李際強谷孝芝劉云濤張忠德

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405）

從2014年廣州登革熱診療實踐談中醫(yī)藥治療登革熱的體會

李際強1谷孝芝2劉云濤1張忠德1

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405）

登革熱是由登革病毒經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病，可歸于中醫(yī)“瘟疫”或“溫疫”、“疫疹”等范疇。本病之邪氣多屬濕熱或暑熱性質的疫癘之氣，具有濕毒、疫毒的特點。結合2014年的五運六氣進行推演，甲午年五之氣為陽明燥金，客氣少陽相火，時段在秋分至小雪，在秋季應涼之時而現(xiàn)酷熱，燥熱相合，非其時有其氣，則生溫病。2014年廣州地區(qū)登革熱集中于9月底及10月份暴發(fā)。2014年歲運為土運太過，土位應長夏，主濕，患者亦表現(xiàn)出濕熱相兼、濕重于熱之象，故治療在清熱祛濕的同時更應側重祛濕。同時注意對發(fā)熱、斑疹、出血、休克的辨治。

登革熱 中醫(yī)病機 辨證論治 廣州

登革熱是由登革病毒經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病，多發(fā)生于熱帶和亞熱帶地區(qū)。2014年夏秋季節(jié)，登革熱在廣東一帶爆發(fā)流行，給人們的生產(chǎn)生活造成較大影響，也給社會經(jīng)濟造成一定負擔。目前，針對登革熱的治療并無特效藥物或特異性疫苗，而中醫(yī)藥具有縮短發(fā)熱時間、減輕臨床癥狀等作用。因此，在廣州地區(qū)，除常規(guī)的支持治療以外，民眾普遍愿意接受中醫(yī)藥治療?；陂L期臨床實踐的積累，我們對登革熱的中醫(yī)源流、病因病機等形成了較全面的認識，對其辨證論治也有一些體會?，F(xiàn)從中醫(yī)基礎理論出發(fā)進行相關論述，以期為中醫(yī)藥防治登革熱的臨床實踐提供參考。

1 登革熱的中醫(yī)病名探析

古代無登革熱病名，但根據(jù)其具有傳染性、流行性、起病急、傳變快等特點，可將其歸于“瘟疫”或“溫疫”范疇。正如《素問·刺法論》所言:“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！庇指鶕?jù)大多患者具有多樣性斑疹的臨床特點，亦可將其歸于“疫疹”范疇。另外，登革熱多發(fā)于夏秋季節(jié)，根據(jù)患病季節(jié)及相應的表現(xiàn)，多參照中醫(yī)“暑溫”、“濕溫”等論治。更有患者于深秋季節(jié)而發(fā)，天已轉涼，而仍有高熱、周身酸痛、舌苔厚膩的暑濕表現(xiàn)，此時考慮為“伏暑秋發(fā)”[1]，伏暑乃為長夏感受暑濕，過夏而發(fā)，可按“伏暑”治療。吳鞠通在《溫病條辨》中提到:“暑溫、濕溫、伏暑證本一源，治療前后參照，不可偏執(zhí)?！币嘤袑W者將登革熱稱為“暑熱疫”、“濕熱疫”、“暑燥疫”[2]，均較符合中醫(yī)的命名特點。

2 登革熱的病邪性質與病機分析

登革熱的傳染是通過伊蚊叮咬皮膚后發(fā)病，從中醫(yī)角度來看，其病邪是通過皮膚、腠理進入人體?！半砝黹_，邪氣因入，與正氣相搏結……”正邪相爭，故有發(fā)熱，臨床特點多為:初有惡寒，后但熱不寒，發(fā)熱纏綿，持續(xù)數(shù)天，頭身、關節(jié)酸痛，胸悶，伴惡心嘔吐、納差，舌白或黃膩，甚則如積粉，與濕熱證提綱相符，“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”[3]。由于其發(fā)病多于南方夏秋季節(jié)，濕邪為患更與臨床表現(xiàn)相符合。故多數(shù)學者認為該病之邪氣多屬濕熱或暑熱性質的疫癘之氣，具有濕毒、疫毒之特點。

