黃焰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221003）

孫鳳霞診治支氣管哮喘的經(jīng)驗

黃焰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221003）

孫鳳霞教授認(rèn)為，支氣管哮喘的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，以肺虛為本，連及心肝脾腎，以風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，提出從四個方面治療支氣管哮喘：從風(fēng)痰論治（祛風(fēng)化痰法），從痰瘀論治（化痰散瘀法），從腎虛論治（補(bǔ)腎固本法），從肺脾論治（補(bǔ)肺健脾法）。附驗案4則以佐證。

支氣管哮喘 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種慢性炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇。

徐州市中醫(yī)院孫鳳霞教授是全國名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，擁有孫鳳霞全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研60余年。筆者有幸成為第五批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承教育繼承人，長期跟隨孫教授學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將孫教授辨治支氣管哮喘的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從風(fēng)痰論治——祛風(fēng)化痰法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是機(jī)體受到抗原刺激后產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答而引起組織損傷和（或）生理功能紊亂的一類疾病。[1]孫教授認(rèn)為哮喘發(fā)病中起主要作用的是風(fēng)邪，因風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽位，首先犯肺，壅阻氣道，肺失宣降，故見喘息急促。亦因風(fēng)邪引觸，致哮喘多兼流涕、鼻癢、噴嚏等衛(wèi)表癥狀。且風(fēng)為百病之長，多為疾病發(fā)作的先導(dǎo)，風(fēng)邪可挾寒熱燥邪侵襲人體，觸動宿痰發(fā)病，故臨證重點(diǎn)仍在于風(fēng)，所謂治哮先治風(fēng)，風(fēng)熄喘促，從風(fēng)痰論治，再從中分寒熱。孫教授認(rèn)為治療哮喘急性發(fā)作的關(guān)鍵在于袪風(fēng)，皆因哮喘發(fā)作多是外邪尤為風(fēng)邪觸動痰濁，導(dǎo)致風(fēng)痰阻截于氣道，宣降失衡，肺氣上逆，故須以祛風(fēng)為首要，兼行化痰，方使病邪得以達(dá)外，肺氣得以宣降，宿痰得以平息。孫教授在臨床上治療哮喘急性起病多選用自擬麻杏定喘湯，藥用射干、炙麻黃、紫蘇子、北杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花、防風(fēng)、地龍干、法半夏、海蛤殼、甘草。對不同的兼夾癥隨癥加減:如偏熱者，加蒲公英、魚腥草、天竺黃；偏寒者，易海蛤殼為鵝管石，加細(xì)辛；納差者加雞內(nèi)金、萊菔子；咽痛加玄參、桔梗；鼻塞者加辛夷花、蒼耳子等。

案1.劉某某，男，68歲。2014年5月22日初診。

患者反復(fù)發(fā)作性氣促20余年，1周前不慎受涼感冒后反復(fù)出現(xiàn)氣促，咳嗽，胸悶憋喘，咽癢干咳，無鼻塞流涕，無頭痛頭暈，曾在徐州醫(yī)學(xué)院附屬二院確診為支氣管哮喘，平素規(guī)律使用（舒利迭）治療，口服舒氟美等藥物，氣促時有發(fā)作，1周前患者受涼感冒后出現(xiàn)氣促，咳嗽加重，干咳，咽癢，曾至徐州某醫(yī)院呼吸科診治，治療效果不理想，故來我院求診中醫(yī)治療。癥見:呼吸氣促，咳嗽，以干咳為主，咽干、咽癢，口干，時有心慌、胸悶，納谷可，夜寐欠香，無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈滑數(shù)。孫教授診斷為哮病。辨證屬風(fēng)熱犯肺。治宜祛風(fēng)化痰，清熱宣肺，止咳平喘。方選越婢加半夏湯加減。處方:

炙麻黃6g，射干12g，杏仁10g，炒黃芩10g，蒲公英15g，紫蘇子12g，浙貝母30g，紫菀15g，款冬花30g，法半夏15g，炙旋覆花15g，防風(fēng)15g，地龍10g，白果12g，甘草5g。5劑。水煎服，每日1劑，水煎約200mL口服。

二診:患者氣促及咳嗽癥狀減輕，惡寒發(fā)熱癥狀消失，訴四肢乏力，納谷不思，夜寐不安，前方去炒黃芩、蒲公英，加炒楂曲各15g，茯苓15g，炒雞內(nèi)金15g，夜交藤30g，酸棗仁30g。7劑，水煎服，每日1劑。其后隨訪患者，氣促、憋喘、咳嗽癥狀緩解，哮喘癥狀控制尚佳。

