高 軍 時(shí) 樂

（儀征市中醫(yī)院，江蘇儀征211400）

指導(dǎo)：孫 浩

孫浩運(yùn)用“扶陽(yáng)”法治療兒科疾病驗(yàn)案4則

高 軍 時(shí) 樂

（儀征市中醫(yī)院，江蘇儀征211400）

指導(dǎo)：孫 浩

脾虛久瀉 腎虛喘促 五遲 陽(yáng)虛水腫 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案

扶陽(yáng)思想源于內(nèi)經(jīng)?！秲?nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。其中的“氣”即指的是“正氣”，是“陽(yáng)氣”的具體體現(xiàn)。《經(jīng)籍篡詁》解釋，“扶”為護(hù)也、助也、治也，有保護(hù)、幫助、調(diào)理之義。歷代醫(yī)家對(duì)“扶陽(yáng)”有不同的理解，多數(shù)醫(yī)家常常因?yàn)殛?yáng)氣易傷而把扶陽(yáng)理解為溫陽(yáng)，這是對(duì)扶陽(yáng)法的片面看法。仲景認(rèn)為氣虛、陽(yáng)虛、火衰都屬可用扶陽(yáng)方法治療的范疇[1]，亦可用于預(yù)防疾病。所以“扶陽(yáng)”思想包含病時(shí)“溫陽(yáng)”、“補(bǔ)氣”，未病時(shí)預(yù)防養(yǎng)生，及病后的調(diào)攝。孫浩名老中醫(yī)為“臣”字門中醫(yī)兒科第五代傳人，從醫(yī)六十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。孫老認(rèn)為，“扶陽(yáng)”在兒科疾病的治療中主要表現(xiàn)為對(duì)臟腑“陽(yáng)氣”、“正氣”的補(bǔ)充與調(diào)理，還包括疾病后期的飲食調(diào)理以及未病時(shí)的藥物調(diào)理?，F(xiàn)摘錄孫老臨床運(yùn)用“扶陽(yáng)”法治療兒科疾病驗(yàn)案4則，以饗讀者。

1 脾虛久瀉案

章某，男，2歲。2012年10月15日初診。

患兒周歲斷乳后家人望壯心切，常令飽食厚味，以致食傷脾胃，運(yùn)納失常。1年來(lái)，大便多濡，伴完谷不化，形體日羸，四末欠溫。邇來(lái)納食減少，反便次增多，日三五行，質(zhì)稀薄，色淡黃，味腥不臭，腹脹，喜俯臥，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷:泄瀉。辨證屬脾氣久虛，腎陽(yáng)衰微。治以溫陽(yáng)補(bǔ)氣，運(yùn)脾化濕，佐以制肝。處方:

米炒太子參6g，茯苓6g，炒白術(shù)4.5g，煨木香3g，砂仁米（杵，后入）2.4g，廣皮3g，烏梅炭4.5g，炮姜3g，官桂（后入）2.4g，明附片4.5g，甘草2.4g。2劑。

二診（2012-10-18）:兩日來(lái)便次減少，便質(zhì)已稠，四末轉(zhuǎn)溫，腹柔軟，神情轉(zhuǎn)佳，方已中窨，毋庸更張，以煨姜2片易炮姜，加紅棗3枚。3劑。

三診（2012-10-24）:大便已實(shí)，納較馨，脾氣久虛，徐圖恢復(fù)。囑節(jié)飲食，善調(diào)養(yǎng)，毋傷脾胃乃佳。予附子理中丸加淮山藥20g、茯苓20g、炒苡仁20g、煨白芍20g，均研細(xì)共80g，每次6g，早晚各1次，紅棗6枚，煎湯調(diào)服。

按:患兒因飲食不節(jié)，重傷脾胃。腎為先天之本，脾為后天之本，久瀉傷脾，脾病及腎，可致脾腎陽(yáng)虛之泄瀉。脾胃受損則水谷無(wú)以化生精微，清氣不升不能溫養(yǎng)四肢，故可見完谷不化、形體羸弱、四末不溫；大便稀薄，味腥不臭，腹脹，喜俯臥，苔薄白，脈緩虛皆為脾腎陽(yáng)氣虛弱所致。治療時(shí)予以炮姜、官桂、明附片溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，四君子湯以復(fù)久虛之脾氣，煨木香、砂仁醒脾運(yùn)脾?！夺t(yī)宗金鑒》:“肝盛脾衰金氣弱，金失承制木生風(fēng)，每因吐瀉傷脾胃……”所以脾虛久瀉，土虛木乘，易致肝木無(wú)制，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)等重癥，故予以烏梅炭斂肝止瀉[2]13。脾虛泄瀉，病在脾胃，關(guān)系肝、腎二臟[3]。瀉止后，以附子理中丸緩補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，同時(shí)用紅棗湯調(diào)服茯苓、炒苡仁、煨白芍亦食亦藥均著眼于溫陽(yáng)益氣以復(fù)脾胃受納之職。綜上，孫老對(duì)于脾虛久瀉在治療用藥及恙后調(diào)理，處處不忘“扶陽(yáng)”。

