張?zhí)K閩明 蘭

（1.南京市中醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心，江蘇南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

丁澤民（1919—2014），江蘇江都人，丁氏痔科第八代傳人，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)70余載，為全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，被中華中醫(yī)藥學(xué)會授予“國醫(yī)楷?！狈Q號。他創(chuàng)建了我國第一個中醫(yī)肛腸學(xué)會并任首任會長18年，創(chuàng)建了我國第一個全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心——南京市中醫(yī)院肛腸科。他提出“功能為先”的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸疾病重要診療理論，創(chuàng)立了分段齒形結(jié)扎療法、定向分段掛線法、切開掛線縫合曠置術(shù)等術(shù)式，研制了30多種?？浦苿R床療效顯著。主持或參編多本肛腸病學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)著作，主持開展了衛(wèi)生部及省市級課題數(shù)十項，其中13項成果獲獎。

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種原因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，屬炎癥性腸病 （Inflammatory Bowel Disease，IBD）之范疇，病變常累及大腸黏膜及黏膜下層，其癥狀主要集中表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、黏液膿血便以及各種腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥等，具有病程漫長、反復(fù)發(fā)作、慢性遷延難愈等特點[1-2]。近10年來UC發(fā)病率逐步增加，尤其是發(fā)展中國家。國內(nèi)首個炎癥性腸病流行病學(xué)研究表明，在中國發(fā)達(dá)地區(qū)IBD的發(fā)病率為3.14/10萬，與日本和香港非常接近[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)中“休息痢”、“久痢”等疾病范疇。丁澤民教授在長期臨床工作中形成對本病獨特的診療特色，在中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治思想指導(dǎo)下，認(rèn)為本病的臨床治療多應(yīng)遵循階段性序貫療法的個體化論治思想，同時強調(diào)內(nèi)外并治。

1 病因病機

丁老認(rèn)為本病的形成多歸因于感受外邪，內(nèi)蘊大腸；或飲食不節(jié)（潔），損傷脾胃，釀生濕熱；或情志失調(diào)，損傷肝脾，肝脾不和，氣滯血瘀；抑或素體脾腎不足。基本病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等，血瘀為局部病變的主要病理因素，病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。治療以健脾化濕為主，調(diào)肝溫腎兼顧，配合清熱化濕、調(diào)和氣血等，丁老指出久痢不愈，切勿見痢止痢，勿忘溫脾腎，臨證善用“溫藥以化濕”，主張內(nèi)服中藥“溫陽止瀉”。

濕熱蘊腸、氣滯絡(luò)瘀為本病基本病機，脾虛失健為主要發(fā)病之基，飲食不調(diào)是常見誘因。本病多為本虛標(biāo)實之證，發(fā)作期以標(biāo)實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調(diào)；緩解期以虛證為主，主要為正虛邪戀，運化失健，且本虛多涉脾腎兩臟虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸鏡檢查所得的腸間局部紅、腫、熱、痛，結(jié)直腸黏膜充血、腫脹、糜爛、壞死，丁老采用取類比象之法，認(rèn)為此癥狀與中醫(yī)學(xué)“膿腫”、“瘡瘍”頗為類似，提出并命名謂之大腸“內(nèi)瘍”。丁老還提出以癥狀不同而論病機的觀點。如腹瀉——實則因濕熱蘊結(jié)，下注腸腑，致大腸傳導(dǎo)失司；虛則為脾虛濕盛，運化失健。腹痛——實則為濕熱蘊結(jié)，氣血不調(diào)，瘀滯腸絡(luò)，不通則痛；虛則因土虛木旺，肝脾不調(diào)，腸絡(luò)失和。膿血便，病機關(guān)鍵為瘀熱阻絡(luò)，迫血妄行——實則因濕熱蘊結(jié)，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛則為濕熱傷陰，虛火內(nèi)灼，傷及腸絡(luò)，血溢絡(luò)外。

