丁艷霄

（武漢市東湖醫(yī)院內(nèi)四科，湖北武漢430074）

苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn)4則

丁艷霄

（武漢市東湖醫(yī)院內(nèi)四科，湖北武漢430074）

苓桂術(shù)甘湯 結(jié)核性胸膜炎 肝硬化腹水 中風(fēng) 心包積液 驗(yàn)案

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》和《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成。《金匱要略》記載:“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”《傷寒論》也記載:“傷寒若吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！敝饕脕?lái)治療痰飲引起的病證，筆者循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的古訓(xùn)，運(yùn)用該方治療結(jié)核性胸水、肝硬化腹水、中風(fēng)后口角流涎、心包積液，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 結(jié)核性胸膜炎伴胸水

李某，男，58歲。2014年3月14日初診。

右側(cè)脅肋部脹痛1月?；颊咴V1個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)脅肋部脹痛，在外院查胸片提示 “右側(cè)胸腔積液”，行胸腔穿刺，抽取胸水發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。行正規(guī)抗結(jié)核和胸腔穿刺抽胸水治療，胸水未完全消除，仍時(shí)感脹痛，口苦，食之無(wú)味。舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:“痰飲”之“懸飲”，證屬肝郁化熱、傷脾生濕。治法:溫化痰飲，健脾利濕。方以苓桂術(shù)甘湯化裁。處方:

茯苓、薏苡仁、黃芪各30g，桂枝、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、法半夏各15g，柴胡、甘草、生姜各10g。水煎服，5劑。

3月20日復(fù)診:訴夜間尿多，起夜4~5次，胸脅脹痛大減，食欲好轉(zhuǎn)，口苦消失。舌紅、苔少，脈沉細(xì)。遂于上方去法半夏、柴胡，加枸杞、沙參、麥冬各15g，再投5劑。諸癥俱消。復(fù)查胸片提示胸水消失。囑患者繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療，并口服理中丸4丸，每日3次善后。多次隨訪，未訴不適。

按:結(jié)核性胸膜炎由結(jié)核桿菌引起，如出現(xiàn)咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，屬肺癆范疇，肺癆多以陰虛為常見(jiàn)。該患者并無(wú)肺癆之表現(xiàn)，而表現(xiàn)為胸脅脹滿、口苦、脈弦，頗似“小柴胡湯證”，但患者納差、苔白膩、脈弦細(xì)，說(shuō)明有脾虛生濕之像?；颊哂覀?cè)胸腔積液，《景岳全書》指出:“肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右。”《幼幼集成》也指出:“左右者，陰陽(yáng)之道路也……陽(yáng)從左升，陰從右降?！币虼耍静〔C(jī)與肝郁化熱傷及脾、肺，脾失健運(yùn)、肺失通條有關(guān)，故以苓桂術(shù)甘湯加減。方中茯苓、薏苡仁、黃芪健脾利水，同時(shí)還兼“培土生金”之功。桂枝、白術(shù)、當(dāng)歸、法半夏均為溫性藥物，遵“當(dāng)以溫藥和之”之要旨。其中桂枝歸肺與膀胱經(jīng)，以宣肺氣，氣行則水行；柴胡理氣，載藥直達(dá)肝膽之位；生姜化飲；甘草調(diào)和諸藥。因此，本病初期盡管有溫?zé)嶂?，借助此象配合溫?zé)嶂?，熱熱疊加，促飲速除，故見(jiàn)效甚快。二診時(shí)，舌紅苔少，考慮與溫藥太過(guò)及火熱傷陰有關(guān)，故減法半夏、柴胡之溫藥，加枸杞、沙參、麥冬之養(yǎng)陰藥，一為健運(yùn)中土，斡旋中焦之樞紐，二為“陰中求陽(yáng)”，三為補(bǔ)脾腎之陰，免傷陰太過(guò)。諸藥合用，藥證合拍，效果顯著。

2 肝硬化腹水

巴某，男，54歲。2014年4月14日初診。

腹脹、腹水2月。患者既往有慢性乙肝病史15年。2月前因感腹脹，查B超提示肝硬化、腹水。近10日來(lái)，腹脹加重，腹部脹大如鼓，雙下肢水腫，不欲飲食，動(dòng)則喘氣，行動(dòng)困難。舌質(zhì)淡紅、苔白滑，邊有齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:“鼓脹”，證屬“肝脾不和，水濕停留”。治法:調(diào)和肝脾，行氣利水。予以苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合逍遙散加減。處方:

茯苓、黃芪、薏苡仁各30g，白芍、炒白術(shù)各20g，木香、佛手、當(dāng)歸各15g，紅參、桂枝、柴胡、炙甘草各10g，薄荷、砂仁各6g。水煎服，先投7劑。

4月22日復(fù)診:訴腹脹明顯減輕，喘氣好轉(zhuǎn)，每日尿量約3000mL，頻繁矢氣。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。上方去柴胡、佛手、薄荷，加沙參、麥冬、菟絲子、枸杞各15g，再投7劑。

藥后復(fù)查B超提示少許腹水，腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)。

按:肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。鼓脹為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，說(shuō)明本病為臨床重證，治療較為困難?！夺t(yī)碥·腫脹》曰:“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者。”因此，本病是氣、血、水雜合而致。利水藥物多選用具有利水、行氣作用的藥物[1]。本病緣起肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。氣滯則血瘀，“血不利則為水”，水、血不利則氣滯更甚，如此則病情反復(fù)而加重，最終虛虛實(shí)實(shí)，治療棘手。在治療上要攻補(bǔ)兼施，氣、血、水共治，缺一不可。本病病位雖在肝，但與肺、脾、腎密切相關(guān)。盡管患者水腫明顯，《景岳全書·腫脹》所云:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病”，但是如從水腫入手，不能達(dá)到疏肝之功。而脾屬中焦，為全身氣、血、水交通之樞紐，從脾入手，可協(xié)調(diào)肝、脾、腎，疏通氣、血、水。苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)利水，逍遙散為調(diào)和肝脾之經(jīng)典方。方中茯苓、黃芪、薏苡仁利水；木香、佛手行氣；當(dāng)歸活血；紅參、白芍大補(bǔ)脾胃之氣，與木香、桂枝、柴胡、薄荷、砂仁相伍，補(bǔ)中有散，散中含補(bǔ)，此為攻補(bǔ)兼施之法。復(fù)診時(shí)，患者癥狀好轉(zhuǎn)，去柴胡、佛手、薄荷，防止行氣太過(guò)，加沙參、麥冬健脾胃，菟絲子、枸杞滋補(bǔ)肝腎，遵“肝腎同源”之理。

3 中風(fēng)后口角流涎

王某，女，52歲。2014年5月13日初診。

患者有高血壓病史20余年，肥胖體質(zhì)。1月前突然出現(xiàn)口角歪斜，流涎不止，查頭部CT提示“腦梗死”。經(jīng)過(guò)針灸等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈濡緩。中醫(yī)診斷:中風(fēng)后遺癥，證屬“脾虛痰飲內(nèi)?！?。治法:健脾化飲，活血利濕。方以苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，處方:

茯苓、薏苡仁、黃芪、地龍各30g，桂枝、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍各15g，桃仁、紅花各10g，生姜、甘草各6g。水煎服，7劑。

5月21日二診:訴僅夜間睡眠時(shí)少許流涎，口角歪斜略有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗、苔薄白，脈弦細(xì)。上方加紅參、川牛膝各10g。再予7劑。

5月29日三診:未再流涎。予補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合六君子湯、苓桂術(shù)甘湯等方制成蜜丸善后。

按:腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，結(jié)合該患者癥狀體征，當(dāng)屬于“中經(jīng)絡(luò)”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》指出:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！被颊咝误w肥胖，多濕多痰，痰濕阻滯經(jīng)脈，故口角歪斜?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō):“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。”痰濕循口角而出，故流涎?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“胃足陽(yáng)明之脈……還出挾口，環(huán)唇，下交承漿……屬胃絡(luò)脾?！惫适褂密吖鹦g(shù)甘湯溫化痰濕，補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血。方中茯苓、薏苡仁、黃芪健脾益氣利濕，桂枝、白術(shù)溫陽(yáng)化飲。中風(fēng)的發(fā)生，亦可因“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“氣”“虛”六類病理因素的變化而出現(xiàn)玄府流通障礙、玄府郁滯或閉塞[2]，故用桂枝發(fā)汗解肌，通玄府。痰飲內(nèi)停，必阻氣血運(yùn)行，故用當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。但濕邪多黏滯，非靈動(dòng)走竄之地龍難以消磨，故加地龍，以搜風(fēng)剔絡(luò)祛痰。二診病雖有好轉(zhuǎn)，但諸癥仍在，加紅參大補(bǔ)脾腎之氣，川牛膝引水下行。氣行則血行，血行則水利，水利則濕除。