2 腎虛喘促案

王某，男，6歲。2013年12月8日初診。

患兒2年來(lái)常在季節(jié)轉(zhuǎn)換或氣候變化時(shí)發(fā)生哮喘，邇來(lái)又急性發(fā)作。來(lái)診見兒體孱弱，面灰不澤，眼瞼輕度浮腫，精神委頓，入寐即寤，手足欠溫，哮齁之聲達(dá)于戶外，吸氣時(shí)喉中如水雞聲，干咳無(wú)痰，納食不馨，大便多溏，舌胖嫩、苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:哮證，證屬腎虛不納。急宜補(bǔ)腎固本，勿拘“急則治肺”之說(shuō)而因循誤事[2]22。處方:

紫河車、坎炁（臍帶粉）、煅龍骨各9g，五味子、炙甘草、制黃精各6g，鹿角霜、人參各3g，制附片、肉桂各1.5g。共研極細(xì)末，6g 1次，1日3次，開水調(diào)服。服用3日。

二診（2013-12-12）:藥后哮喘顯著減輕，精神轉(zhuǎn)振，寐時(shí)安適，納有增加，咳嗽較疏，略有齁聲。守方服用月余，日漸平復(fù)。經(jīng)隨訪年余，未見復(fù)發(fā)，且兒體已日趨健壯矣。

按:小兒哮證，其本屬虛，如因外感誘發(fā)并見表證者，只宜用益氣解表法或加祛痰藥治之。幼稚天哮諸癥，多屬虛證、寒證，常從溫陽(yáng)補(bǔ)虛設(shè)方[4]?；純簛?lái)診時(shí)可見體弱、面色不華、眼瞼浮腫、神萎、手足欠溫、納食不馨、便溏、舌胖嫩、苔薄白、脈沉細(xì)等，此皆腎之陽(yáng)氣虛弱之候。雖可見“哮齁之聲達(dá)于戶外，吸氣時(shí)喉中如水雞聲，干咳無(wú)痰”等肺失宣肅之象，但此患者本已先天不足，腎虛不納，治療不宜宣肺降氣。宣肺則重傷肺氣，降氣氣亦無(wú)所歸。故運(yùn)用紫河車、坎炁、鹿角霜等血肉有情之品溫補(bǔ)元陽(yáng)，加入?yún)?、草、黃精等大補(bǔ)元?dú)?，少伍桂、附以鼓舞?yáng)氣，五味子、龍骨以收攝腎氣還納命門。此方雖補(bǔ)，但補(bǔ)而不驟，溫而不烈，無(wú)滋膩燥熱之弊。小兒稚陽(yáng)未充，用此類藥物又有扶陽(yáng)助長(zhǎng)之功。孫老認(rèn)為本病之本在“陽(yáng)虛”，在哮喘發(fā)作期應(yīng)及時(shí)“溫陽(yáng)補(bǔ)腎”，故取得較好的效果。

3 先天不足五遲案

高某，男，1周歲。2000年8月4日初診。

家長(zhǎng)訴患兒早產(chǎn)1月，產(chǎn)后母乳不足，賴人工喂養(yǎng)?，F(xiàn)形體肥胖，肌膚松軟，面白無(wú)華，發(fā)稀疏作穗。頭顱大小正常，但顱骨較軟，前囟尚未完全閉合，乳牙未生，立而不穩(wěn)，不會(huì)叫人，納可，大便濡軟，小溲清長(zhǎng)，舌淡、苔薄白，指紋淡暗。中醫(yī)診斷:五遲、五軟，辨屬腎虛（陽(yáng)虛、氣虛為主）。治以補(bǔ)腎輔以補(bǔ)脾。擬“補(bǔ)腎壯骨散”緩緩圖之。處方:

蓯蓉、補(bǔ)骨脂、山萸肉、龍骨、牡蠣、鹿角、紫河車、豬脊髓（焙干）、砂仁拌炒熟地黃、肉桂、潞黨參、黃精、甘草、茯苓、白術(shù)各20g，陳皮10g。共研細(xì)末，5g，1日3次，糖開水調(diào)服。

本方連服6料（約6個(gè)月），生10齒，能步，并逐步學(xué)話。2周歲后，一如常兒。

按:“五遲”“五軟”的病因，古代醫(yī)家多責(zé)之為先天稟賦不足。腎主先天，腎虛是“五遲”“五軟”的根本原因?！澳I為作強(qiáng)之官”，腎強(qiáng)則“伎巧出焉”。明·王肯堂謂:“小兒稟受腎氣不足，不能上營(yíng)，而髓虛不能充于骨，又安能及齒，故齒不生也。”這一論述概括了齒遲、立遲、行遲皆緣于“髓虛不能充于骨”。“齒為骨之余”，腎精不足，可見乳牙不出；“發(fā)為血之余”，腎氣不足，血虛失養(yǎng)，可見發(fā)遲或發(fā)稀疏；后天母乳不足，脾胃不能化生津液濡養(yǎng)肌肉四肢，可見肌膚松軟，面白無(wú)華，立而不穩(wěn)；言為心聲，腎精不足，心氣不充，可見語(yǔ)遲。所以“五遲”“五軟”的治療多主以補(bǔ)腎[2]187，兼以補(bǔ)脾。治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎益氣生血，補(bǔ)骨生髓益智。方中肉桂、蓯蓉、補(bǔ)骨脂、潞黨參、黃精、甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣生血的作用；龍骨、鹿角、胎盤、脊髓等具有生精長(zhǎng)智之功。孫老辨證時(shí)厘清“五遲”“五軟”的發(fā)生與五臟的關(guān)系，治療時(shí)主次分明:“溫陽(yáng)補(bǔ)腎”固先天之本，“益氣生血”補(bǔ)后天之本。辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，取效良好。

