朱翔

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

指導(dǎo)：劉永年

劉永年辨治非重型再生障礙性貧血的經(jīng)驗(yàn)

朱翔

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

指導(dǎo)：劉永年

劉永年主任醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥辨治非重型再生障礙性貧血，以精氣內(nèi)奪為病機(jī)核心，脾腎為主要辨治方向，瘀血及熱毒為主要?jiǎng)右?；治療采取辨證論治，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查辨病審證用藥，針對(duì)相應(yīng)的檢查異常在用藥上有所側(cè)重。

再生障礙性貧血 中醫(yī)病機(jī) 辨證論治 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉永年（1934-）主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)工作室?guī)ь^人，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。劉師從醫(yī)60余年，致力于內(nèi)科疑難病的治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，主編專著6部，獲得各級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)12項(xiàng)，培養(yǎng)學(xué)術(shù)繼承人10人。

再生障礙性貧血是一類以骨髓三系減少為特征，出血，貧血，感染為主要臨床表現(xiàn)的血液系統(tǒng)疾病。以往分為急性再障與慢性再障，目前規(guī)范稱為重型再障與非重型再障，重型再障病情兇險(xiǎn)，死亡率高，治療以免疫抑制和骨髓移植為主，中醫(yī)藥參與相對(duì)空間較小。非重型再障病程較長(zhǎng)，治療以刺激骨髓造血為主，中醫(yī)藥的參與度與療效均較突出，中醫(yī)臨床研究也很活躍。劉師長(zhǎng)年辨治內(nèi)科疑難病，對(duì)許多疑難病都有獨(dú)到的見解與思路。對(duì)非重型再障這種慢性虛損性疾病的病機(jī)分析與治療思路有獨(dú)特的觀點(diǎn)。筆者作為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人隨劉師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將劉師對(duì)非重型再生障礙性貧血的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 虛損虛勞為核心 劉師認(rèn)為虛損虛勞是非重型再障的核心病機(jī)，而這種虛損以精氣內(nèi)奪為關(guān)鍵。[1]如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就有:“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然?！逼渲杏忻嫔?、短氣等氣血虛損癥狀，也有衄等出血癥狀，與非重型再障癥狀類似。本病以嚴(yán)重而不易緩解的貧血，輕度而持續(xù)的出血傾向，長(zhǎng)期的免疫力低下易形成感染為特征。劉師認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中有“血枯”病與再障有一定相似性。《素問·腹中論》說:“病名血枯，此得之年少時(shí)有所大脫血，若醉入房中氣竭肝傷，故使月事衰少不來也?！庇纱丝梢?，再障的發(fā)病與稟賦不足密切相關(guān)，由于稟賦不足，精氣內(nèi)奪，血液枯竭，病程中常血行澀滯，在疾病的后期表現(xiàn)為氣血虧虛，氣虛無力統(tǒng)血，故前后二陰出血。結(jié)合本病的各種病因病機(jī)，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]命名再障為“虛勞（髓勞）病”。

1.2 臟腑定位重在脾腎 從臟腑定位來看，再障主要與脾腎相關(guān)，后期可病及全身各個(gè)臟腑。非重型再障與腎關(guān)系最為密切?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓?！蹦I為先天之本，主骨生髓，故在慢性長(zhǎng)期的虛損中腎虛占有重要作用。此外，本病以貧血出血為常見表現(xiàn)，脾為后天之本，生血之源，脾主統(tǒng)血，故脾在本病的發(fā)生中有重要作用。非重型再障病程進(jìn)展較慢，患者初期多為血虛，后可致陰陽氣血皆虛，陰陽失衡，肺脾胃肝腎俱損。

1.3 瘀血與熱毒為動(dòng)因 本病主要病機(jī)雖為虛損，但虛中亦有實(shí)，實(shí)證因素包括瘀血和熱毒。一方面，疾病日久，髓勞及肺，肺衛(wèi)失固，衛(wèi)外不力，邪毒入襲，熱毒內(nèi)生而見外感發(fā)熱。另一方面，從再障發(fā)生機(jī)制來看，其最重要的因素是免疫異常，是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。劉師認(rèn)為免疫亢進(jìn)性疾病往往與中醫(yī)的熱毒和血瘀相關(guān)。通過清熱袪瘀，使脈道通暢，可有助于血液的生成與恢復(fù)。

