黃敏蘭

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；余姚市第三人民醫(yī)院，浙江余姚315400）指導：俞承烈

俞承烈診治失眠驗案5則

黃敏蘭

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；余姚市第三人民醫(yī)院，浙江余姚315400）指導：俞承烈

失眠 中醫(yī)藥療法 驗案

導師俞承烈主任中醫(yī)師是浙東名醫(yī)范文虎第四代傳人、浙江省基層名中醫(yī)，臨證三十余載，對失眠癥的治療頗有心得?，F(xiàn)介紹其診治失眠驗案5則。

1 胃病不寐案

胡某，女，53歲。2012年11月28日初診。

3月前因進食不暢、胃脘痞悶而檢查胃鏡提示:（胃竇）中度慢性淺表性胃炎伴糜爛，局部萎縮性腸上皮化生，淋巴濾泡形成，Hp（++）。因擔心憂慮導致夜來失眠，以入睡困難為主，常常需要2~3h方能入睡，夜寐3h左右，烘熱陣作，虛煩不寧，多夢易驚，舌苔黃膩、質紅，脈弦細滑。辨證為脾胃虛弱，肝郁痰熱，心神不寧。治擬健脾和胃，疏肝解郁，清熱化痰安神。處方:

柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，法半夏10g，炒枳殼10g，炒竹茹10g，陳皮10g，清甘草5g，北秫米（包煎）30g，蒲公英20g，紅藤30g，玫瑰花10g，蛇舌草15g，連翹10g，焦六曲10g，厚樸花6g，莪術10g，香茶菜30g，落花顆粒（沖服）4g。7劑。常法煎服。

12月4日二診:服用上藥后總體情況較好，夜寐有所改善，胃脘痞脹仍劇，上方減炒枳殼，加焦枳實10g、炒萊菔子10g，改厚樸花10g增破氣除痞、化痰消積之力。7劑。

12月11日三診:服藥后一般1h左右能安然入睡，夜寐6~7h，胃脘痞脹未瘥，舌苔薄黃膩、質紅，脈弦細。辨證為寒熱互結，升降失司。治擬辛開苦降，和胃安神。處方:法半夏10g，黃連3g，炒黃芩10g，黨參10g，干姜3g，清甘草5g，大棗15g，蒲公英20g，紅藤30g，玫瑰花10g，蛇舌草15g，連翹10g，焦六曲10g，北秫米（包煎）30g，合歡花10g，八月札20g，夜交藤30g。7劑。隨訪3月，諸癥皆瘥。

按語:患者因“胃不和則臥不安”，加之憂慮擔心，肝郁不舒，郁而化火，灼津為痰，痰火上擾，心神不寧，則夜不安寐。故初診、二診均以疏肝解郁，清熱化痰安神之柴郁溫膽湯化裁治之，加北秫米、玫瑰花、厚樸花、焦六曲、萊菔子理氣和胃，化痰安神，蒲公英、紅藤、蛇舌草、連翹、莪術、香茶菜清熱解毒，拮抗腸化，落花顆粒是落花生枝葉加工而成，具有清熱寧神的作用。服藥14劑，夜寐轉安，郁解痰瘥，心神安寧，然胃脘痞脹仍劇，苔薄黃膩質紅，脈弦細，此乃寒熱互結，氣阻中焦，升降失司，故三診予半夏瀉心湯和胃降逆，開結除痞，臣以蒲紅玫蛇湯理氣和胃，清熱解毒，佐以北秫米、合歡花、八月札、夜交藤理氣和胃，解郁安神。先后服藥21劑，胃和寐安。

2 頭痛不寐案

胡某，女，41歲。2013年7月24日初診。

5年前與丈夫離異，獨自撫養(yǎng)兩個小孩，心情郁悶，工作辛苦。之后一直夜寐不安，遇緊張、激動之事則夜來失眠，頭痛加劇。入睡困難，夜眠3~5h，偶服艾司唑侖1片，每日1次，夜眠5~7h，白天頭暈頭痛，兩目昏花，耳鳴陣作，晨起手麻，腰酸背痛，心悸不寧，大便每日1次，先干后稀。自失眠后經(jīng)量逐漸減少，經(jīng)色偏暗。面色晦暗，舌苔薄、質淡，脈細。既往史:偏頭痛20年，有頸椎病史。辨證為肝郁脾虛，氣血不足，心神失養(yǎng)。治擬疏肝解郁，益氣補血，健脾養(yǎng)心。處方:

