朱 泓孫 偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210029）

朱良春治療腎病常用藥對(duì)拾貝

朱 泓1孫 偉2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210029）

國(guó)醫(yī)大師朱良春教授在遣方用藥時(shí)，喜用藥對(duì)，取其相須相使，以增加療效。朱老治療腎臟病時(shí)，亦常選用藥對(duì)，如：附子、黃芪；黃芪、地龍；黃芪、益母草；附子、大黃；水蛭、生大黃；烏藥、金錢草；雞內(nèi)金、金錢草；生地榆、生槐角；白槿花、白花蛇舌草。驗(yàn)之臨床，效果滿意。

腎疾病 藥對(duì) 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

藥對(duì)，又稱之為“對(duì)藥”，即臨床常用的相對(duì)固定的兩三味藥的配伍組合。它們相互協(xié)同，相互制約，能夠更好地發(fā)揮藥效。藥對(duì)作為配伍中最小的單位，中藥配伍應(yīng)用的基本形式，是連接藥與方的橋梁?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出:“藥有七情……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和視之，當(dāng)用相須、相使者良，勿用相惡、相反者。若有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用也。”[1]歷代醫(yī)家多擅用藥對(duì)，如《傷寒雜病論》中所記:半夏與生姜同用，治療嘔而不渴的支飲；干姜配附子，可增強(qiáng)溫中散寒、回陽(yáng)救逆之功[2]?！侗静菥V目》[3]謂:“知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也。黃柏為腎經(jīng)血分藥。故藥必相須而行。”這些固定配伍，沿用至今。

國(guó)醫(yī)大師朱良春教授從醫(yī)70余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在遣方用藥時(shí)，亦喜用藥對(duì)，取其相須相使，以增加療效?，F(xiàn)擇其常用治療腎臟病藥對(duì)闡述如下。

1 附子、黃芪

附子辛、甘，大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，功能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛[4]?！赌静輩R言》:“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸元，則浮游之火自熄矣。凡屬陽(yáng)虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功。”[5]黃芪，味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，功能補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡收肌，李杲謂之“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”[6]。

朱老認(rèn)為，慢性腎炎證屬脾腎陽(yáng)虛者居多。虛則補(bǔ)之，故以補(bǔ)氣之黃芪、溫陽(yáng)之附子達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)的目的。損者溫之，勞者溫之，以附子溫通之性與黃芪合用，取“溫補(bǔ)”之意，能走能守，補(bǔ)益而不黏滯。腎病綜合征患者，多使用激素治療，激素助陽(yáng)生熱，長(zhǎng)期使用，有傷陰之弊，出現(xiàn)陰虛癥狀。在撤減激素時(shí)，又見脾腎陽(yáng)虛之征。朱老認(rèn)為，此為腎陰灼傷在前，腎陽(yáng)漸損于后。一旦撤減激素，外源之陽(yáng)衰退，則腎陽(yáng)不足凸顯[7]。故以附子、黃芪相配伍，增補(bǔ)腎陽(yáng)。同時(shí)，附子剛燥辛烈，配伍甘補(bǔ)扶弱之黃芪，可固本以制其毒。現(xiàn)代藥理研究表明，附子與黃芪配伍使用，LD50值顯著增大，表現(xiàn)出黃芪對(duì)附子有明顯的解毒作用[8]。

故此為朱老治療腎臟病常用藥對(duì)，臨證除濕熱熾盛外，均可使用。

2 黃芪、地龍

黃芪甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)[9]，功能補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，利尿消腫。始載于《本經(jīng)》，列為上品，古人用其 “主治肌表之水也……又旁治身體腫或不仁者”[10]。地龍，別名蚯蚓（《禮記》），性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，可泄熱定驚，行水解毒，鎮(zhèn)肝降壓，《醫(yī)林篡要·藥性》云其“清腎去熱，滲濕行水，去脾胃濕熱，通大便水道”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芪可調(diào)整蛋白和脂代謝紊亂及保護(hù)腎功能，從地龍中提取的纖溶酶具有抗凝、抗腫瘤及抗免疫作用[11]。黃芪與地龍相伍，可改變腎炎患者血液流變學(xué)，抑制腎小球局部血栓的形成，因而延緩慢性腎衰進(jìn)展[12]。