2 辨證論治

非重型再障的治療目前多還是以辨證論治為主，總體虛多實(shí)少。因此《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]將慢性再障分為腎陰虛、腎陽虛及腎陰陽兩虛等3個(gè)證型。這樣的辨證分型從病機(jī)分析似乎并不完善，缺少實(shí)證的因素。國(guó)家中管局血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制訂 《髓勞病臨床診療方案驗(yàn)證工作方案》將本病分為:熱毒壅盛，迫血妄行型；陰虛火旺，迫血妄行型；腎陰虛型；腎陽虛型；腎陰陽兩虛型[3]。這種辨證加入了熱毒與虛火等病理因素在病程中的作用，但于臟腑定位上仍局限于腎。

劉師辨治非重型再障對(duì)疾病的虛實(shí)及臟腑的定位有更全面的認(rèn)識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)病勢(shì)的辨析，以及對(duì)出血及化瘀這對(duì)矛盾的處理，他辨治本病的思路主要體現(xiàn)在以下諸方面:

2.1 辨病勢(shì)，察善惡 非重型再障的病程并非單一，慢性病程中可能出現(xiàn)外感，出血，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙栽僬?。?duì)于病勢(shì)的判斷在本病的辨治中較為重要。如形氣未脫，無大熱，出血輕微，無氣喘，食欲尚可，則為善證，可予補(bǔ)養(yǎng)氣血，預(yù)后尚佳。如形氣已脫，或高熱，或大出血，或氣喘，食欲不佳，則為惡證，預(yù)后較差，治療亦較困難，就循急則治其標(biāo)的原則或回陽，或清虛熱，或清熱涼血，以求挽救之機(jī)。

2.2 辨病位，分脾腎 辨證中強(qiáng)調(diào)臟腑定位，兼重脾腎；治療上劉師補(bǔ)中有疏，補(bǔ)而不滯，疏而不散。在本病的臟腑辨證上以往強(qiáng)調(diào)腎臟為中心，相對(duì)忽視了脾胃在其中的作用。從20世紀(jì)60年代起，現(xiàn)代醫(yī)家從臨床及實(shí)驗(yàn)室研究上，對(duì)再障中醫(yī)治療進(jìn)行了數(shù)十年探索，補(bǔ)腎治療已公認(rèn)為再障治療的核心[4]。劉師認(rèn)為本病的治療雖然以補(bǔ)腎填精為中心，但也不可單著眼于腎，對(duì)于臟腑病位來說并不完善。本病病根總不離脾腎虧虛，但補(bǔ)脾與補(bǔ)腎應(yīng)在疾病的不同階段有所側(cè)重?；颊咂⑽柑撊酰成偌{呆者，當(dāng)以補(bǔ)脾胃為先。如患者脾胃尚健，則可多用溫補(bǔ)腎陽的鹿角膠、九香蟲、莬絲子、仙靈脾等。補(bǔ)脾與補(bǔ)腎并不矛盾，往往可以在同一病人的處方中體現(xiàn)，只是側(cè)重有所不同。

2.3 辨矛盾，治瘀血 劉師在治療本病時(shí)注重辨治各種矛盾，達(dá)到和諧統(tǒng)一。比如辨虛實(shí)之機(jī)，虛實(shí)相合，補(bǔ)中有疏，辨活血與止血之矛盾，袪瘀止血，相得益彰，對(duì)于非重型再障這樣以血虛為核心的疾病，補(bǔ)益的治療中要處理的最重要病理因素就是瘀血，舊血不去，新血不生。劉師重視證候中的瘀血證的處理，早在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就有“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”的描述，虛勞而伴瘀血內(nèi)停，內(nèi)有干血。這與非重型再障虛中有瘀的病機(jī)相類似，出大黃蟲丸以袪瘀生新。在處理瘀血的問題上，非重型再障由于多伴有不同程度的出血傾向，故其治療充分體現(xiàn)了矛盾的特殊性。在疏通脈絡(luò)時(shí)，還要注意疏而不散，活血之力不可過強(qiáng)，以免引起出血。本病由于骨髓巨核細(xì)胞系的抑制，血小板減少，見紫癜，口鼻出血等出血傾向，治療時(shí)活血應(yīng)有度，如大黃蟲丸中的虻蟲、水蛭、蟲、蠐螬等蟲類破血藥顯然不宜使用，劉師方中常配用穿山甲、丹參、虎杖等活血而不傷正，通脈和絡(luò)的藥物。其中穿山甲活血通經(jīng)，走竄之力較強(qiáng)，對(duì)于血虛血瘀、舊血不去者，用其有較好效果，但因其走竄，故對(duì)于非重型再障出血傾向較嚴(yán)重者應(yīng)慎用。