4 心包積液

周某，女，45歲。2014年5月14日初診。

患者尿毒癥行血液透析5年，近1周感胸悶，活動(dòng)后喘氣，雙下肢無(wú)水腫。查腦鈉肽（BNP）正常，心臟彩超提示“心包積液”。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:“痰飲”，證屬“脾腎陽(yáng)虛”。治法:溫運(yùn)脾腎，化氣行水。予苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合腎十味，處方:

茯苓、黃芪各20g，桂枝、白術(shù)、枸杞、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹽巴戟肉、鹽杜仲、骨碎補(bǔ)、川斷、仙茅、沙苑子各15g，紅參、瓜蔞、薤白、木香各10g，生姜、甘草各6g。水煎服，先投7劑。

5月22日二診:患者胸悶、喘氣明顯緩解，效不更方，再投10劑。

6月3日三診:患者復(fù)查心包積液消失。再將上方化裁制成蜜丸以善后2月。囑患者規(guī)律血液透析，控制水的攝入。隨訪至今，多次復(fù)查無(wú)心包積液。

按:心包積液是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，與透析不充分、肝素的使用有一定關(guān)系，嚴(yán)重時(shí)可填塞心包，導(dǎo)致患者猝死。古籍《醫(yī)貫》說(shuō):“心之下有心包絡(luò)，即膻中也，象如仰盂，心即居其中。”《靈樞·脹論》也說(shuō):“膻中者，心主之宮城也?！笨梢?jiàn)，中西醫(yī)均意識(shí)到心包的重要性。尿毒癥透析患者多無(wú)尿或少尿，因此單純利水之法見(jiàn)效較差，故予以苓桂術(shù)甘湯溫化水濕。方中茯苓健脾利水；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；白術(shù)燥濕利水；“久病及腎”，腎為水臟，故配合李可老中醫(yī)之經(jīng)典腎十味，補(bǔ)腎精、溫腎陽(yáng)，以蒸化水液；紅參大補(bǔ)元?dú)?，桂枝助紅參之陽(yáng)并化氣，助瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)，以行氣滯；《靈樞·經(jīng)脈》記載“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”，故加木香通行三焦。此方補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)，故療效頗佳。

苓桂術(shù)甘湯雖然主要治療痰飲之證，但根據(jù)中醫(yī)學(xué)之“同病異治”、“異病同治”的理論，本方所治疾病頗多。本文中四個(gè)典型病案，皆與水濕痰飲有關(guān)。胸腔積液、腹水、口角流涎、心包積液等均為水邪的外在表現(xiàn)，究其病因，不外乎與肺、脾、腎有關(guān)，但均表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，因此水濕痰飲主要責(zé)之于臟腑虛損，正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睔?、血、水乃人體正常物質(zhì)，其中某一項(xiàng)病變，必然會(huì)影響到其他兩項(xiàng)。治療上還是著重調(diào)理肺、脾、腎，兼顧氣、血、水。肺主氣，脾生血，腎主水，故調(diào)理肺、脾、腎為本，治療氣、血、水為標(biāo)。如此標(biāo)本兼顧，則效果甚佳。方中茯苓歸脾、腎經(jīng)，調(diào)脾腎而行水；桂枝歸肺經(jīng)，化氣行氣血；白術(shù)歸脾經(jīng)，益氣健脾、燥濕利水。另外，白術(shù)有收澀之功，可以防止桂枝發(fā)散太過(guò)。甘草歸心、脾、肺、胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，潤(rùn)肺，調(diào)和諸藥。因此，苓桂術(shù)甘湯除溫化痰飲功效之外，還有調(diào)氣行血利水之效。臨床上應(yīng)詳細(xì)參詳，靈活運(yùn)用，方能獲佳效。

[1] 佟雪飛，郭海軍.肝硬化頑固性腹水的治則方藥淺析.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：65

[2] 何婷婷，陳維銘，錢涯鄰.論缺血性中風(fēng)血腦屏障病變玄府病機(jī).江蘇中醫(yī)藥，2015，47（1）：8

編輯：吳 寧

R289.5

A

1672-397X（2015）08-0054-03

丁艷霄（1974—），男，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科疾病。doctorbym@163.com

2015-04-13