炙黃芪30g，黨參20g，炒白術10g，當歸10g，茯神30g，遠志10g，酸棗仁15g，木香6g，炙甘草5g，龍眼肉5枚，葛根20g，川芎10g，伸筋草30g，合歡皮30g，雞血藤30g，石菖蒲10g，郁金10g，夜交藤30g，落花顆粒（沖服）4g。7劑。常法煎服。

7月31日二診:服藥后未服安定，心情較前愉悅，夜眠4~5h，午睡困難，2~3min即醒，近日感冒干咳少許，大便每日2次，不成形，舌苔薄、質淡邊有齒印。上方加五味子5g，改炒黨參20g、當歸15g、木香10g。7劑。

8月7日三診:睡眠改善，夜眠6~7h，午休半時，月經(jīng)已凈，色正量增，較前明顯改善。上方減伸筋草、五味子，加制黃精20g、制玉竹20g。7劑善后。

按語:本案患者主要因肝郁脾虛，心神失養(yǎng)而難寐，故投以疏肝解郁、益氣補血、健脾養(yǎng)心之品，取效甚捷。方中歸脾湯養(yǎng)心脾，益心血，使氣血充而心神得養(yǎng)則寐安。合歡皮、郁金、石菖蒲解郁開竅；葛根、川芎、雞血藤、伸筋草舒經(jīng)活絡，活血補血；夜交藤、落花養(yǎng)心安神。二診時夜寐改善，大便偏爛，稍有干咳，故加收斂固澀、寧心安神之五味子，改黨參為炒黨參，加重木香、當歸用量，共奏健脾燥濕，理氣活血之功。三診時寐安咳止，情緒開朗，月經(jīng)色量改善，唯覺有時頭部空痛，故去五味子、伸筋草，加制黃精、制玉竹養(yǎng)陰潤燥，補脾益氣，鞏固療效。

3 肝病不寐案

張某，男，55歲。2012年10月17日初診。

半月前與人爭吵后出現(xiàn)夜寐欠佳，夜眠4~5h，自覺乏力，心煩汗出，大便偏爛，舌苔薄微黃、質紅，脈弦。有慢性乙肝病史10年、肝硬化史8年，服用拉米夫定10年，肝功能正常。辨證為肝郁脾虛，疏泄失職，心神不寧。治擬疏肝理脾，利膽退黃，寧心安神。處方:

丹皮10g，焦山梔10g，柴胡10g，當歸10g，炒白芍10g，茯苓10g，炒白術10g，甘草10g，干姜3g，薄荷（后下）5g，綿茵陳10g，虎杖30g，鈴茵陳30g，淡豆豉 10g，丹參 20g，五味子 5g，合歡皮 30g，茯神30g，八月札20g，絞股藍30g。7劑。常法煎服。

10月24日二診:服藥后夜寐較前安寧，心情郁悶，白天頭暈，午后口苦，寐時口角流涎，夜來發(fā)熱，舌脈同前。上方加地骨皮10g、制鱉甲（先煎）10g，改八月札30g。

10月31日三診:汗出發(fā)熱，咽部有痰，寐淺多夢，頭暈乏力，腹部隱痛，痛即腹瀉，瀉后痛減，寐后稍瘥，夜來口干，口淡無味，舌苔薄微黃、質淡紅，脈弦滑。辨證為肝郁痰熱，上擾心神，肺脾氣虛，固澀失司。治擬疏肝理脾，清熱化痰，寧心安神，佐以益氣固表。處方:柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，法半夏10g，炒枳殼10g，炒竹茹10g，陳皮10g，清甘草5g，炒白術10g，炒防風10g，炒白芍10g，酸棗仁15g，知母10g，煅牡蠣（先煎）30g，炙黃芪30g，浮小麥30g，綿茵陳10g。7劑。