朱老認(rèn)為，對(duì)于慢性腎炎的治療，益氣補(bǔ)腎法行之有效。其用藥強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)，以免滋膩助邪。他認(rèn)為，對(duì)于腎小球疾病，氣虛證雖為主要表現(xiàn)，但患者亦常伴有邪實(shí)內(nèi)蘊(yùn)的一面，溫補(bǔ)恐有助邪之弊，故其治用甘平之劑，補(bǔ)而不膩，可達(dá)清補(bǔ)之效。朱老常謂“慢性腎炎水腫是標(biāo)，腎虛是本，益氣即是利水消腫”，又謂“腎主藏精，乃真陰真陽(yáng)之寓所，補(bǔ)腎途徑有二:一曰填精以化氣，一曰益氣以生精。氣病及水，益氣補(bǔ)腎饒有利水之功，故宜先用此法以消退水腫，促進(jìn)腎功能之恢復(fù)，繼則配合填補(bǔ)腎精以鞏固療效”。受王清任“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”啟示，常以黃芪加地龍相配伍的方法，益氣開瘀，利尿消腫。黃芪每日用30～60g，地龍每日用10～15g。以黃芪充養(yǎng)大氣，調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟之功能，促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高免疫力，同時(shí)兼利尿，以地龍為化瘀要品，能走竄通絡(luò)，利尿降壓，兩藥相伍，有益氣化瘀、利尿消腫、降低血壓等多種作用。在辨證論治的前提下，以兩藥為主組成方劑，服藥后常可收浮腫消退、血壓趨常、蛋白轉(zhuǎn)陰之效。

3 黃芪、益母草

益母草辛、苦，微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，功能活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒，擅治水瘀互結(jié)之水腫。黃芪甘，微溫，功能補(bǔ)氣利水，擅走肌表，“能直達(dá)人之肌表肌肉，實(shí)表里，是其專長(zhǎng)，所以表虛諸病，固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，最為神劑”（《本草正義》）。

朱老常將此藥對(duì)用于慢性腎炎、腎病綜合征之氣虛血瘀水停者。慢性腎炎大多病程較長(zhǎng)，患者正虛與瘀血并存，活血化瘀需和緩行瘀，不可峻猛破瘀，否則有傷正之憂。黃芪與益母草藥性平和，活血同時(shí)不忘補(bǔ)益正氣，祛瘀而不傷正。同時(shí)，黃芪補(bǔ)氣利水，益母草活血行水，二者利水作用均依賴于量大，方能起效。一般而言，黃芪用量30g，益母草60g。若患者水腫較甚，則益母草需90~120g效果始佳。對(duì)于特發(fā)性水腫，腫勢(shì)不劇，以面部及雙下肢水腫為主，伴見面色少華，頭暈乏力等癥者，朱老認(rèn)為此乃氣血虧虛，肝脾失和。氣虛則鼓蕩無力，血澀運(yùn)遲，絡(luò)脈瘀阻，水濕內(nèi)停。故予黃芪加益母草，扶正益氣，化瘀行水，收效顯著[13]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪加益母草對(duì)于血清總蛋白、白蛋白降低，血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白排出增加有明顯抑制作用，故此藥對(duì)對(duì)腎功能具有保護(hù)作用[14]。

4 附子、大黃

附子辛、溫、大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，功能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝經(jīng)，功能瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，有“將軍”之稱。兩藥均屬“藥中四維”。附子為至剛之品，屬陽(yáng)，《藥性賦》有云:“其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，補(bǔ)三陽(yáng)之厥逆?！贝簏S亦屬動(dòng)屬剛，蓋其“性惟沉不浮，故用直走莫守。調(diào)中化食，霎時(shí)水谷利通；推陳致新，頃刻腸胃蕩滌”（《本草蒙筌》）[15]。兩藥同性相伍，功效增強(qiáng)。另一方面，大黃為酸性藥，附子為堿性藥，兩藥合煎，形成大分子復(fù)合物沉淀，使得“大黃降低附子毒性，附子制約大黃寒性”[16]。