自顧植山教授基于“假令庚辰，剛柔失守……如此則天運化易，三年變大疫”對SARS發(fā)病的認識后[4]，人們對運氣理論的價值有了新的認識，運氣理論在時疫病辨治中的作用也受到越來越多的關注。實際上，運氣學說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對疾病影響的一門學問，雖自古至今各醫(yī)家褒貶不一，但其在疫病辨證論治中始終具有一定的指導價值[5]。根據(jù)對近年來登革熱流行時間的分析，其與當年的溫度、濕度有密切關系，且民間有4年一次大流行的說法。結合2014年的五運六氣進行推演，歲運為土運太過，土位應長夏，主濕，氣候較濕潤，降雨偏多，濕氣較盛，加之暑季，暑濕之邪傷人易及脾胃，故有“其病腹?jié)M，四支不舉”；加之潮濕環(huán)境易滋生蚊蟲，疫毒借蚊蟲傷人，故濕熱或暑濕癥狀較著，多表現(xiàn)有惡心、嘔吐、便溏等消化道癥狀?！稖夭l辨》曰:“子午之歲，五之氣，其病溫”，今之甲午年五之氣為陽明燥金，客氣少陽相火，時段在秋分至小雪，在秋季應涼之時而現(xiàn)酷熱，燥熱相合，非其時有其氣，則生溫病，故2014年廣州登革熱集中于9月底及10月份暴發(fā)。

結合2014年我院收治各行政區(qū)域登革熱患者的臨床特征，主要表現(xiàn)為高熱、皮疹、肌痛/骨痛、頭痛、乏力、納差，舌色多紅或淡紅，苔多白、白膩或黃白膩，脈象滑數(shù)者居多。與2013年文獻報道及我院收治病例的臨床特征比較，2014年出現(xiàn)肌痛/骨痛、身重乏力、納差等表現(xiàn)的病例更多，結合本年度運氣理論，我們認為2014年廣州地區(qū)登革熱患者病機多屬濕熱相兼、濕重于熱，故治療時在清熱祛濕的同時更應側重祛濕。

3 登革熱的辨證論治

3.1 發(fā)熱期的辨證論治 根據(jù)前文對2014年度登革熱基本病機的認識，我們在臨床實踐中參照濕熱疫或暑熱時疫的相關理論及辨治方法，發(fā)熱期采用清暑化濕、解毒透邪之法，筆者首推吳又可之達原飲加減。因本年度登革熱疫為濕重于熱，濕不祛則熱難除，故應加大芳香化濕及燥濕之力，而達原飲的功效重在逐穢化濁、宣暢氣機，具有“七分祛濕，三分清熱”之效。臨床辨治過程中，濕證、熱證表現(xiàn)偏頗不明顯者，亦可以清瘟敗毒飲、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯、三仁湯等方為基礎進行加減。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，上述各方靈活運用，對縮短登革熱發(fā)熱持續(xù)時間，緩解肌痛/骨痛、乏力、納差等癥狀有明顯的效果。

濕熱疫、暑濕疫等后期，濕熱氤氳，多數(shù)患者會出現(xiàn)熱甚傷陰、陰津不足之表現(xiàn)，此時當在原治法基礎上加入養(yǎng)陰生津之品，如玄參、麥冬、沙參、生地、石斛等。另外，針對雖有高熱，但表現(xiàn)為中氣不足（如疲倦懶言、胸悶氣短、納呆少食、大便溏瀉等）的部分患者，可應用東垣之清暑益氣湯以清暑益氣、除濕健脾。而對于出現(xiàn)熱閉心包、高熱神昏等變證者，可選擇安宮牛黃丸等口服。

3.2 斑疹辨治 登革熱患者發(fā)斑疹一般在發(fā)熱后第3～6天，初起斑疹可呈多形性，發(fā)斑者可見散發(fā)，有觸目之形，無礙手之質，皮膚色紅，部分患者面部、頸部及胸部泛紅如醉酒貌；發(fā)疹者多見疹粒細小，形如粟米，或散發(fā)或成簇，突出于皮膚之上，撫之礙手。有時疹與斑不能截然區(qū)分，亦有疹中夾斑者。葉天士說“斑疹皆是邪氣外露之象”，同樣，當?shù)歉餆釤嵬苏畛觯砻餍皻馔膺_，有漸愈之象。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)部分患者熱退疹出后，仍可能發(fā)展為重癥，與暑傷陽氣或復感邪氣，氣機內陷有關。