按:本案患者起病已達(dá)20年之久，但現(xiàn)為急性發(fā)作，主要癥狀為呼吸氣促，咳嗽，以干咳為主，咽干、咽癢，口干，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈滑數(shù)。孫教授認(rèn)為本病為外感風(fēng)熱引起，風(fēng)熱與痰相搏結(jié)，堵塞氣道，肺失宣降，上逆為喘，治療上以祛風(fēng)化痰、清熱宣肺、止咳平喘為主。孫教授強(qiáng)調(diào)對于哮喘的辨證要點(diǎn)要分清主次，治療上應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，因此首方以越婢加半夏湯加減。方中麻黃宣肺平喘，黃芩、蒲公英清熱肅肺，紫菀、款冬花、法半夏、炙旋覆花、紫蘇子、地龍化痰降逆，止咳平喘，白果斂肺，并防麻黃過于耗散，防風(fēng)祛風(fēng)固表，甘草調(diào)和諸藥。二診時孫教授認(rèn)為哮喘癥狀改善，熱邪消去，但患者四肢乏力，納谷不思，夜寐不安，遂去炒黃芩、蒲公英加炒楂曲、茯苓、雞內(nèi)金健脾消食，夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神，其后患者氣促緩解。

2 從痰瘀論治——化痰散瘀法

《素問·示從容論》言“喘咳者，是水氣并陽明也!”最早指出痰飲可導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。后世張仲景、朱丹溪將痰飲致哮的思想進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)，明確提出了“專主于痰”的思想。孫教授認(rèn)為哮喘與痰瘀關(guān)系密切，“痰瘀”既是哮證發(fā)作的病理產(chǎn)物亦是哮證的致病因素，久病哮喘可見痰瘀互阻，哮喘反復(fù)發(fā)作，宿痰伏肺，搏結(jié)氣道，致使肺管痙急不利，肺失宣發(fā)肅降，津液聚而生痰，痰阻脈道，血行不暢，則瘀血阻滯，痰瘀互阻為哮喘的宿根。痰瘀二者皆屬于陰邪，重濁黏膩，停聚無常，阻塞氣機(jī)，肺失宣發(fā)，形成氣郁氣亂之勢。同時痰瘀伏肺，結(jié)成窠臼，則可以成為哮證潛在發(fā)病“夙根”。朱丹溪說:“痰夾瘀血，遂成窠囊，病似邪鬼，導(dǎo)去滯痰，病乃可安”，均揭示了痰瘀為病纏綿難愈的特點(diǎn)。孫教授認(rèn)為痰瘀為病臨床常見病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈?！鹅`樞·百病始生》曰:“溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！睂O教授在臨床上治療支氣管哮喘都重點(diǎn)強(qiáng)調(diào):無論是發(fā)作期還是緩解期，都要清除夙根，注重理氣化痰，活血化瘀法以清除頑癥痼疾，減少哮喘的發(fā)作。臨床所以治療熱哮時常予以清肺化痰、行氣活血、宣肺定喘法，用藥可選擇黃芩、桑白皮、麻黃、石膏、莪術(shù)、竹茹、地骨皮、淡竹葉、桔梗、丹參、赤芍、地龍等；寒哮證常采取溫肺化痰、益氣活血、降逆平喘法，用藥上可以選擇麻黃、干姜、白僵蠶、桂枝、生姜、法半夏、細(xì)辛、射干、白前、天南星、苦杏仁、橘紅、黃芪、黨參、厚樸等。

案2.張某某，男，72歲。2014年1月28日初診。

患者因咳喘反復(fù)發(fā)作十余年，加重3天就診?；颊?0多年來咳喘反復(fù)發(fā)作，每遇寒冷或變換季節(jié)則癥狀加重。平素服用舒氟美、貝萊口服液、舒利迭等藥物。就診時癥見喉間哮鳴如水雞聲，咳嗽，咳痰不爽，咯吐白泡沫痰，喘息氣促，咽痛，伴胸悶氣短，形寒怕冷，納食一般，二便調(diào)，查體:桶狀胸，肋間隙增寬雙肺滿布哮鳴音及散在細(xì)小濕啰音。心率92次/min，律齊，舌質(zhì)暗夾紫氣、苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷:哮證，證屬痰瘀互結(jié)；西醫(yī)診斷:（1）慢性喘息性支氣管炎合并感染；（2）阻塞性肺氣腫。治以溫肺化痰，益氣活血，降逆平喘。處方:

丹參30g，干姜6g，法半夏12g，瓜蔞15g，細(xì)辛3g，苦杏仁6g，橘紅10g，莪術(shù)6g，地龍10g，水蛭6g，炙款冬花30g，炙紫菀15g，麻黃6g，白前12g，射干15g，五味子12g葶藶子30g，蘇子12g，大棗10g，甘草5g。7劑。水煎200mL口服，每日1劑。治療2周后，癥狀得到明顯改善，咯痰減少，胸悶氣短減輕，喉中哮鳴聲癥狀已輕，哮喘癥狀緩解。