2 分型證治

丁老對本病治療多在整體觀念的指導(dǎo)下辨證施治，針對不同患者、不同證型、病情程度、疾病分期及病變部位等采取個體化的治療方案。臨床辨證常分為4型，分別是大腸濕熱證、脾虛濕蘊證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證[4-5]。

2.1 大腸濕熱證

癥見腹痛腹瀉，黏液膿血便，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，口干口苦，口臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕，調(diào)和氣血。予葛根芩連湯加減，以葛根解肌清熱、升清止瀉，黃芩、黃連清熱燥濕，加木香理氣止痛等。

2.2 脾虛濕蘊證

癥見黏液便，赤少白多，脘腹脹滿，腹痛隱隱，食少納差，倦怠乏力，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。治以健脾助運，佐以清腸化濕。予參苓白術(shù)散，以茯苓、人參、炒白術(shù)健脾益氣，砂仁、陳皮理氣健脾化濕。

2.3 肝郁脾虛證

患者常常因飲食或情志因素誘發(fā)腹瀉、腹痛，多見黏液便，伴情緒抑郁、焦慮，噯氣不爽，食少腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。有腹痛即瀉，瀉后痛減之特點。治以抑肝扶脾。予痛瀉要方，投以白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補虛，防風(fēng)升清止瀉。

2.4 脾腎陽虛證

癥見黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸軟。治以溫腎健脾，固澀止瀉。予四神丸，以肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒，補骨脂溫補腎陽等。

3 特色療法

丁老臨床治療本病多遵循階段性序貫療法的個體化論治思想，同時強調(diào)結(jié)合外治即保留灌腸。

3.1 序貫治療

序貫治療又稱“轉(zhuǎn)換治療”，是20世紀(jì)80年代由美國和歐洲學(xué)者提出的一種新的治療方法，指使用藥物治療疾病時，初期采用胃腸外給藥（靜脈注射）2～3天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定，病情改善后，改為口服藥物治療，也就是治療疾病注重時機的問題。而潰瘍性結(jié)腸炎的序貫治療因疾病分活動期和緩解期，或者活動期緩解期交替出現(xiàn)，不同時期病機不同，因而治療側(cè)重點不同?；颊咛幱诨顒悠跁r，先治標(biāo)，后治本，緩解期則標(biāo)本同治。活動期濕熱內(nèi)蘊腸腑，氣滯血瘀，肉腐血敗，以實證為主，治以清腸化濕、調(diào)氣活血、生肌斂瘍；緩解期脾腎兩虛，肺氣失調(diào)，大腸不固，濕熱留戀，屬于虛實夾雜證，以正虛邪戀，運化失健為主，治以健脾助運，佐以清腸化濕，同時參以補腎調(diào)肺、斂瘍生肌。

3.1.1 活動期證治特點活動期多以大腸濕熱蘊結(jié)為主，臨床常用清熱、利濕、止血、止瀉法治療，但須注意：（1）若癥見黏液血便白多赤少或純?yōu)轲ひ旱葷裥懊黠@者，宜化濕運脾、消積導(dǎo)滯；（2）若寒熱錯雜，見腹痛綿綿、下痢稀薄夾有黏凍、胃脘灼熱、煩渴、四肢不溫者，宜清熱化濕、溫中補虛；（3）臨證應(yīng)用時應(yīng)宗劉河間“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”之訓(xùn)，參入調(diào)氣行血之品，同時兼顧脾胃之氣以免苦寒傷胃。

