劉祥銀，宮希濤

（1 膠南市結(jié)核病防治所，山東 膠南 266400；2 青島市胸科醫(yī)院）

老年肺結(jié)核往往起病比較隱匿，癥狀不典型，病情進(jìn)展差異大，并發(fā)癥較多，臨床上易于漏診、誤診；對抗結(jié)核藥物耐受性差，給臨床診治帶來一定困難。如何有效提高老年肺結(jié)核的治愈率成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［1］。本研究旨在評價(jià)莫西沙星治療老年肺結(jié)核的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2010年1月—2013年7月，選取膠南市結(jié)核病防治所和青島市胸科醫(yī)院結(jié)核病區(qū)的住院及門診老年肺結(jié)核病人107例。均符合以下條件：①痰液抗酸桿菌涂片陽性，痰標(biāo)本經(jīng)改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行菌種鑒定，證實(shí)有結(jié)核分支桿菌生長；②胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核病變征象；③無嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟疾病，無聽力障礙，無塵肺、糖尿病等慢性疾病史，無精神病史。未完成療程或隨訪丟失11例。共完成治療96例，其中男67例，女29例；年齡60～87歲，平均（68±7）歲。按治療方法分為治療組46例和對照組50例，兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺部病灶及空洞、病程等具有可比性。

1.2 治療方案

治療組采用3HLZEM／3HLM方案治療，對照組采用3HLZEV／3HLV方案治療。其中3代表3個月；M：莫西沙星，每次0.4g，每天1次；V：左氧氟沙星，每次0.4g，每天1次；H：異煙肼，每次0.3g，每天1次；L：利福噴丁，體質(zhì)量低于50kg者每次0.45g，體質(zhì)量大于等于50kg者每次0.60g，每周2次；Z：吡嗪酰胺，每次0.75g，每天2次；E：乙胺丁醇，每次0.75g，每天1次。治療過程中均配合使用護(hù)肝藥物，有并發(fā)癥者予以相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

于治療3、6個月時觀察以下指標(biāo)：痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞閉合率、肺部病灶吸收情況及不良反應(yīng)。痰菌陰轉(zhuǎn)指經(jīng)過觀察連續(xù)2個月的痰涂片檢查均為陰性，以后繼續(xù)保持陰性，不再轉(zhuǎn)為陽性。根據(jù)X線胸片判斷肺部病灶吸收及肺結(jié)核空洞變化情況。肺部病灶吸收超過1／2為顯著吸收，肺部病灶吸收小于1／2為吸收，肺部病灶無明顯改變?yōu)椴蛔?，肺部病灶擴(kuò)大或播散為惡化。顯效指肺部病灶全部吸收和顯著吸收，有效指肺部病灶全部吸收和顯著吸收以及吸收［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較

治療3個月時，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率為87.0%（40／46），高于對照組的66.0%（33／50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.77，P＜0.05）。治療6個月時，治療組病人痰菌陰轉(zhuǎn)率為91.3%（42／46），高于對照組的82.0%（41／50），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組病灶吸收情況比較

治療3個月時，治療組病人肺部病灶吸收的顯效率、有效率分別為 54.3%（25／46）、78.3%（36／46），高于對照組的34.0%（17／50）、52.0%（26／50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.03、7.23，P＜0.05）。治療6個月時，治療組病人肺部病灶吸收的顯效率、有效率分別為76.1%（35／46）和93.5%（43／46），對照組分別為54.0%（27／50）和82.0%（41／50），兩組顯效率比較差異有顯著性（χ2＝5.11，P＜0.05），有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組空洞閉合率比較

治療3、6個月時，治療組病人的空洞閉合率分別為78.4%（40／51）、94.1%（48／51），對照組分別為56.9%（33／58）、81.0%（47／58），治療組均顯著高于對照組（χ2＝5.69、4.14，P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

在6個月治療期間，治療組出現(xiàn)惡心和食欲不振10例、肝功能損害6例、精神癥狀4例、白細(xì)胞總數(shù)減少5例、皮疹伴皮膚瘙癢3例，對照組分別為8、9、6、3、2例。治療組3例、對照組2例因不良反應(yīng)退出，其余經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，未導(dǎo)致化療中斷。兩組不良反應(yīng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

老年肺結(jié)核包括60歲以后罹患肺結(jié)核和60歲以前患肺結(jié)核未愈而延續(xù)到60歲以后者。2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率男性高于女性，且隨著年齡增加逐步增高，75～79歲組達(dá)到高峰［3］。2010年我國常住人口結(jié)核病人治愈率高達(dá)93.0%，即使在流動人口中治愈率也可達(dá)到87.8%［4］；在住院治療的病人中，年齡50歲以上者占42%［5］。老年肺結(jié)核治愈率明顯低于一般人群，如重慶地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，老年肺結(jié)核治愈率僅為76.24%［6］。有研究顯示，年齡是影響抗結(jié)核治療依從性的重要因素［7］。