11月7日四診:夜寐安寧，夜眠6~7h，心煩已瘥，汗出稍減，舌苔薄黃，脈弦滑。復查肝功能膽紅素正常。上方減干姜，加糯稻根30g。7劑。

按語:患者素有慢性肝炎、肝硬化史，加之情緒不暢，肝氣郁結，肝郁陽亢，夜不安寐，夜眠4~5h；肝病日久，必致脾虛，故見大便偏爛；舌脈乃肝郁陽亢之見癥。故初診以丹梔逍遙散加淡豆豉、合歡皮、茯神、八月札疏肝理脾，解郁安神；綿茵陳、虎杖、鈴茵陳、丹參、五味子、絞股藍利濕退黃，活血解毒。二診因夜來發(fā)熱，心情郁悶，加重八月札疏肝理氣解郁之功，合地骨皮、制鱉甲滋陰退熱，軟堅散結。三診寐淺多夢，咽部有痰，舌苔薄微黃、質淡紅，脈弦滑乃肝郁痰熱，上擾心神之癥，故治予柴郁溫膽湯疏肝解郁、清熱化痰安神。腹痛即瀉，瀉后痛減，此乃肝郁脾虛之癥，予痛瀉要方疏肝理脾止瀉。方中酸棗仁、知母養(yǎng)心安神；煅牡蠣、炙黃芪、浮小麥益氣止汗；綿茵陳利膽退黃，鞏固療效。方證相應，四診夜寐安寧，汗出仍有，故加糯稻根退熱止汗。

4 眩暈不寐案

陳某，女，58歲。2012年11月15日初診。

素有慢性肝病史，近1月來夜寐欠佳，以入睡困難為主，夜眠1h，甚至徹夜不眠，未服安定。心慌心悸，口苦口干，白天頭暈，血壓偏高，服用厄貝沙坦（吉加）1周，血壓控制不理想，在150~160/90~98mmHg范圍波動。胃納一般，大便偏干，停經(jīng)8年，舌苔黃質紅，脈弦細。今測Bp158/94mmHg。辨證為肝亢腎虛，瘀熱交阻。治擬平肝益腎，活血化瘀安神。處方:

桑葉10g，淮小麥30g，清甘草5g，柴胡10g，煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，葛根20g，川芎10g，天麻9g，鉤藤15g，炒黃芩10g，焦山梔10g，僵蠶10g，苦參10g，燈芯2g，合歡皮30g，茯神30g，遠志10g，丹參20g，五味子5g。7劑。常法煎服。

11月22日二診:療效明顯，夜眠3小時，坐立不安，Bp146/88mmHg，舌脈同前。上方加落花顆粒（沖服）4g。

11月29日三診:頭暈、心悸不寧、口苦口干已瘥，心情平穩(wěn)，夜眠5~6h，Bp140/82mmHg。效不更方，原方續(xù)進14劑鞏固療效。

按語:《醫(yī)效秘傳·卷三·陰虛論》載:“肝主疏泄，腎司閉藏。肝為相火，有瀉無補；腎為真水，有補無瀉。”患者停經(jīng)后8年，素有慢性肝病史，肝腎不足，久病郁而化熱化瘀，致肝亢腎虛，瘀熱交阻而難寐，一夜才睡1h，甚則徹夜不眠，且頭暈、心悸，睡眠質量較差。臨床癥狀、舌脈一派陽亢瘀熱交阻之象，故投以平肝益腎、活血清熱安神之劑。方中桑葉、天麻、鉤藤、僵蠶清熱平肝；柴胡、煅龍骨、煅牡蠣疏肝解郁；葛根、川芎活血解??；合歡皮、茯神、遠志、苦參、燈芯解郁開竅，養(yǎng)心安神；炒黃芩、焦山梔清熱除煩；丹參、五味子活血養(yǎng)肝安神。二診時諸癥均減，唯坐立不安，故加落花顆粒寧心安神。三診夜眠5~6h，癥狀平穩(wěn)，原方續(xù)進14劑以鞏固療效。