3.1.2 緩解期證治特點潰瘍性結(jié)腸炎后期，久病傷陰，脾腎兩虛，需補脾益腎，固護(hù)二本，同時須注意以下幾點：（1）補脾勿忘行滯，健脾利濕方中配以厚樸、枳殼等理氣行滯之品，寓消于補，補不礙滯。（2）若脾虛不運，氣滯濕阻，飲食不化致濕濁停聚，而見苔膩，應(yīng)在補虛基礎(chǔ)上加用芳香化濕之品，如藿、佩、砂、蔻等。（3）久病傷及陽氣，陽虛致寒，溫陽的桂、附勿大量，對脾腎陽虛者常用少量附子、肉桂，雖大辛大熱，但少用則助陽而不傷陰，用之能溫陽暖中，逐寒除濕。尤其對病史較長者，非桂、附不能溫其陽，逐其寒，祛其濕。（4）溫腎勿忘固腸，久瀉則清氣下陷，腎陽漸衰，下關(guān)不固，補劑中加五味子、訶子、烏梅等止瀉澀腸。（5）應(yīng)注意攻補兼施，以補為主，益氣升清、溫陽固澀是其主力，酌情考慮木能克土、風(fēng)能勝濕之意，參用祛風(fēng)除濕之品如防風(fēng)、荊芥炭、桂枝、柴胡、葛根、升麻等，以宣通陽氣，勝濕散邪。同時對于內(nèi)有余邪留滯者，宜兼清余邪，以達(dá)扶正祛邪、邪去正安的治療目的。

3.2 外治——保留灌腸

《理瀹駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”中醫(yī)外治法亦以中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治思想原則為指導(dǎo)，審證求因，審因論治，運用各種不同的方法將藥物或手法、器具等施于皮膚、孔竅、腧穴等部位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、解毒化瘀等作用，使失去平衡的臟腑陰陽得以重新調(diào)整和改善，從而促進(jìn)機體功能的恢復(fù)，以達(dá)病愈之目的。

中醫(yī)外治法治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床和實驗研究客觀上完善了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，為尋求治療潰瘍性結(jié)腸炎的新法新藥提供了思路、方法和實驗依據(jù)，而丁澤民教授提出的保留灌腸法乃中醫(yī)外治法創(chuàng)新之一。保留灌腸法治療潰瘍性結(jié)腸炎，一方面靶向治療，直達(dá)病所，可使藥物充分接觸病灶，直接作用于腸壁，提高病變部位的血藥濃度，使藥物被迅速吸收，充分發(fā)揮藥物的局部作用；另一方面，藥物經(jīng)腸道吸收后，大部分可繞過肝臟進(jìn)入大循環(huán)，對全身發(fā)揮治療作用；再一方面，亦可避免或減少消化液、消化酶等對藥物的影響和破壞，減輕藥物對胃腸道的刺激及口服中藥的苦澀感，有著傳統(tǒng)口服給藥無法比擬的優(yōu)勢。保留灌腸可作為聯(lián)合治療的有效方法之一，起內(nèi)外并舉，局部與整體兼顧的作用，針對明確，減少了全身的副作用，并提高了療效[6-7]。

在保留灌腸治療方面，丁老基于潰瘍性結(jié)腸炎患者腸腑“內(nèi)瘍”理論學(xué)說，創(chuàng)新性提出局部從“瘀”論治的辨證思想，并做出了三個方面的創(chuàng)新：（1）創(chuàng)制中藥制劑——潰結(jié)灌腸液。主要藥物組成有金銀花、地榆、三七、白芍、川芎、槐花、炒白術(shù)、延胡索、乳香、沒藥、五靈脂、珍珠、白及等，具有清熱利濕、行氣活血祛瘀、消腫止痛、祛腐生肌等作用。（2）提出氣藥灌腸理念。丁老基于傳統(tǒng)保留灌腸技術(shù)基礎(chǔ)，首創(chuàng)性提出了氣藥灌腸的概念，采用適當(dāng)?shù)臍鈮核幰簩⑺幬锞鶆虻剌敳嫉秸麄€結(jié)腸黏膜表面和病灶部位，提高藥效，尤其對高位結(jié)腸病變療效顯著。（3）研制出氣藥灌腸儀，具有微處理器控制，PID調(diào)節(jié)方式，工作壓力、工作時間和加熱溫度自主設(shè)定功能。該儀器在配制氣壓藥液的同時對藥液的溫度、劑量和輸入時間可以控制，使治療更加規(guī)范、科學(xué)。儀器操作簡便、安全，患者無特殊不適感，同時也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作強度，提高了工作效率[8]。

