納呆、小便不利、便溏或便干，遇陰雨天氣癥狀加重者，汪師遵仲景“利小便祛濕”之法以溫脾利濕、宣通陽氣，選茯苓、生苡仁、小通草等甘淡滲利之品，展氣化而利濕濁，使氣機宣通，水道通利，三焦彌漫之濕達膀胱而去，則陽氣自通；又因脾病易下而乘腎，土克水，則骨乏無力，故常加草果以燥濕醒脾，干姜以溫中通陽。如此則內外合治，小便得利，濕邪得化，脾陽得通，關節(jié)之濕亦得宣泄矣[17]。

綜上所述，汪師總結大僂“陽氣不得開闔”原因有二:其一，素體腎督虧虛，陽氣生成不足，陽氣無力開闔；其二，邪氣或病理產(chǎn)物深侵腎督，阻滯經(jīng)絡，致陽氣失于布化，開闔不能。故治法上注重通陽宣痹，用藥上講究輕靈活潑，補中寓通。

3 典型病例

王某，男，21歲。2012年7月28日初診。

患者2年前因腰背夜間痛，交替性臀部疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院查HLA-B27（+），MRI提示兩側骶髂關節(jié)炎癥3級，有家族史，確診為強直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶片、美洛昔康片治療半年余療效不顯，乃求中醫(yī)治療。初診時患者腰背及髖關節(jié)疼痛，夜間翻身痛劇，時有痛醒，晨僵大于1小時，腰部、臀部發(fā)冷如冰敷，晨起手指疼痛，體倦乏力，舌質淡紫、苔白膩，脈沉細滑。查體:雙骶髂關節(jié)壓痛，腰部活動受限，雙側“4”字試驗陽性。中醫(yī)診斷:痹證（腎督虧虛，寒濕阻絡）；西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎。治予溫腎通陽，散寒化濕，通絡止痛。處方:

鹿角片10g，熟地15g，桂枝10g，麻黃8g，羌活10g，獨活10g，桑寄生12g，白芍20g，蒼術10g，秦艽10g，細辛3g，防風6g，全蝎3g，炙甘草3g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

患者門診隨診，效不更方，服藥90余劑后，患者腰背及髖關節(jié)夜間疼痛基本消失，然白天疼痛依舊，晨僵如前，咽干，舌苔薄膩，脈弦細。遂調整處方如下:麻黃6g，蒼術10g，炒白術10g，桂枝10g，白芍20g，赤芍10g，苦杏仁10g，秦艽10g，羌活20g，黃連3g，法半夏10g，陳皮6g，茯苓10g，全蝎3g。28劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后續(xù)治療在此法基礎上加減:疼痛加劇時改麻黃為9g，改全蝎為蜈蚣3條，加紅花6g、雞血藤15g；晨僵明顯加石菖蒲6g、草果6g；腰痛怕冷明顯時加鹿角片10g、川牛膝10g、熟附子9g；乏力、苔膩明顯時加瓜蔞皮10g、豆蔻仁3g、佩蘭10g。如此加減治療，服藥1年余，患者腰背疼痛、怕冷不顯，予尪痹片鞏固治療?；卦L1年余，諸癥不顯，活動自如。

按:初診時，腰背及髖關節(jié)疼痛，怕冷，表現(xiàn)出腎督虧虛之象，然此患者為青壯年男性，其生長發(fā)育正常，精、氣、神尚充沛，故汪師認為病機為濁陰凝痞，陽氣窒閉，通達不能，治療上予鹿角片、桑寄生與桂枝相合以溫腎通陽，再伍以大隊辛溫之品如麻黃、桂枝、羌活以辛溫發(fā)散、發(fā)汗通陽。服藥90余劑后，患者疼痛好轉，但出現(xiàn)腰背晨僵不減、咽干、舌苔薄膩、脈弦細等濕邪偏盛證候，法隨證變，在麻黃加術湯辛溫發(fā)散、發(fā)汗通陽基礎上，輔以二陳湯苦溫化濕、理氣健脾、利濕通陽，以此宣發(fā)燥濕之劑，使痰濕自去，陽氣周流全身，痹癥自除。

[3] 邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療強直性脊柱炎用藥特色選析：著名老中醫(yī)學家朱良春教授臨床經(jīng)驗系列之二十三.遼寧中醫(yī)雜志，2001，11（28）：656

[4] 王玉明.王為蘭治療強直性脊柱炎學術思想及代表方藥.世界中西醫(yī)結合雜志，2014，7（9）：694

[5] 章天壽.路志正治療強直性脊柱炎經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，2002，43（7）：499

[6] 馬芳，周彩云.房定亞治療強直性脊柱炎經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，2009，50（8）：685

[7] 河南中醫(yī)學院朱光.陽遏證與通陽法.中國中醫(yī)藥報，2014-03-07（004）

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[14] 王一荃，汪悅.新加陽和湯治療強直性脊柱炎20例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（2）：51

[15] 陳月月，汪悅.汪悅教授治療強直性脊柱炎經(jīng)驗.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30（1）：39

[16] 錢超塵，溫長路，趙懷舟，等，校注.金陵本本草綱目新校正.上海：上?？茖W技術出版社，2008：1765

[17] 丁蓉，汪悅.歷代痹證治法小議.江蘇中醫(yī)藥，2003，24（9）：49

R259.932.3

A

1672-397X（2015）06-0017-03

朱豐林（1987—），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內科學風濕免疫病。zhufenglin09@163.com

2014-10-07

編輯：陳 誠 傅如海

國家自然科學基金面上項目：基于神經(jīng)肽VIP研究“肺腸合治法”治療干燥綜合征的機制（81473607）；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項：國家中醫(yī)臨床研究基地重點病種專病門診運行管理機制的研究（JDZX2012095）