·綜述·

麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的研究

The research of anaesthesia and postoperative cognitive dysfunction in old patients

張作強(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,吉林 吉林132013)

摘要：目前為實施手術(shù)所采用的麻醉方法所導(dǎo)致老年患者術(shù)后認知功能障礙(POCD)已逐漸引起人們的重視。越來越多的證據(jù)表明麻醉可以導(dǎo)致或增加老年患者POCD的發(fā)生風(fēng)險，麻醉是影響POCD發(fā)生的重要因素。

關(guān)鍵詞：老年患者;術(shù)后認知功能障礙;麻醉

文章編號：1673-2995(2015)06-0484-02

中圖分類號：R614

作者簡介：張作強(1980-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.

收稿日期：(2015-08-01)

隨著麻醉和外科技術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的老年患者接受手術(shù)治療,壽命延長和老年患者手術(shù)增多的趨勢引發(fā)了一個問題:老年患者圍手術(shù)期認知功能障礙的高發(fā)病率。因為手術(shù)打擊、衰老大腦的脆弱性，以及大腦是麻醉藥物和輔助藥物的靶器官，老年患者認知功能障礙的高發(fā)病率就毫不奇怪了。所以麻醉因素對術(shù)后認知功能障礙(POCD)的相關(guān)影響在所有因素中所占比例越來越大。我們都應(yīng)引起重視，為早期一級預(yù)防提供幫助。

1　POCD的可能機制

麻醉是如何對認知功能產(chǎn)生作用，其確切機制仍不清楚，其更多是通過麻醉藥物的作用對認知功能產(chǎn)生影響吸入和靜脈麻醉藥均可能會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，然而同時也可在某些方面減輕神經(jīng)系統(tǒng)的病變。相關(guān)細胞培養(yǎng)和動物實驗研究[1]表明，麻醉藥物可能會導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡、半天冬酶的激活、神經(jīng)變性、Aβ的沉積，最終引起認知功能的損害。這些均表明麻醉藥物本身可能就是導(dǎo)致POCD的重要原因之一[2]。

1.1　麻醉藥物對POCD的影響

抗膽堿藥。中樞膽堿能系統(tǒng)被認為與POCD密切相關(guān)。有研究證實[3]，乙膽堿是腦內(nèi)廣泛分布的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，隨著患者年齡增大，與認知功能密切相關(guān)的海馬及臨近葉皮質(zhì)等區(qū)域Ach含量明顯減少，前腦基底核膽堿能神經(jīng)元大量破壞，乙膽堿轉(zhuǎn)移酶和乙膽堿酶水平降低，突觸前堿能受體數(shù)目減少，Ach與中樞膽堿能受體結(jié)合能力減弱。

吸入麻醉藥物。不同吸入性全麻藥對POCD影響無顯著差異，其機制可能是:1)激活γ氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體致中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性抑制;2)誘導(dǎo)即早基因表達，改變FOS、JUN-β基因和一氧化氮等mRNA的表達水平[4]。

1.2　圍手術(shù)期麻醉管理對POCD的影響

低血壓與低灌注。因麻醉醫(yī)師在麻醉管理過程中對病人低血壓未予及時處理或疏忽導(dǎo)致病人長時間處于低血壓狀態(tài)或低血容量狀態(tài)而引起大腦供血不足而出現(xiàn)的低灌注。Román[5]認為低血壓與低灌注會損害海馬、前腦室白質(zhì)以及基底神經(jīng)節(jié)等敏感區(qū)域，使側(cè)支循環(huán)受累導(dǎo)致閉塞區(qū)域缺血嚴重，導(dǎo)致老年人POCD。

缺氧。麻醉期間各種因素造成患者缺氧，例如椎管內(nèi)麻醉,麻醉平面過高影響呼吸功能或局麻過程中大劑量麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用,是病人舌后墜影響通氣，及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等以及病人本身因素如術(shù)中失血過多或術(shù)前合并貧血等，主要取決于缺氧程度、維持時間和是否并發(fā)缺血。Dündar等[6]研究證實血紅蛋白降低到70 g/L并不影響術(shù)后認知功能,但如果下降到60 g/L以下則出現(xiàn)明顯影響[7]。

1.3　麻醉方式與認知功能障礙

Williams-Russo等[8]的一項前瞻性隨機研究表明了硬膜外麻醉與全身麻醉對老年患者術(shù)后近期(1周)和術(shù)后遠期(6個月)的POCD發(fā)生率均無明顯差異。所以采用哪種麻醉方式對POCD的影響因素并不大，而主要取決于外科手術(shù)的影響。

2　手術(shù)的影響

手術(shù)對機體的創(chuàng)傷往往大于疾病本身,特別對老年患者也是發(fā)生POCD的重要因素，根據(jù)大量的調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上老年患者發(fā)生POCD的幾率較大，主要好發(fā)于大手術(shù)后特別是心臟手術(shù),發(fā)生率為10%～50%，而普外科的例如肝移植手術(shù)、胸科肺部開胸手術(shù)約為50%，骨科大手術(shù)可達13%～40%，上腹部手術(shù)為7%～17%[9]。所以說在麻醉手術(shù)期手術(shù)方式和手術(shù)時間的長短直接關(guān)乎麻醉藥物的使用和麻醉維持時間，兩者對POCD的影響密不可分。

3　POCD的預(yù)防和治療

對發(fā)生POCD的患者,重點在于及時確診,給予早期的護理支持。對麻醉醫(yī)師來說,充分的術(shù)前準備，保證循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供，合理有效的使用麻醉藥物,適當補充維生素和氨基酸，在圍麻醉期確?；颊呱w征平穩(wěn),特別在麻醉蘇醒期有效預(yù)防和治療蘇醒期躁動,減少或避免使用麻醉拮抗劑和催醒劑。所以在我們工作中如何預(yù)防和干預(yù)老年患者出現(xiàn)POCD，如何權(quán)衡麻醉用藥,盡可能掌控病人圍麻醉期生命體征及機體內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)及平衡,是我們工作的重中之重。

參考文獻：

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