通過臨床觀察，80%左右的患者會出現(xiàn)不同程度的皮疹。針對出現(xiàn)斑疹患者的治療，我們認為既要注意祛除熱毒病邪，又不可過用寒涼滋膩之品閉阻氣機；既要注意因勢利導助邪氣外透，又不可妄用升提、辛溫之品助熱傷陰，而致氣血上壅見衄血、神昏。我們對于臨床中既有發(fā)熱，又有發(fā)斑色鮮紅者，多辨證屬熱入營血，予清營涼血養(yǎng)陰之品，方如犀角地黃湯或清營湯、化斑湯等；若無發(fā)熱，而現(xiàn)發(fā)斑甚至皮下瘀斑者，清營涼血之時則應加入益氣之品。以發(fā)疹為主者，疹出熱退者是順癥，若疹出不暢，或其形色緊束紫赤，熱勢反盛，甚則神識昏憒者，則為逆證，可用升麻葛根湯等加減。

3.3 出血辨治 平素體質較差，有基礎疾病的登革熱患者，更易伴見出血癥狀，如嘔血、黑便（或便血）、咯血、衄血、尿血、陰道出血、齒齦出血、皮下出血等。若患者持續(xù)發(fā)熱，熱勢較盛，煩躁口渴，舌質紅或絳，脈洪大或滑數(shù)，伴見出血癥狀者，為毒瘀交結，擾營動血之征，治療以解毒化瘀、清營涼血之法，治以清瘟敗毒飲加減；若患者熱退，或低熱，精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黃或蒼白，舌質淡，脈細弱無力，則為暑熱傷氣，氣不攝血之象，治以益氣溫陽、攝血止血之法，方選附子理中丸合黃土湯。

3.4 休克辨治 陽氣暴脫而致厥脫者，應急則回陽救逆，用參附之劑。對于邪毒內陷而致厥脫仍應急清毒邪 （詳見發(fā)熱期處理），同時加入固護陽氣之品。

4 典型病案

黃某某，女，18歲。入院日期2014年10月1日。

患者因“反復發(fā)熱5日”為主訴入院，發(fā)熱時服用“退熱藥”可熱退，很快復發(fā)熱。入院時患者神志清，精神疲倦，低熱，惡寒，頭痛，眼眶痛，周身酸痛，時有鼻衄，稍有惡心，無嘔吐，稍有胸悶，無胸痛心悸，無咳嗽咯痰，無鼻塞流涕，口干口苦，納差。1日內排4次黑色稀爛便，正值經(jīng)期，月經(jīng)量多，色鮮紅。入院查血常規(guī)示:WBC 2.71×109/L，PLT 73×109/L。查體: T 37.3℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 102/63mmHg。全身未見皮疹與出血點，全身淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。舌質紅、苔黃膩，脈浮滑。輔助檢查:登革熱核酸檢測為陽性（+），尿常規(guī)示尿潛血（+），生化、肝功、肌鈣蛋白等未見異常，糞便紅細胞2+/HP，查胸部X光片及心電圖均正常。中醫(yī)診斷:濕熱疫（濕熱阻滯）；西醫(yī)診斷:登革熱。治療以清熱解毒，祛濕涼血為法，以甘露消毒丹合達原飲為主方加減，處方:

藿香10g，茵陳15g，白蔻仁10g，滑石20g（包煎），黃芩10g，羌活10g，葛根20g，青蒿15g（后下），法半夏10g，白茅根30g，紫草10g，生甘草5g。日1劑，水煎分2次服用。

第二日，患者發(fā)熱退，頭痛、眼眶痛、周身酸痛較前好轉，左側鼻腔出血，舌質紅、苔黃膩，脈滑。胃納差，大便未解，經(jīng)血量多。血常規(guī):WBC 1.9×109/L，PLT 83×109/L?？紤]患者濕熱之邪未清，繼續(xù)原方服用。