3 方藥特色

3.1 辨病審證，各有側(cè)重 劉師認(rèn)為對(duì)非重型再障的治療還可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查辨病審證用藥，針對(duì)相應(yīng)的檢查異常在用藥上有所側(cè)重。如白細(xì)胞減少者以補(bǔ)氣為主，可補(bǔ)脾益氣，常用藥物如虎杖、雞血藤、地榆等；如紅細(xì)胞減少貧血者，應(yīng)補(bǔ)充其原料，使生血有源，劉師常用補(bǔ)血方劑三豐伐木丸，本方又稱伐木丸，由蒼術(shù)、神曲、綠礬組成，與目前常用的治療再障的中成藥復(fù)方皂礬丸（海馬、西洋參、皂礬）有相似之處，組方均有以鐵劑為主的礬制劑，以補(bǔ)充造血原料為組方大法，不同在于前者健脾，后者溫腎。使用這類藥物時(shí)需注意有部分再障病人，尤其是病程長(zhǎng)、反復(fù)輸血的病人，往往存在鐵過載，鐵蛋白明顯升高，這時(shí)不是缺鐵而是富鐵，因而此類制劑使用將加重鐵過載，可能引起慢性心衰、肝硬化等病癥，對(duì)病人有害無益，應(yīng)當(dāng)慎用。劉師常用藥物有皂礬、龍眼肉、枸杞、制首烏等。如血小板減少者，劉師辨病使用卷柏、花生衣、仙鶴草等升血小板。

3.2 補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯 虛勞的治療以補(bǔ)益為主，劉師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)而不滯，他處方輕靈，很少用大量補(bǔ)益藥峻補(bǔ)，使用補(bǔ)益藥的同時(shí)，多配合疏理氣機(jī)行氣藥物，忌呆補(bǔ)而滯氣礙中，常配用穿山甲、王不留行、路路通、紅花等理氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)。

3.3 血肉有情，填精益髓 本病以血虛為主，而補(bǔ)血益髓時(shí)劉師多強(qiáng)調(diào)使用血肉有情之品如龜甲膠、鱉甲、鹿角膠、紫河車、坎臍、阿膠等，在血肉有情之品中尤以溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物如鹿茸、鹿角膠為主要代表的鹿制品等為宜，這類藥物溫補(bǔ)腎陽對(duì)于提高再障病人的激素水平，促進(jìn)造血有良好療效。

3.4 補(bǔ)益顧源，功在長(zhǎng)遠(yuǎn) 長(zhǎng)期服用補(bǔ)益藥當(dāng)注意對(duì)氣血生化之源脾胃的保護(hù)。短期內(nèi)大量使用補(bǔ)益藥則可能導(dǎo)致滋膩礙脾胃，補(bǔ)益效果未必滿意。對(duì)于非重型再障這樣病程經(jīng)年累月的疾病，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)《傷寒論》中抵當(dāng)丸的治療思路，峻藥緩圖，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益的持久性，在填精益髓補(bǔ)腎的藥物中佐以調(diào)補(bǔ)脾胃藥物，藥味不多，但長(zhǎng)期服用不致產(chǎn)生臟腑之氣失調(diào)的副作用，藥力持久，可以達(dá)到最佳的補(bǔ)益效果。在非重型再障的治療過程中應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，以補(bǔ)脾胃為先導(dǎo)，補(bǔ)腎為目的。多用補(bǔ)脾胃藥，如太子參、白術(shù)、山藥等。