5 更年期不寐案

汪某，女，49歲。2013年2月20日初診。

夜寐不安，甚則徹夜不眠，每年夏季寐可，2月前起失眠加重。服用艾司唑侖無效果。月經(jīng)周期開始紊亂，有慢性咽炎史，神疲乏力，手指發(fā)麻，下肢酸麻，后半夜尿頻，大便偏爛，每日1次，排便不爽。血壓偏高，服用吉加1片，每日1次，血壓穩(wěn)定，今測血壓120/80mmHg，血糖偏高，未服藥，痔瘡手術后1月。白細胞偏低2.5×109/L。舌苔薄黃、質紅，脈弦細滑。辨證為肝腎陰虛，心神失養(yǎng)。治擬滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血安神。處方:

熟地20g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，柴胡10g，當歸10g，炒白芍10g，酸棗仁15g，焦山梔10g，無花果20g，地榆炭30g，槐米炭10g，阿膠（烊沖）9g，雞血藤30g，合歡皮30g，茯神30g，遠志10g，夜交藤30g。7劑。常法煎服。

2月27日二診:服藥4天后，夜能安寐，昨停服艾司唑侖，夜寐艱難，難以入睡，心悸易驚，少腹作脹，矢氣則舒，大便細軟，每日1次，舌苔薄黃、質淡紅。上方減地榆炭、槐米炭、雞血藤，加苦參10g、燈芯2g、丹參20g、五味子5g。7劑。續(xù)服安定，徐徐減量，切忌速減。

3月6日三診:服藥期間，每晚服用艾司唑侖半粒，服藥后3天也能安寐，夜眠5h左右，一覺能連續(xù)睡3h，白天精神轉佳，小腹作脹，自覺有氣攻竄，午后為甚，欲尿無尿，夜來心悸緩解，大便不成形，排便不爽，舌苔薄黃膩、質淡紅，脈細。上方減丹皮、茯苓、澤瀉，加烏藥9g、制香附9g。7劑。

3月13日四診:安定未減，夜寐尚可，夜眠約6~ 7h不等，入睡僅需半小時左右，心緒平靜，復查WBC3.64×109/L，載脂蛋白α偏高，小腹作脹仍有，矢氣則舒，大便每日1~2次，上不成形，完谷不化，舌脈同前。上方減無花果、烏藥、苦參、五味子，加生白術30g、炒枳殼10g、蒲黃粉（包煎）10g、焦山楂10g。7劑。

隨訪3月，諸癥平穩(wěn)，夜能安寐，大便調(diào)暢。

按語:本案患者血糖、血脂、血壓均偏高，白細胞減少，加之年方四十九，正是多事之秋，肝腎虧虛，氣血不足，心神失養(yǎng)而不寐成矣。故治療上始終堅持滋養(yǎng)肝腎，補血活血，寧心安神之法。方中滋水清肝飲滋養(yǎng)肝腎，清心安神；阿膠、雞血藤、合歡皮、夜交藤補血活血，養(yǎng)心安神；茯神、遠志健脾化痰，寧心安神；無花果、地榆炭、槐米炭清熱潤腸，涼血止血。辨證明確，用藥清晰，故服藥后4天患者夜寐轉安，因停服安定，睡眠反復，難以入睡，心悸易驚，故去地榆炭、槐米炭、雞血藤，加苦參、燈芯、丹參、五味子活血寧心安神。三診艾司唑侖減至半粒，合用中藥，夜眠5時，精神轉佳，但小腹仍脹，排尿不暢，故去“三瀉”，加烏藥、制香附行氣和血消脹。四診夜眠六七時，白細胞有所升高，查載脂蛋白偏高，小腹作脹，大便完谷不化，故去無花果、烏藥、苦參、五味子，加生白術、炒枳殼健脾理氣消脹，蒲黃粉、焦山楂活血降脂。服藥7劑，已停服安定，夜寐安寧，小腹脹瘥，效不更方，原方服用14劑。停服中西藥后，隨訪3月，諸癥皆安。

編輯：陳 誠 傅如海

R256.230.5

A

1672-397X（2015）02-0055-03

黃敏蘭（1982-），女，本科學歷，碩士研究生，主治醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)。hmlbj58@hotmail.com

2014-09-07