第三日，患者于夜間出現(xiàn)高熱，T 39.5℃，未用退熱藥物，晨時熱退，已無鼻衄，口干口苦，雙上肢及胸腹部出現(xiàn)少許皮疹，無瘙癢，色淡紅，凸出皮膚。繼用入院時方藥。

第四日，患者無發(fā)熱，無惡寒，少許口干，納眠一般，二便調，皮疹較前增多，無瘙癢。舌質紅、苔偏干，脈滑數(shù)。血常規(guī)示:WBC 10.91×109/L，PLT 118× 109/L。以竹葉石膏湯加減，處方:淡竹葉10g，石膏20g（先煎），黨參15g，麥冬10g，法半夏10g，生甘草5g，天花粉15g，白茅根15g，炒麥芽30g。

第六日出院，隨訪未再發(fā)熱，諸癥均恢復正常。

按:患者于暑濕之月感受疫毒（登革病毒）之邪，邪正交爭故而發(fā)熱；衛(wèi)陽被濕熱邪氣所遏而初起惡寒；濕熱阻滯則見頭痛、眼眶痛及周身酸痛；口干口苦為濕郁化熱之象；鼻衄及經(jīng)血過多，則為熱灼經(jīng)絡，迫血妄行；舌質紅、苔黃膩、脈浮滑均為濕熱之征。故用甘露消毒丹合達原飲加減以清熱化濕、涼血解毒。至病之后期，熱邪外透，發(fā)于肌表，出現(xiàn)皮疹，之后邪氣漸消，發(fā)熱亦退。此時應考慮熱盛傷陰、余熱未清，故宜竹葉石膏湯加減以善其后。

5 結語

盡管目前普遍將登革熱歸屬于“瘟疫”、“疫疹”等范疇，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學及中醫(yī)學對本病認識的深入，仍將其歸于傳統(tǒng)病名似乎并不能體現(xiàn)其臨床特點，故有學者提出直接命名為“登革熱”或“登革熱疫”[6]，相信隨著時間的變遷這一認識會得到更多的認可。

由于本病多發(fā)生在熱帶和亞熱帶氣候區(qū)，目前已有一些關于其發(fā)病的流行病學與時間、空間分布關系的研究，但其發(fā)病特點與時間、空間分布關系的研究尚未開展。另外，基于運氣學說與時空模型的關系，近年從天文氣象醫(yī)學、時間醫(yī)學、地理醫(yī)學等角度研究疫病發(fā)生的運氣原理悄然興起，但也有學者認為疫病的爆發(fā)流行不是簡單的氣溫、濕度等就能決定的，所謂“時有常位而氣無必也”。因此，在登革熱的發(fā)病及疾病過程中，理清“天”、“地”、“人”之間的關系，才能正確認識其病因病機并指導中醫(yī)藥救治。

登革熱的治療始終是臨床最關心的問題，但目前仍缺乏特異性手段和方法。中醫(yī)藥的參與雖然發(fā)揮了一些作用，但在辨證論治、選方用藥等方面仍存在不同認識，現(xiàn)有的一些治療方藥也未獲得高質量的臨床證據(jù)支持。因此，基于理論、文獻、臨床實踐的登革熱中醫(yī)藥研究及中醫(yī)藥防治指南的制定勢在必行。

[1] 彭勝權.中醫(yī)對登革熱幾個問題的認識.新中醫(yī)，1981，13（8）：39

[2] 史志云.劉仕昌教授治療登革熱經(jīng)驗.新中醫(yī)，1994，26（10）：11

[3] 王士雄.溫熱經(jīng)緯.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：132

[4] 顧植山.“三年化疫”說非典.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2003，9（12）：1

[5] 鄭曉紅.運用運氣學說研究疫病辨證論治初探.南京中醫(yī)藥大學學報，2013，29（2）：101

[6] 馬家駒，王玉光，譚行華，等.探析2014年登革熱之中醫(yī)證治.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（12）：934

R259.129.9

A

1672-397X（2015）07-0016-03

李際強（1972—），男，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)熱病及老年呼吸病的研究。

張忠德，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師。doctorzzd99@163.com

2014-12-26

編輯：吳 寧

廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學技術研究專項（突發(fā)傳染病應急與中醫(yī)藥防治平臺的構建及應用，YK2013B2N04）