按:筆者認(rèn)為哮喘病的發(fā)生多因痰飲內(nèi)停，血脈疲阻，氣機(jī)阻滯，肺失宣肅所致。而痰飲、瘀血均為陰邪，易于膠結(jié)為患，致病具有協(xié)同性，故治療以祛痰行癖，宣肺止咳為主。方中丹參、水蛭、地龍、莪術(shù)活血化瘀，瘀血去，新血生，臟腑得養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，津液得以正常輸布，使膠結(jié)之痰得祛，痰之再生之根得除。且地龍本身有行水之功，可助化痰。丹參在活血之中又有養(yǎng)血之用，一藥雙得。以麻黃、射干宣肺化痰，化痰利咽，干姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲降逆，葶藶子、蘇子瀉肺降逆，酌加杏仁、白前、橘紅化痰利氣。瓜萎理氣祛痰，且瓜萎為血中之氣藥，有行氣活血之功，既祛痰，又行癖，是治哮喘病不可缺少的一味主藥?？疃ā⒆陷一抵箍?，五味子收斂肺氣，大棗、甘草調(diào)胃和中。以上諸藥共奏溫肺化痰、益氣活血、降逆平喘之功。因藥證合拍，故收效良好。

3 從腎虛論治——補(bǔ)腎固本法

清·何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥·氣》云:“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出入，于是乎主之?！惫湃嗽啤笆畟€哮喘九個腎虛”，邱氏等認(rèn)為哮喘發(fā)病的關(guān)鍵是腎虛，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[2]。林珮琴《類證治裁》中對喘證的描述:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉?！眹?yán)氏認(rèn)為哮病或久病及腎，或病起于先天不足，腎虛肺脾失于溫煦，津失布散才生痰，肺衛(wèi)不固才易因外邪而誘發(fā)，故將哮病的“夙根”指為痰是不夠深入的，應(yīng)該說腎虛才是本病之根本，故不論發(fā)作與否，均可以益腎[3]。孫教授認(rèn)為，哮喘反復(fù)發(fā)作勢必?fù)p傷正氣，致腎氣虛弱，腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸元，使根本得固。常選用自擬補(bǔ)腎固本平喘湯為基礎(chǔ)方，藥用:巴戟天、補(bǔ)骨脂、山萸肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、五味子、大棗、紫河車、細(xì)辛、生黃芪、沙參、蜜麻黃、杏仁、款冬花、蘇子、法半夏、地龍、菟絲子、蛤蚧、甘草。

案3.李某某，男，72歲，退休干部。2014年6月22日診。

患者因“反復(fù)憋喘十余年，加重2周”就診。患者近十余年來憋喘反復(fù)發(fā)作，時輕時重，近兩年憋喘加重，動則喘甚，一直規(guī)律使用霧化吸入沙美特羅維持，并間斷服用舒氟美、地塞米松等，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2周前因受涼出現(xiàn)憋喘加重，呼吸困難，動則喘甚，咳少無痰，形寒肢冷，雙下肢浮腫，心慌，納差乏力，夜寐欠香，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉細(xì)。辨證屬肺腎兩虛。治擬補(bǔ)腎固本，補(bǔ)肺納腎。方選補(bǔ)腎固本平喘方加減。處方:

巴戟天 15g，補(bǔ)骨脂15g，山萸肉15g，仙靈脾15g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g，云茯苓15g，五味子15g，大棗10g，紫河車6g，細(xì)辛3g，生黃芪30g，蜜麻黃6g，杏仁12g，款冬花30g，蘇子10g，法半夏12g，地龍6g，菟絲子15g，甘草5g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診:患者氣喘與咳嗽減輕，訴納差，苔脈如前，原方加炒雞內(nèi)金15g、炒楂曲各15g。連服21天，患者憋喘緩解，持續(xù)半年未作。

按:孫教授認(rèn)為，腎氣不足并不是哮喘后期才會出現(xiàn)，它伴隨著疾病發(fā)生的全過程，主張在早期應(yīng)用健脾溫腎治療，對鞏固療效、提高患者自身體力和抗病能力、減少或停止復(fù)發(fā)方面有明顯效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是氣道變應(yīng)性炎癥，抗感染治療是根本的治療方法。后期以補(bǔ)腎固本平喘為主。腎無生氣之根則肺難為氣之主，故崔氏等[4]認(rèn)為屬虛寒體質(zhì)的患者，其肺氣虛弱的本質(zhì)不在于肺，而在于腎精不足、腎陽衰微。腎乃先天之本，如腎陽不足，則無以化氣衛(wèi)外，致使機(jī)體易感非常之邪（如過敏性抗原），且腎與肺子母關(guān)系，子虛必奪母氣而自養(yǎng)，腎虛者易致肺虛，肺虛則肅降失調(diào)，而發(fā)為哮喘，故哮喘其標(biāo)在肺，其本在腎。