作為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物的莫西沙星體外抗菌效果可達(dá)氧氟沙星的4倍。其抗菌的作用機(jī)制是干擾細(xì)菌的拓?fù)洚悩?gòu)酶，阻止細(xì)菌的DNA復(fù)制和修復(fù)。莫西沙星易經(jīng)胃腸道吸收，口服幾乎完全吸收，半衰期長達(dá)12h，不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，減少了與其他藥物的相互作用，不良反應(yīng)少，適合于長程給藥［8－9］。莫西沙星與第三代喹諾酮類藥物左氧氟沙星對細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分支桿菌均有作用，并且與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用后可產(chǎn)生協(xié)同作用。莫西沙星在體外對結(jié)核分支桿菌的滅菌活性優(yōu)于左氧氟沙星，且對利福平耐受的結(jié)核桿菌的體外滅菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星［10］，對快速增殖的結(jié)核分支桿菌的抗菌活性優(yōu)于左氧氟沙星［11］。莫西沙星與左氧氟沙星非完全交叉耐藥，對左氧氟沙星低濃度耐藥的病人可以考慮用莫西沙星替代左氧氟沙星治療［12］。有研究曾指出，只要條件許可，推薦使用最高一級的氟喹諾酮類藥物［13］。莫西沙星的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化、神經(jīng)、血液、心血管、泌尿、肌肉骨骼系統(tǒng)的不良反應(yīng)，以消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)最常見。近年來的研究顯示，莫西沙星有很好的耐受性，尤其在高齡、肝腎功能異常及合并糖尿病的病人中，應(yīng)用包含莫西沙星的方案抗結(jié)核治療未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，莫西沙星長期應(yīng)用是安全的、可耐受的［14］。本研究結(jié)果表明，莫西沙星對于老年肺結(jié)核有著優(yōu)良的抗結(jié)核療效。治療3個月時，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率、空洞閉合率、病灶吸收情況均優(yōu)于對照組，表明莫西沙星較左氧氟沙星能夠更快地阻斷肺結(jié)核病人的傳染性、改善病情，這對于有效控制結(jié)核病疫情的蔓延有著重要意義。因此，莫西沙星適宜在老年肺結(jié)核病群體中推廣應(yīng)用。

［1］LI X，XU P，SHEN X，et al.Non－Beijing strains of mycobacterium tuberculosis in China［J］.Journal of Clinical Microbiology，2011，49（1）：392－395.

［2］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南——結(jié)核病分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：64－86.

［3］全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］.中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［4］LIN Y，LI L，MI F L，et al.Screening patients with diabetes mellitus for tuberculosis in China［J］.Tropical Medicine ＆International Health，2012，17（10）：1302－1308.

［5］王秀勤，葛成群，趙彤，等.住院肺結(jié)核病人693例臨床特征分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（1）：73－75.

［6］周澤文，胡代玉，李勤，等.老年肺結(jié)核患者治療效果影響因素的Logistic回歸分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（4）：894－896.

［7］馮桂芹.結(jié)核病病人治療依從性調(diào)查及分層護(hù)理干預(yù)［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（6）：526－527，530.

［8］SIRGEL F A，WARREN R M，STREICHER E M，et al.Gyramutations and phenotypic susceptibility levels to ofloxacin and moxifloxacin in clinical isolates of mycobacterium tuberculosis［J］.The Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2012，67（5）：1088－1093.

［9］POISSY J，AUBRY A，F(xiàn)ERNANDEZ C，et al.Should moxifloxacin be used for the treatment of extensively drug－resistant tuberculosis？an answer from a murine model［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2010，54（11）：4765－4771.

［10］HU Y，COATES A R，MITCHISON D，et al.Sterilizng axtivities of fluoroquinolones against rifampin－tolerant populations of mycobacterium tuberculosis［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2003，47（52）：653－657.

［11］ALCAIDE F，CALATAYUD L，SOUTIN M，et al.Comparative in ivtro activities of line colid，telithromycin，clarithromycin，levofloxacin，moxifloxacin，and four conventinonal antimycobacterial drugs against Mycobacterium Kansas Ⅱ［J］.Antimicrobm Agents Chemother，2004，48（2）：4562－4565.

［12］趙偉杰，李芃，陸宇.莫西沙星與左氧氟沙星對結(jié)核分枝桿菌的交叉耐藥性研究［J］.中國防癆雜志，2009，31（8）：469－472.

［13］高官聚，吳樹才，池躍朋.耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展及控制展望［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（10）：1246－1248.

［14］馬麗萍，劉榮梅，高孟秋.應(yīng)用莫西沙星抗結(jié)核治療的安全性和耐受性觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2496－2497.