對(duì)于慢性腎炎尿毒癥屬陽(yáng)氣虛衰者，朱老常以此藥對(duì)溫陽(yáng)活血，泄?jié)峤舛?，平嘔止吐。附子、大黃藥對(duì)治療慢性腎衰最早見于 《備急千金要方》，附子、大黃再加細(xì)辛，即為《金匱要略》大黃附子湯，是溫下法代表方劑。朱老將附子、大黃用于慢性腎炎尿毒癥，乃取附子溫陽(yáng)化氣、利水解毒，大黃通腑導(dǎo)下、泄?jié)崤哦局?，尤其適合尿毒癥腎陽(yáng)不足，濕濁內(nèi)聚，毒素上泛之嘔吐。其用量需以附子為主，如附子與大黃比例失調(diào)，則療效不佳。一般比例為1∶2，即附子6~10g，大黃10~20g為宜。此時(shí)，附子總堿配伍后略有增加，保持了附子的溫煦作用；大黃總蒽醌配伍后有所下降，抑制了大黃的寒性，保持了大黃的瀉下作用，且變寒下為溫下[17]。陽(yáng)虛較甚者，制附子10g先煎，反之6g為宜；濕熱較甚，大便秘結(jié)者，生大黃后下15~20g，反之，制大黃10g為宜。陰虛內(nèi)熱，火毒熾盛患者不宜使用。陽(yáng)氣虛衰較甚，不耐附子溫燥、大黃攻下者，可配伍牡蠣、蒲公英、丹參、扦扦活煎汁保留灌腸。

5 水蛭、生大黃

水蛭咸苦、平，有毒，入肝、膀胱經(jīng)，功能破血通經(jīng)，逐瘀消癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，張錫純贊其“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形”。大黃苦、寒，歸脾、胃、大腸、肝經(jīng)，功能瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，大黃可抑制蛋白質(zhì)分解，改善氨基酸代謝，減少腎組織耗氧量，防止血小板聚集，從而防止腎衰的進(jìn)展。水蛭主要為蛋白質(zhì)，其唾液中含水蛭素，為目前最強(qiáng)的凝血酶特效抑制劑，能有效防止血液凝固，防止血栓形成及DIC，使組織細(xì)胞微循環(huán)得以改善，有利于免疫沉淀物的吸收，促進(jìn)炎癥損害的修復(fù)[18]。兩藥合用，可抑制腎小球系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增殖，減輕腎小球硬化，改善腎功能，減少尿蛋白，減少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減輕腎臟損害[19]。

腎病綜合征患者常以大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，朱老常予以活血散瘀、滌痰泄?jié)嶂膀五\膠囊”，取水蛭100g、生大黃50g，共研細(xì)末，裝0號(hào)膠囊，每服5~8粒，每日2次。因水蛭腥味濃烈，煎劑令人聞之欲嘔，且烘干（不可油炙）研末后，劑量減少，便于服用，故朱老選擇膠囊為其劑型。臨床證實(shí)，蛭錦膠囊可改善微循環(huán)，增加腎血流量，減輕水腫，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)改善腎功能頗有幫助。

6 烏藥、金錢草

烏藥味辛性溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，功能行氣止痛，溫腎散寒?！端幤坊x》:“烏藥，氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯，甚于香附。外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣?！苯疱X草甘、溫、微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，利尿通淋，消腫排石，破積止血，擅消結(jié)石，力單勢(shì)雄，為石淋要藥?！端拇ㄖ兴幹尽吩?“金錢草，性平，味淡，無毒，治腎結(jié)石、膽結(jié)石?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，金錢草對(duì)一水草酸鈣（泌尿系結(jié)石主要成分）有抑制作用，并隨濃度升高而增強(qiáng)，且可調(diào)節(jié)尿液pH值，使得結(jié)石易于溶解，減少晶體聚集程度，同時(shí)金錢草還可擴(kuò)張輸尿管，促進(jìn)結(jié)石排出[20]。烏藥行氣止痛，有助恢復(fù)腎系氣化功能，氣化功能恢復(fù)正常則開合有度，二便通利，結(jié)石易于排出。

“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，故清熱利濕通淋為基本治法。朱老將烏藥與金錢草配伍，解痙排石，用此治療泌尿系結(jié)石濕熱型，癥見腎絞痛忽然發(fā)作，伴明顯血尿或發(fā)熱，以及尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，舌苔黃或厚膩，舌紅，脈弦數(shù)或滑數(shù)者。烏藥“上入脾肺，下通膀胱與腎”（《本草從新》），配合化石通淋之金錢草，既能溫腎止痛，又能排石解痙。兩者均需大量方能顯效。金錢草常規(guī)劑量15~ 30g，朱老常用至60~90g，對(duì)泌尿系結(jié)石的排出尤有殊效；烏藥常規(guī)劑量10g，但治療腎絞痛需用至30g，少則無效。烏藥性溫，有順氣之功，金錢草甘寒，故此藥對(duì)對(duì)于氣虛或陰虛內(nèi)熱者不宜用。

