★ 姜劼琳胡珂（.江西中醫(yī)藥大學202級碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院南昌330006）

1 病例介紹

患者帥某某，女，71歲，因“反復嘔吐1年，加重1月”于2005年9月20日入院（住院號99595）?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，為胃內容物，吐后則快，時腹脹，矢氣后則緩，反復發(fā)作，時輕時重，一直未予正規(guī)治療。1月前因情緒激動，病情加重，食入則吐，遂于9月9日住入某省級醫(yī)院，診斷“腸梗阻”，經(jīng)西醫(yī)對癥支持治療10余天療效不佳，來我院門診求治，胡珂教授以攻下逐飲法治之，予己椒藶黃湯3劑，罔效，遂收入住院。入院癥見：食入、飲入即吐，嘔吐大量水液，盈碗盈盆，夾有未消化食物，燒心，反酸，偶腹脹，口干欲飲，小便短少，大便稀溏量少，夜寐差。既往史：5年前發(fā)現(xiàn)宮頸癌，放療致放射性腸炎，發(fā)生腸穿孔并腹膜炎，后行直腸穿孔改道術。有左腹股溝斜疝病史1年余。查體：神志清，精神差，腹軟，稍膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。舌暗紅，苔薄白少津，脈弦細。輔助檢查：腹部CT示：左斜疝伴腸梗阻；血常規(guī)：白細胞7.19×109/L，中性粒細胞80.7%。中醫(yī)診斷：嘔吐（飲停中焦）；西醫(yī)診斷：（1）不完全性腸梗阻；（2）直腸穿孔改道術后。在抗炎、營養(yǎng)支持治療的基礎上，以中藥五苓散加味，通陽化氣利水。處方：桂枝10g，白術15g，茯苓20g，豬苓20g，澤瀉15g，炙甘草3g，法半夏12g。3劑?；颊叻?劑后，嘔吐黃綠色水液1次，口干苦，不欲飲，小便量少，大便量增多，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。服2劑后癥狀明顯緩解，僅清晨嘔少量黃水，大小便量均增多，口干較前減輕，舌脈同前。3劑服盡后，以前方去法半夏，炙甘草改為6g，繼服3劑?；颊咦?4日起未再嘔吐，無腹脹，可進食少量流質，大便瀉下如水樣，呈噴射狀，口干欲飲，稍苦，心煩，小便量可，舌脈仍同前。繼服上方2劑，患者瀉下好轉，有矢氣。9月28日腹部立臥位片示：腸腔內未見明顯腸梗阻影像。再以上方加法半夏12g。2劑。大便成形，能進食，腸鳴音正常，痊愈出院。

2 體會

腸梗阻臨床上主要以臍周陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便為特征，可歸屬中醫(yī)學“腹痛”“嘔吐”“腸結”等范疇。西醫(yī)認為多因術后粘連、腸道腫瘤、腹腔內炎癥等引起。治療上以內科保守治療或外科手術治療為主[1-3］。根據(jù)其腹痛拒按、大便不通的癥狀特點，中醫(yī)學認為多屬熱結腑實，氣機阻滯，故治療多重在通腑泄熱，選用以大黃為主的方藥，如承氣湯類，往往可取得較好的臨床療效[4-6］。

本例患者入院前，胡教授亦曾被攻下之法限定思路，據(jù)其嘔吐水液、腹脹、口干、大便質稀量少等癥，辨為飲熱阻結，而治以己椒藶黃湯攻下逐飲。然服藥后患者癥狀非但未緩解，反嘔吐更甚。細分析之，患者以嘔吐為主癥，反不見腹脹滿、疼痛拒按等腸腑熱結之征，說明攻逐之法對之并不適用。其病癥特點是：食入、飲入即吐，嘔吐物以大量水液為主，盈碗盈盆，伴有口干，小便量少，舌少津。據(jù)此辨為飲犯中焦。飲之所以生，實因膀胱氣化失司。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂诪樗谒K腎的資助下，其氣化功能既可排泄尿液，又能化生津液，并使之輸布上承以滋養(yǎng)機體，此所謂“水精四布”（《素問·經(jīng)脈別論》）。膀胱氣化失司，小便無以通利，則水飲內停。水飲上逆胃腑，胃氣上逆則嘔吐水液，盈碗盈盆；津液無以化生，津不上承則口燥舌干；飲阻腸腑則大便溏而量少。

《傷寒論》第74條曰：“……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！钡?56條曰：“……心下痞……其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”可知小便不利、口渴、飲水即吐的水逆、飲犯中焦（心下）的水痞等均屬五苓散證的主證。胡教授認為，本例患者已具小便不利、口渴、舌燥、飲水即吐的癥狀，其嘔吐大量水液也屬水飲的明證，恰合五苓散證。

《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因?！币鉃閷徸C求因，治病求本?；颊咧‰m為腸梗阻，病位在腸胃，但其中醫(yī)病機的關鍵卻在于膀胱氣化不利、水飲內停。故以五苓散通陽化氣行水，加法半夏既能化飲，又能止嘔。氣化則水行，水去飲除，胃腸通暢，雖不治梗阻，而腸梗阻自除。胡教授說，中醫(yī)治病當知常達變，不應被西醫(yī)病名印定眼目。腸梗阻用通下法治療為其常；本案用五苓散則為變法。

患者入院之初大便稀溏量少，服五苓散后大便量增多，至服藥5劑后出現(xiàn)大便瀉下如水樣，呈噴射狀。胡教授說，此因水飲上犯胃腑，下泄腸腑，且飲為陰寒之邪，易阻遏太陰脾陽，五苓散通陽化氣行水，水飲去則陽氣通，脾氣漸復，正勝邪祛，故腸中水飲隨脾氣充實得以排出。正如《傷寒論》第278條曰：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰?！疗甙巳眨m暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”

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