3.5 藥食同源，食餌有法 非重型再障的病人在飲食方面可多食鱔魚、泥鰍等竄動(dòng)之物，使骨髓通利，瘀血得去，新血得生。

4 驗(yàn)案舉隅

高某，女，33歲。2012年11月26日初診。

主訴:月經(jīng)過多，皮膚紫癜數(shù)年余。病史:患者多年來月經(jīng)過多，曾經(jīng)骨穿診斷為“再障”，血小板最低8×109/L，今診無明顯出血傾向，局部碰撞后較易皮下紫癜，月經(jīng)量多，面色萎黃，疲乏，胃納尚可，二便自調(diào)，舌苔薄，舌尖紅，脈細(xì)。血常規(guī):白細(xì)胞4.7×109/L，血紅蛋白 96g/L，血小板14×109/L。處方:

生黃芪15g，當(dāng)歸10g，山藥12g，熟地12g，山萸肉10g，仙鶴草15g，黃精12g，炒白術(shù) 10g，枸杞子12g，花生衣12g，三七3g，陳皮10g，卷柏10g，炙甘草5g。7劑。水煎服。

12月3日復(fù)診:血紅蛋白101g/L，血小板17× 109/L，均略有上升，面色稍紅潤(rùn)，右手背紫癜一枚，余無明顯出血傾向，易感疲乏，食欲尚可，大便或稍偏多，舌苔薄，舌尖略紅，脈弦小。治循原法。原方加女貞子12g、墨旱蓮12g。7劑。水煎服。

12月10日三診:四肢未見明顯出血傾向，疲乏，面色欠華，舌苔薄，脈濡，口干。治以益腎生髓，氣血兼顧。處方:

生黃芪15g，當(dāng)歸10g，生地12g，熟地12g，山藥12g，花生衣15g，卷柏10g，墨旱蓮10g，三七3g，枸杞子12g，莬絲子10g，穿山甲4g，仙鶴草20g，生甘草3g。14劑。水煎服。

按語:本患者以血小板減少及各種出血傾向?yàn)橹饕憩F(xiàn)，伴疲乏面萎黃等虛象。以往有“治痿獨(dú)取陽明”的說法，就是對(duì)于虛勞應(yīng)首先從后天之本脾胃入手，使脾胃功能正常，水谷精微充沛，再予進(jìn)補(bǔ)。本病例的治療思路即由此入手，健運(yùn)脾胃，兼以補(bǔ)腎化瘀止血，初診予黃芪、當(dāng)歸仿當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意益氣補(bǔ)血，這兩味藥在對(duì)國(guó)內(nèi)再障的中醫(yī)處方分析中也是使用最多的兩味藥。同時(shí)予山藥、白術(shù)、黃精健脾，陳皮理脾氣使補(bǔ)而不滯，熟地、枸杞子、山萸肉補(bǔ)腎益陰，仙鶴草、卷柏、三七化瘀止血。二診藥物有效，血紅蛋白及血小板上升，患者僅口干，故原方加用女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎陰。三診患者無明顯出血傾向，癥情平穩(wěn)，故功專補(bǔ)腎，并予長(zhǎng)期服用，予加用莬絲子溫陽，血虛夾瘀，仿大黃蟲丸之義，予穿山甲攻竄，活血通經(jīng)，使舊血得去，新血得生。

[1] 黃泰康，劉永年，趙海寶，等.中醫(yī)疑難病方藥手冊(cè).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994：304

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：178

[3] 王金環(huán)，孫鳳，孫偉正，等.髓勞?。ㄔ偕系K性貧血）診療方案臨床驗(yàn)證分析.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，25（3）：641

[4] 唐旭東，張姍姍，麻柔，等.補(bǔ)腎中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合治療再生障礙性貧血的免疫學(xué)機(jī)制及療效預(yù)測(cè)指標(biāo)探討.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（4）：1101

編輯：傅如海

R259.565

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1672-397X（2015）07-0026-03

朱翔（1974—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)血液病學(xué)。luckierzhu@ aliyun.com

2015-02-10