★ 鄭水燕 謝麗萍 龐漢添 史偉 (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 南寧530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 南寧530023)

史偉，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授，碩士生導(dǎo)師，廣西名中醫(yī)，腎內(nèi)科學(xué)科帶頭人，現(xiàn)任廣西中西醫(yī)結(jié)合腎病委員會(huì)主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)廣西內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事中醫(yī)內(nèi)科、腎病風(fēng)濕病專業(yè)20余年，對(duì)中醫(yī)一體化治療慢性腎功能衰竭早、中期有獨(dú)特見(jiàn)解。每至秋冬時(shí)日，史偉教授常用膏方治療慢性腎臟病，療效獨(dú)到，求醫(yī)者甚多?，F(xiàn)擇其善用膏方精要，以饗同道。

1 君以培本，重在脾腎

腎為先天之本，內(nèi)寄真陰而寓元陽(yáng)，為人體陰陽(yáng)之根本，腎之陰陽(yáng)既相互對(duì)立又相輔相成。腎主藏精，腎中精氣的不斷貯藏和輸布，循環(huán)往復(fù)，維持著人體臟腑功能活動(dòng)。史教授認(rèn)為慢性腎臟病的發(fā)生以腎虛為本，其病理實(shí)質(zhì)是腎之陰陽(yáng)失調(diào)，從而引起腎關(guān)開(kāi)闔失度，精微物質(zhì)下泄所致。腎主水，是重要的排泄器官。腎主水失職，水濕內(nèi)停，濕聚成濁，發(fā)為水腫。針對(duì)于此，史偉教授制定膏方時(shí)重視培補(bǔ)先天之腎氣陰陽(yáng)，平調(diào)陰陽(yáng)常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)腎填精。偏腎陽(yáng)虛者，常加補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁以溫補(bǔ)腎陽(yáng);偏腎陰虛者，加用女貞子、旱蓮草、熟地、生地、黃精、桑椹、枸杞子、何首烏以滋補(bǔ)腎陰;腎氣虧虛者，加用杜仲、山藥、菟絲子、桑寄生、牛膝、續(xù)斷、核桃仁以補(bǔ)氣益腎。腎病病情復(fù)雜，氣血陰陽(yáng)虧虛程度各不相同，故須抓住病機(jī)主次，辨明孰輕孰重，君藥用藥用量有所側(cè)重。

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。脾腎兩臟功能上互促互助，腎中精氣賴水谷精微的充養(yǎng)和培育，方能充盛;脾的運(yùn)化水谷功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助和促進(jìn)，始能健旺。在病理上也相互影響，互為因果，如腎病命門火衰，失于溫煦，則脾陽(yáng)不足;或腎陰虧虛，脾失濡養(yǎng);或腎水泛濫，水濕困脾。反之，脾病亦可及腎。維護(hù)腎氣應(yīng)重視調(diào)理脾胃。史教授在膏方用藥時(shí)主張補(bǔ)先天以充養(yǎng)后天，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天。常用的健脾藥物有黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、太子參、山藥、佛手等。補(bǔ)益藥性多黏膩，難以運(yùn)化，故在膏方中常加醒胃運(yùn)脾之藥，如木香、砂仁、山楂、半夏、陳皮、萊菔子以健脾理氣，和胃暢中，從而消除滋補(bǔ)藥之黏膩之性。若腎病患者出現(xiàn)脘腹脹悶，食欲不振，舌苔厚膩等濕熱困脾表現(xiàn)，則在服用膏方前先用“開(kāi)路方”以清熱利濕，健脾和胃。“開(kāi)路方”常由半夏、陳皮、蒼術(shù)、山楂、神曲、枳殼、炒麥芽、炒谷芽、薏苡仁組成。

2 臣以祛邪，重在濕瘀

史偉教授指出，慢性腎臟病的病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)。濕熱、瘀血貫穿慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展整個(gè)過(guò)程，是腎病復(fù)發(fā)、反跳或纏綿難愈的重要因素。故膏方中臣藥以祛邪為主，重在利濕化瘀。腎為先天之本，主水及分清泌濁;脾主運(yùn)化，升清降濁，為氣血生化之源。腎氣虛則氣化功能失常，內(nèi)生水濕;脾虛運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生。水濕蘊(yùn)蓄不化，日久化熱，熱與濕合，便成濕熱之邪。濕熱之邪其性黏滯，彌漫三焦，留著于腎，導(dǎo)致腎臟氣化不利，使氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致瘀阻腎絡(luò)。濕瘀互結(jié)，使腎病病程纏綿，遷延難愈，易于復(fù)發(fā)。因此，濕滯者，治以淡滲利濕、疏滯泄?jié)帷８喾街谐Ｓ盟幬镉修曹尤?、茯苓、玉米須、芡?shí)、積雪草、澤瀉等。偏濕熱者則選用知母、蘆根、淡竹葉、白茅根、黃柏等清熱利濕之品。

瘀血的形成原因有因?qū)嵟c因虛之別，實(shí)有氣滯、濕熱致瘀，虛有氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛致瘀。史教授強(qiáng)調(diào)制定膏方時(shí)應(yīng)辨證論治，辨氣血陰陽(yáng)，辨虛實(shí)，從而損其有余，補(bǔ)其不足。氣滯血瘀者，則加用川芎、香附、郁金、丹參、玫瑰花等血中氣藥，活血而不破血，活血兼以行氣;濕熱致瘀者，應(yīng)以淡滲利濕藥物配合活血化瘀之品，除濕常用薏苡仁、茯苓、芡實(shí)、玉米須、澤蘭等甘淡滲利之品，以防燥濕傷陰。氣虛血瘀者，則予黃芪、黨參、太子參等以益氣活血;血虛致瘀者，則予當(dāng)歸、雞血藤以補(bǔ)血活血;陽(yáng)虛血瘀者，則予桂枝、烏藥以溫經(jīng)通絡(luò);陰虛致瘀者，應(yīng)滋陰補(bǔ)血、增液盈脈，同時(shí)兼以活血化瘀，常用滋陰之品何首烏、枸杞子、黃精、阿膠、鹿角膠、二至丸、熟地等。