7 雞內(nèi)金、金錢草

雞內(nèi)金性甘、平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，功能消食健脾，澀精止遺?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“雞內(nèi)金，雞之脾胃也……不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之?！睆堝a純謂“雞內(nèi)金雞之脾胃也，中有瓷、石、銅、鐵皆能化之，其善化癖積可知”，他自創(chuàng)“砂淋丸”，以雞內(nèi)金為主藥“消化砂石”。臨床證實(shí)重用雞內(nèi)金，確有化石之殊功。金錢草甘、溫，微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，擅利尿排石，力單勢(shì)雄，為石淋要藥。

《中藏經(jīng)·論淋瀝小便不利》曰:“砂淋者，腹臍中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如砂石之類。虛傷真氣。邪熱漸增，結(jié)聚而成砂。又如似水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類?！盵21]因此，朱老治療泌尿系結(jié)石強(qiáng)調(diào)化石與排石并重，以雞內(nèi)金與金錢草共用，一以化石，一以排石。兩者均需大量，一般醫(yī)家雞內(nèi)金使用6~10g，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，此時(shí)，排石總有效率在30%以下，朱老用至30g，再配以大劑量金錢草（60~90g），使得排石有效率提高一倍，達(dá)到57.3%[22]。

8 生地榆、生槐角

生地榆苦、酸、澀，微寒，功能涼血止血，清熱解毒。時(shí)珍謂之:“味苦微澀，性寒而降，既消且澀，故能止吐血、衄血，清火明目……凡血熱者當(dāng)用?！鄙苯切钥啵⒑?，功效涼血止血，清肝瀉火。其功效主治與槐花相似，止血作用較弱，但清熱瀉火作用較強(qiáng)。朱老認(rèn)為“生槐角能入肝經(jīng)血分，泄血分濕熱是其所長(zhǎng)”[23]?，F(xiàn)代研究表明，生地榆及生槐角均有明顯的消炎抑菌作用，兩藥配伍，可迅速緩解尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

朱老認(rèn)為，淋證初起，濕熱為主要病因。濕熱之邪易侵血分，致血熱妄行，溢出脈外，故急性泌尿系感染患者常見肉眼血尿，呈洗肉水樣甚至濃茶色，尿檢常見大量紅、白細(xì)胞。朱老選擇涼血止血與清熱利濕法結(jié)合，將生地榆、生槐角相配，作為治淋藥對(duì)。生地榆直入下焦，涼血泄熱。淋乃前陰之疾，足厥陰肝經(jīng)循陰器，繞腹里，肝經(jīng)濕熱循經(jīng)下行，導(dǎo)致小便淋漓澀痛，生槐角直入肝經(jīng)，瀉血分濕熱[23]。兩藥相配，能清泄血分之熱毒，并善于通淋，有類似廣譜抗生素的作用，對(duì)于急性泌尿系感染或慢性泌尿系感染急性發(fā)作，屢建奇功。

9 白槿花、白花蛇舌草

白槿花甘、苦，性寒，功能涼血止血，清熱燥濕?！侗静菥V目》言其“消瘡腫，利小便，除濕熱”，《本草匯言》云其“能除諸熱，滑利能導(dǎo)積滯”。白花蛇舌草微苦、甘，性寒，功能清熱解毒，利濕通淋?！陡＝ㄖ胁菟帯酚涊d:白花蛇舌草一兩，水煎服，可治療尿道炎。藥理研究表明，蛇舌草中含有約56%白花蛇舌草總黃酮，具有抗菌、抗病毒、增強(qiáng)免疫力作用[24]。

張景岳認(rèn)為“淋之初病，則無不由乎熱劇”，朱老在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。他認(rèn)為，因淋證初起，濕熱下注膀胱，氣化不利，致小便不利，尿頻、尿急伴灼熱刺痛感。此時(shí)實(shí)證居多，熱大于濕。熱邪易于入血傷絡(luò)，迫血妄行，溢出脈外，出現(xiàn)血尿。故朱老在治療急性泌尿系感染或慢性泌尿系感染急性發(fā)作時(shí)，常以清熱利濕之白花蛇舌草配以涼血止血之白槿花。白花蛇舌草清熱利濕，為治淋要藥，白槿花清熱解毒，利濕涼血，且甘補(bǔ)淡滲，氣血兩清。朱老認(rèn)為，涼血可加強(qiáng)泄熱之功，且涼血藥配伍寒涼藥物時(shí)，常能起祛邪之功，兩藥相伍，治淋效果極佳。

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編輯：傅如海

R289.5

A

1672-397X（2015）06-0009-04

朱泓（1988—），女，碩士研究生，腎臟病研究方向。674804344@qq.com

2015-02-25