在保留灌腸時可根據(jù)病變部位，選擇合適體位，病位在直腸、乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸，取左側(cè)臥位，廣泛結(jié)腸和全結(jié)腸，取左側(cè)臥位15min→膝胸位15min→右側(cè)臥位15min，可使藥液在腸道內(nèi)保留較長時間。

4 驗案舉隅

案1.王某某，男，26歲。2007年3月17日初診。

腹痛伴黏液膿血便半年，加重1周。患者半年來反復(fù)發(fā)作腹痛隱隱，大便次數(shù)增多及黏液膿血便，自服蒙脫石散、甲硝唑或氧氟沙星等藥物，療效不顯。日行大便2～3次，多則十余次，質(zhì)稀不成形，夾有黏液及血絲。自訴1周前因飲食不潔后突然出現(xiàn)腹部疼痛明顯，大便日行5～8次，以黏液膿血便為主，自服藥物后相關(guān)癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。查體：神清，精神萎靡，面色萎黃，神疲倦怠，形體消瘦，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。腹軟，左下腹壓痛明顯，肝脾肋下未及。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結(jié)腸病變。證屬脾虛濕蘊證。治則：溫脾益氣，化濕止瀉。予參苓白術(shù)散加減，處方：

炙黃芪20g，淮山藥20g，黨參15g，炒白術(shù)10g，炒苡仁30g，茯苓15g，白及6g，白芷10g，炒白芍10g，澤瀉 15g，木香 10g，黃連3g，地榆10g，補骨脂10g，吳茱萸9g，炙甘草5g。水煎，日1劑，分2次服。

中藥保留灌腸治療，予潰結(jié)灌腸液100mL，39℃左右，患者左側(cè)臥位，經(jīng)肛導(dǎo)入結(jié)腸內(nèi)。

二診（2007年4月1日）：治療2周后，患者腹瀉癥狀減輕，大便日3～4次，質(zhì)偏稀，時有成形，黏液少許，肉眼未見出血，但復(fù)查糞便隱血均為陽性，腹部仍有隱痛時作，時有頭暈，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。辨為脾虛失健、氣血不足，予以調(diào)和氣血、健脾止瀉。處方：淮山藥20g，炙黃芪20g，茯苓15g，黨參20g，谷麥芽（各）10g，焦楂曲（各）10g，炒白術(shù)15g，炒白芍20g，炒當(dāng)歸10g，陳皮10g，砂仁10g，木香8g，熟地黃5g，川芎5g，澤瀉10g，白及10g，延胡索15g，炙甘草3g。水煎，日1劑，分2次服。

三診（2007年4月16日）：治療2周后，大便日行1～2次，成形，質(zhì)地可，未見黏液膿血便，腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用二診方2周，并配合隔日1次保留灌腸1月，病情平穩(wěn)，維持緩解，并囑其調(diào)飲食，慎起居，避寒暑。

按：本案系潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕盛證，脾主運化，為后天之本，脾虛則水濕不運，濕蘊于內(nèi)，下注腸腑，則下利。方中茯苓、白術(shù)、黨參、炙甘草為四君，健脾益氣、補益中焦，以行水濕；淮山藥、黃芪歸脾、肺經(jīng)，山藥補益脾肺，黃芪補氣行水，二者共助四君子補后天之本，且肺主治節(jié)，通調(diào)水道，黃芪助肺氣肅降，水道通調(diào)，則利水濕；薏苡仁、茯苓均利濕以治標(biāo)；白及、地榆止大腸之下血；補骨脂、吳茱萸溫脾腎；木香、黃連行氣導(dǎo)滯、清熱利濕止瀉等，以使大隊補益藥補而不滯。諸藥合用，共奏健脾益氣、利濕止瀉之功。二診患者仍有腹部隱隱疼痛不絕，故加大芍藥之量并加用延胡索，且宗河間之“調(diào)血則便膿自愈，理氣則后重自除”的治痢思想，大量使用當(dāng)歸、川芎、白芍以及陳皮、砂仁、木香等調(diào)血理氣之品，療效明顯。