3 佐以安神，重在養(yǎng)心

慢性腎臟病病情反復(fù)，病程纏綿，遷延難愈，患者為此常憂思過(guò)度，勞傷心脾，暗耗陰血，臨床表現(xiàn)為心悸氣短、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、眩暈、健忘等。史教授在膏方中常佐以養(yǎng)心安神之品，如交通心腎、安神定志之佳品遠(yuǎn)志，養(yǎng)心安神之要藥酸棗仁，安神解郁之合歡花，滋養(yǎng)陰血而養(yǎng)心安神之首烏藤，補(bǔ)虛安神之靈芝。

4 因時(shí)制宜

五臟與五時(shí)之氣是相互通應(yīng)的。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》指出:“肝通于春氣，心通于夏氣，肺通于秋氣，腎通于冬氣，脾通于土氣?！惫视小皯?yīng)春溫之氣以養(yǎng)肝，應(yīng)夏熱之氣以養(yǎng)心，應(yīng)長(zhǎng)夏之氣以養(yǎng)脾，應(yīng)秋涼之氣以養(yǎng)肺，應(yīng)冬藏之氣以養(yǎng)腎”的養(yǎng)生原則。史教授認(rèn)為，對(duì)于慢性腎臟病患者，冬令進(jìn)補(bǔ)尤為關(guān)鍵。此緣于腎氣與冬氣相通應(yīng)，冬季有利于腎精之閉藏，腎所藏之精氣有增強(qiáng)抵御外邪之功，順應(yīng)其時(shí)，可事半功倍。

5 因人治宜

《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效，而及有大害者，何也?則以病同而人不同而已?！笔方淌趶?qiáng)調(diào)膏方為滋補(bǔ)之方，在施用補(bǔ)益藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的體質(zhì)、年齡、性別等不同的個(gè)體特點(diǎn)隨證加減。慢性腎臟病患者的體質(zhì)有偏陽(yáng)質(zhì)和偏陰質(zhì)之分。偏陽(yáng)質(zhì)者，慎用溫?zé)峤哧幹?偏陰質(zhì)者，慎用寒涼傷陽(yáng)之藥。年老者臟氣衰退，氣血運(yùn)行緩慢，故膏方中多佐以益氣活血之品?；疾∧信詣e不同，各有其生理特點(diǎn)，治療用藥亦當(dāng)有別。女子生理上以血為本，以肝為先天。肝藏血，又主疏泄，若肝的疏泄功能減退，肝氣郁結(jié)，可導(dǎo)致氣血瘀滯。因此，史教授在組女子膏方時(shí)注重疏肝養(yǎng)肝、調(diào)理氣血，以維持女子正常的生理機(jī)能。用藥多遣丹參、川芎、香附、白芍、合歡花、郁金、佛手、玫瑰花、桑葚、雞血藤等，以補(bǔ)益氣血、柔肝養(yǎng)肝。男子生理上則以精氣為主，以腎為先天，因此，史教授在辨證男子時(shí)尤重補(bǔ)腎陽(yáng)，常予益腎填精之品，如巴戟天、淫羊藿、紫河車、桑寄生、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子等，以保護(hù)其正常的生理機(jī)能。

6 因地制宜

在不同地域長(zhǎng)期生活的人具有不同的體質(zhì)差異，而且生活習(xí)慣、地域氣候各不相同，使其生理活動(dòng)與病理變化亦不盡相同。因此，膏方須遵循“因地制宜”法則。南方地區(qū)濕度較大，痰濕體質(zhì)患者較多，用藥宜加淡滲利濕化痰之品，如薏苡仁、茯苓、白術(shù)、白豆蔻、陳皮、白扁豆、半夏、燈芯草等。北方天氣干燥，用藥宜加麥冬、天冬、天花粉、玉竹、熟地、生地、葛根等生津養(yǎng)陰之品。

7 病案舉例

患者，男，65歲。因腰酸乏力反復(fù)6年于2012年10月5日來(lái)診。既往有高血壓病史10年余，血壓控制尚可?？淘\:腰酸乏力、納寐欠佳，夜尿3～4次/晚，大便溏薄，舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)弱。查腎功能:Scr142.8～180.3μmol/L;尿常規(guī):尿蛋白(++)～(+++)。中醫(yī)診斷:腎衰病(脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)蘊(yùn))。治法:補(bǔ)腎健脾，利濕化瘀。處方:黨參450g，茯苓450g，白術(shù)220g，牛膝150g，杜仲220g，續(xù)斷220g，首烏220g，菟絲子、熟地、黃芪各450g，丹參450g，絞股藍(lán)220g，薏苡仁450g，熟大黃100g，玉米須220g，天花粉300g，麥冬150g，山楂450g，木香90g后下，砂仁90g打碎，遠(yuǎn)志150g，郁金220g。另加阿膠150g烊化、鹿角膠150g烊化、核桃仁200g、黑芝麻200g、冰糖200g收膏。按本院常規(guī)法煎制。服法:每日早晚服用10g，溫開(kāi)水沖服。

患者連續(xù)服用2年，腰酸乏力明顯改善，納寐可，夜尿1次/晚，大便調(diào)。Scr控制在125～159μmol/L，尿蛋白控制在(±)～(+)。