4 從肺脾論治——補(bǔ)肺健脾法

李中梓《醫(yī)宗必讀》云:“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，吳澄不居集謂蓋痰之生也，多由于脾，脾氣虛則不能致精微于肺以化其津液也……痰之來也，多由于肺氣虛則不能水精四布，而濁瘀凝聚也?！逼⑽柑撊跏軗p，不能運(yùn)化水濕，肺失肅降或水谷不能運(yùn)化，氣血不足，中氣下陷，不能滋養(yǎng)心肺，肺氣虧虛，致上源失疏，脾失健運(yùn)，水濕成飲成痰，而致痰濁阻肺致喘，臨床表現(xiàn)為氣喘、咳嗽、咯痰等癥狀。孫教授在治療哮喘時十分重視調(diào)補(bǔ)脾胃之氣，認(rèn)為脾胃強(qiáng)則諸臟強(qiáng)，脾胃弱則諸臟弱。治痰不理脾胃，非其治也。

案4.夏某某，男，36歲。2014年11月23日診。

患者因 “反復(fù)咳喘1年余，惡心嘔吐1周”就診?；颊?年多前無明顯誘因出現(xiàn)咳喘，表現(xiàn)為晨起后咳嗽氣喘，伴痰多及呼吸不暢，痰時白時黃，痰吐出后有咽癢感，1年來一直用霧化吸入沙美特羅維持，并間斷服用舒氟美、羅紅霉素膠囊、地塞米松等，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，近一周出現(xiàn)食欲不振，食入難化，惡心，時嘔吐，胃脘痞悶，乏力，大便溏薄，舌淡胖、苔白，脈弦滑。既往有過敏性鼻炎病史。中醫(yī)診斷為哮證，辨證屬肺脾氣虛證；西醫(yī)診斷為支氣管哮喘。治擬補(bǔ)肺健脾，和胃降逆。方選香砂六君子湯加味。處方:

黨參15g，炒白術(shù)15g，法半夏15g，生姜6g，茯苓15g，陳皮12g，煨木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，大棗10g，炙雞內(nèi)金15g，生黃芪20g。7劑。每日1劑，水煎服。

二診:患者惡心嘔吐癥狀消失，納谷漸香，二便暢。

按:孫教授認(rèn)為，哮喘日久致肺氣虧虛，且長期口服舒氟美、羅紅霉素膠囊、地塞米松等西藥，致脾胃受損。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，半夏、生姜祛痰降逆，和胃止嘔，黃芪補(bǔ)益肺氣，陳皮、砂仁、木香理氣降逆，大棗、炙雞內(nèi)金健脾開胃，顧護(hù)胃氣。故在治療過程中，在平喘化痰止咳同時，必用顧護(hù)脾胃之藥如炙甘草、大棗、炙雞內(nèi)金等。對于年老或體弱痰多及需要用藥峻猛的哮喘發(fā)作期患者而言，使用雞內(nèi)金除了顧護(hù)脾胃，還能化痰飲。在調(diào)和諸藥及固護(hù)正氣同時，更能健脾開胃，在哮喘發(fā)作時予葶藶子配合大棗，瀉肺而不傷脾。脾胃強(qiáng)健，正氣旺盛，能抗御外邪，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高抗病能力，祛邪外出，減少了哮喘發(fā)病的機(jī)會，對預(yù)防支氣管哮喘的復(fù)發(fā)起到了重要作用。

[1] 祝諶予，梁曉春.從過敏煎的運(yùn)用談辨病用藥與辨證用藥.中級醫(yī)刊，1985，251（4）：59

[2] 李彥軍，龔盟，馬淑然，等.過敏煎對SD大鼠血中IgE變化影響的實驗研究.遼寧中醫(yī)雜志，2001，3（1）：177

[3] 嚴(yán)桂珍，余傳星，李希.益腎補(bǔ)肺平喘湯治療支氣管哮喘發(fā)作期42例臨床觀察.中國中醫(yī)藥科技，2000，7（6）：382

[4]] 崔貴珍，宋正合.溫腎壯陽法治療哮喘的體會.遼寧中醫(yī)雜志，1988，12（2）：18

編輯：傅如海

R259.622.5

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1672-397X（2015）08-0028-03

黃焰（1974—），女，碩士研究生，副主任中醫(yī)師，副教授，從事呼吸內(nèi)科臨床工作。huangyan463@163.com

2015-02-24