案2.張某某，女，32歲。2006年5月20日初診。

腹瀉黏液膿血便10日?；颊咦允龃蟊闳招?～7次，為黏液膿血便，便前伴有明顯腹痛，便后腹痛稍減輕，但肛門墜脹感明顯，時有腹脹。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎，初發(fā)型、中度、活動期、左半結(jié)腸。辨證：大腸濕熱證。治則：清熱化濕止瀉。方以白頭翁湯加減，處方：

金銀花15g，防風(fēng)炭15g，馬齒莧20g，川連3g，木香10g，陳皮10g，炒地榆15g，炒槐花10g，炒當(dāng)歸10g，赤白芍（各）15g，延胡索10g，紫草15g，薏苡仁20g，車前子10g，炙甘草5g。水煎，日1劑，分2次口服。

中藥保留灌腸，予潰結(jié)灌腸液100mL，39℃左右，患者左側(cè)臥位，經(jīng)肛導(dǎo)入結(jié)腸內(nèi)。

二診（2006年6月1日）：治療10日后，患者腹瀉癥狀明顯減輕，大便日行2～3次，偶有成形，帶有膿血，腹痛時有發(fā)作，伴有神疲乏力懶言，舌質(zhì)紅、苔黃，脈滑。處方：炙黃芪15g，防風(fēng)炭15g，馬齒莧10g，陳皮10g，木香10g，炒地榆20g，炒槐花10g，炒當(dāng)歸10g，赤白芍（各）15g，延胡索10g，薏苡仁20g，車前子10g，山藥15g，黨參15g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，炮姜10g，炙甘草5g。水煎，日1劑，分2次口服。中藥灌腸法同初診。

三診（2006年6月11日）：治療10日后，腹部隱痛明顯緩解，大便日行1～2次，成形，質(zhì)地可，未見黏液膿血便，患者未再口服，僅予以每日保留灌腸1月，維持緩解未再發(fā)。

按：本案系潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證。丁老以序貫治療為主要方案，急性期以大腸濕熱蘊結(jié)為主，故臨床常用清熱、利濕、止血、止瀉法治療。方中地榆、槐花歸肝、大腸經(jīng)，二者相須為用，清泄大腸之火而涼血止血；金銀花、馬齒莧清熱解毒、涼血止血；黃連清熱燥濕止瀉；防風(fēng)勝濕以止瀉止痛；薏苡仁歸脾經(jīng)，健脾滲濕，清熱排膿；芍藥緩急止痛；延胡索行氣止痛；歸、芍調(diào)血；木香等理氣。諸藥清熱化濕止瀉，減黏液，涼血排膿止血，行氣祛后重止痛。后期予以健脾益氣、祛濕止瀉，初診方減清熱之劑，加黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪等益氣健脾助運化，添炒白術(shù)、炮姜達(dá)“溫藥以化濕”之功，則膿血止，腹痛消，泄瀉停，諸癥愈。

5 結(jié)語

丁老不僅在臨床診治本病方面勤求古訓(xùn)、繼承創(chuàng)新，提出一系列治療本病的方法、方藥以及相關(guān)創(chuàng)新治療技術(shù)，而且?guī)ьI(lǐng)其團(tuán)隊積極進(jìn)行中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的科學(xué)研究。基于對潰瘍性結(jié)腸炎病因病機的深入研究，研制出中藥制劑——潰結(jié)灌腸液，同時配合中醫(yī)外治方法，在灌腸的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步改良，發(fā)明了氣藥灌腸，從而將藥液均勻地輸布到整個結(jié)腸的黏膜表面和病灶部位，提高藥效。現(xiàn)在公認(rèn)腸道菌群失調(diào)是潰瘍性結(jié)腸炎病因之一，我們將繼續(xù)繼承丁老思想，從腸道微生態(tài)等角度探討本病治療的相關(guān)方案，并借以PCRDGGE、454短標(biāo)簽測序等多種先進(jìn)的微生物分子生態(tài)學(xué)技術(shù)探索氣藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的治療機制。

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