4 陽(yáng)虛水腫案

劉某，男，11歲。2010年10月13日初診。

患兒10天前曾出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，自服用“感冒沖劑、雙黃連”等藥后癥狀好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)眼瞼、面肢水腫，以下肢較甚，伴足冷，小溲短少，胃納不佳，大便溏薄?？滔戮裎?，舌淡胖、苔白膩，脈沉濡。尿檢:蛋白（+），紅細(xì)胞（+++），顆粒管型（0～1）。BP120/80mmHg。中醫(yī)診斷:水腫，證屬寒濕傷于脾腎，陽(yáng)微不運(yùn)。法當(dāng)溫陽(yáng)利水以消腫滿[2]125。 處方:

炮附片9g，桂枝9g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，豬苓9g，陳皮5g，大腹皮10g，桑白皮9g，鮮姜衣1撮，紅棗3枚。3劑。

二診（2010-10-16）:藥后小溲增多，水腫已消大半，便溏亦止。上方去大腹皮，加生芪皮10g。3劑。

三診（2010-10-20）:水腫全消，神情轉(zhuǎn)佳，納可，苔膩已化，轉(zhuǎn)為薄白，大便正常。予金匱腎氣丸每次6粒，1日3次。藥盡后復(fù)查:血壓正常，尿蛋白消失，紅細(xì)胞（0～5個(gè)/HP）。

按:《景岳全書》記載:“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相關(guān)之病，蓋水為至陰，故其本在腎……”簡(jiǎn)明扼要闡述了水腫發(fā)生的病機(jī)。張景岳同時(shí)指出，“夫水雖制于脾，而實(shí)主于腎，氣與水本為同類，但在化與未化耳，故陽(yáng)旺則化精即是氣，陽(yáng)衰則不化，水即是邪”，再次強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣在水腫發(fā)生過程中的重要性。患兒因于外感，自服“雙黃連”等藥，傷及自身陽(yáng)氣。脾腎陽(yáng)虛，水液運(yùn)化失調(diào)，故可見神萎、足冷、便溏、溲短少、面浮肢腫等證；舌淡胖、苔白膩、脈沉濡都是陽(yáng)虛寒濕內(nèi)阻之征。治療取附子“益火之源，以消陰翳”。益火，即補(bǔ)命門之火，以溫化水濕。古用真武湯治療水腫，是其義也[5]。輔以桂枝、茯苓、炒白術(shù)、紅棗共奏溫陽(yáng)健脾之功；豬苓、陳皮、大腹皮、桑白皮、鮮姜衣健脾利水。初診后陽(yáng)復(fù)水濕漸化，故小便增多，便溏漸止，去大腹皮加黃芪皮以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾利水之力。后期以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水緩緩收工。孫老認(rèn)為本病的發(fā)生“陽(yáng)虛”是根本，取法“真武湯”，予以“附子”溫陽(yáng)化濕是取效的關(guān)鍵。

從臟腑辨證角度出發(fā)，小兒“肺、脾、腎”三臟常不足，其中尤以“陽(yáng)虛”“氣虛”為主。上述4則病案體現(xiàn)了孫老貫徹“扶陽(yáng)”思想治療“虛證”患兒的精髓。如治療脾虛久瀉處處不忘“扶陽(yáng)”；治療腎虛哮喘及時(shí)予以“溫陽(yáng)”；治療五遲五軟“溫腎”以補(bǔ)先天“益氣”以補(bǔ)后天；治療陽(yáng)虛水腫“溫陽(yáng)利水”標(biāo)本兼治。因此，深入挖掘“扶陽(yáng)”法在治療兒科常見病、多發(fā)病以及疑難雜癥中的運(yùn)用具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

[1] 沈元良．景岳扶陽(yáng)重陰中求陽(yáng)．浙江中醫(yī)雜志，2012，47（8）：551

[2] 孫浩.醫(yī)學(xué)存心錄.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003

[3] 高軍.孫浩治療小兒脾虛泄的經(jīng)驗(yàn)．江蘇中醫(yī)藥，2010，42（12）：8

[4] 孫浩.一分為二話哮喘．江蘇中醫(yī)藥，2003，24（11）：2

[5] 孫浩.附子在兒科臨床的運(yùn)用．江蘇中醫(yī)，2001，22（8）：33

編輯：吳 寧

R272.093

A

1672-397X（2015）07-0051-03

高軍（1972—），男，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，主要研究方向：兒科脾胃系統(tǒng)疾病。13773360509@ 163.com

2015-04-12